葛香苔治療肝腎虧虛型類風濕性關節(jié)炎醫(yī)案分析

彭亞麗 王馨

【摘要】類風濕性關節(jié)炎（RA）是一種常見的自身免疫性疾病，多數患者常以關節(jié)腫痛、晨僵等癥狀起病。該病會引起嚴重的關節(jié)滑膜炎癥，對心、肺、腎等內臟的侵害以及諸多并發(fā)癥，對患者的生活質量造成了嚴重的影響。RA屬于中醫(yī)的“痹病”范疇，中醫(yī)對應病名為“尪痹”，根據相關文獻資料顯示，80%的患者會在患病后表現出不同程度的關節(jié)損害，輕者關節(jié)疼痛，甚者關節(jié)僵硬變形，嚴重影響生活；40%的患者[1]將會在發(fā)病后的10年內無法正常工作以及生活。本文從對最新指南的解讀以及葛香苔主任的臨床經驗總結兩個方面，闡述中西醫(yī)結合治療RA的療效，為RA的臨床診療分享治療經驗。

【關鍵詞】類風濕性關節(jié)炎；尪痹；中西醫(yī)結合治療RA；葛香苔醫(yī)案

Analysis of medical cases of rheumatoid arthritis with liver-kidney deficiency treated with Gexiang moss

PENG Yali， WANG Xin

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Rheumatoid arthritis （RA） is a common autoimmune disease， and most patients often start with symptoms such as joint swelling， pain， and morning stiffness. This disease can cause severe synovial inflammation， damage to internal organs such as the heart， lungs， and kidneys， as well as many complications， which have a serious impact on the quality of life of patients.RA belongs to the category of “bi disease” in traditional Chinese medicine， and its corresponding disease is called“Wang Bi”. According to relevant literature， 80% of patients will show varying degrees of joint damage after illness， with mild joint pain and severe joint stiffness and deformation， seriously affecting daily life； 40% of patients [1] will be unable to work and live normally for 10 years after onset of illness. This article elaborates on the efficacy of integrated traditional Chinese and Western medicine in treating RA from two aspects： interpretation of the latest guidelines and summary of clinical experience by Director Ge Xiangtai， in order to share treatment experience for the clinical diagnosis and treatment of RA.

【Key Words】Rheumatoid arthritis； Wang Bi； Integrated traditional Chinese and Western medicine treatment for RA； Ge Xiangtai Medical Case

類風濕性關節(jié)炎（RA）發(fā)病早期患者可出現為對稱性、游走性的關節(jié)紅腫疼痛，可為手足關節(jié)也可表現為肘關節(jié)、肩關節(jié)，患者類風濕因子有時可表現為陰性，隨著疾病的進展類風濕因子表現為陽性，同時可出現抗CCP抗體陽性。隨著疾病的進展，對關節(jié)的損害可表現為關節(jié)腫痛、僵硬變形，繼而出現對心、肺、腎等器官的損害。RA是中醫(yī)的優(yōu)勢病種，中醫(yī)通過辨證論治，根據患者的癥候進行辨證治療，極大的改善了患者的生活質量，同時通過對患者氣血陰陽的調整，極大程度上減輕了患者口服西藥治療時帶來的不良反應。

1.1 類風濕性關節(jié)炎（RA）的主要表現

類風濕性關節(jié)炎可以發(fā)生在任何年齡階段，發(fā)病的方式較為緩慢、隱匿。病情的發(fā)生以及進展存在個體差異，多數患者伴有晨僵、關節(jié)痛與壓痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)畸形、關節(jié)功能障礙等，其中晨僵常作為該病活動指標之一。在類風濕性關節(jié)炎的病人中，關節(jié)痛是大多數患者最早出現的癥狀。早期受累的小關節(jié)如腕、掌指、近端指間關節(jié)，其次為大關節(jié)，如踝、肘、肩、髖部等。癥狀多為對稱性、持續(xù)性，常伴有關節(jié)處皮膚色素沉著、關節(jié)的紅腫熱痛等。除關節(jié)表現外，類風濕性結節(jié)是較常見的關節(jié)外表現，隨著疾病的進展部分患者還會出現肺臟的病變，例如肺間質病變；心臟的病變中，心包炎、心包積液最為常見，嚴重者可發(fā)展成風濕性心臟病。

1.2 類風濕性關節(jié)炎（RA）中醫(yī)研究

“痹證”首見于《黃帝內經》，《素問·痹論篇》提到“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”后世醫(yī)家焦樹德通過多年的臨床經驗總結以及對前人知識經驗的學習概括性的提出了“尪痹”的病名[4]，補充了行痹、痛痹、著痹的分類。焦老認為尪痹也歸屬“痹證”，也有風寒濕三者共同致病的特點。焦老更為詳細的論述了尪痹的臨床特點，在關節(jié)腫痛、沉重及游走竄痛等風寒濕痹的癥狀外，還具有關節(jié)變形、骨質受損、僵直拘攣，甚至肢體功能障礙等特點[1-4]。“尪”之病名見于漢·張仲景《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸……”，“身體尪羸”是指身體瘦弱四肢彎曲變形。

關于尪痹的病機，焦樹德認為可以從外邪侵襲、脾胃虛弱、腎虛邪實三方面入手。

季節(jié)變化、居住環(huán)境潮濕、工作環(huán)境陰暗潮濕等生活環(huán)境影響，導致風寒濕三邪入侵，共同導致“痹病”。《黃帝內經·上古天真論》“虛邪賊風，避之有時”，面對風寒濕等致病外邪，我們應當及時躲避，當季節(jié)變化時，如果不能及時躲避六淫之邪，就會受其影響。比如春夏交際之時，應逐漸減少衣物，若一時貪涼，會導致風寒之邪侵襲肌膚腠理，阻滯氣血，導致筋脈凝滯不通則痛；或夏季肌膚腠理松懈，容易汗出，長期生活居住在空調室內，導致寒邪閉表，經脈閉而不通；或氣候急劇變化，或氣候異常變化，人體自身不能做出及時的調節(jié)，這時“六氣”也可變?yōu)椤傲保l(fā)痹病。華佗在《中藏經·論痹》：“痹者，風寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”，強調了六淫對于痹證發(fā)病的影響。《金匱要略·痙濕病脈證病并治第二》中提到：“濕家身煩疼發(fā)熱”“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱”“濕家身煩痛”，闡述了濕邪可導致周身疼痛，濕邪也可使氣機郁滯而致發(fā)熱。《癥因脈治·濕痹》曰：“或沖風冒雨，濕留肌肉，內傳經脈，或雨濕之年，起居不慎，而濕之癥作矣”，可見沖風冒雨涉水、陰雨連綿之年感受濕邪或起居不慎時，均可使風寒濕邪侵襲而致發(fā)病。痰瘀是機體感邪后形成的一種病理產物，痰瘀會導致經絡氣血閉阻，日久發(fā)為尪痹。宋·竇材《扁鵲心書》曰：“痹者，氣血凝閉而不行。”清·董西園《醫(yī)級》曰：“痹非三氣，患在痰瘀。”說明了痰飲在痹病的發(fā)病過程中的重要性。痰瘀可直接作用于人體，痰濁或痰瘀均可導致氣血運行不暢，氣血阻滯于關節(jié)則出現關節(jié)的疼痛、腫脹甚至僵硬變形；痰瘀互結常致RA反復發(fā)作或加重[5]。

脾胃虛弱也是痹癥的病因之一，正如《脾胃論》中：“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”[6]，并指出“諸風藥，皆是風能盛濕也，及諸甘溫藥亦可”。脾居中焦，主運化水谷、津液、可升清降濁，飲食水谷經胃腐熟之后，由脾散精，將精微物質及津液向各個臟器散布，因此臟腑得以濡養(yǎng)。脾胃虛弱時，則運化不行，五藏失于濡養(yǎng)，機體正氣不足，更容易外感風寒濕三邪，發(fā)為尪痹。

1.3 類風濕性關節(jié)炎的治療

目前RA尚無特效根治療法，臨床上主要采取改善病情抗風濕藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質激素治療。

1.3.1 改善病情抗風濕藥物

改善病情抗風濕藥物（DMARDs）是核心治療藥物，該類藥物發(fā)揮作用較慢，大約需要1～6個月，雖然較NSAIDs作用緩慢，但能夠通過減輕滑膜炎癥顯著控制關節(jié)損傷進程，有效控制骨破壞和殘疾。

1.3.2 非甾體抗炎藥（NSAIDs）的應用

NSAIDs通過減少前列腺素、血栓素等炎性介質的合成實現抗炎鎮(zhèn)痛功效，并且非甾體抗炎藥不會對類風濕的病情造成影響，僅會影響其發(fā)展。傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥如阿司匹林、雙氯芬酸等對胃腸道的刺激較為明顯，而今年上市的美洛昔康僅對COX-2有影響，對COX-1的抑制較弱，因此對消化系統(tǒng)的影響較小。

1.3.3 激素的應用

糖皮質激素具有較強的抗炎作用，在關節(jié)炎急性發(fā)作時可給予短效激素治療，可使關節(jié)炎癥得到迅速的緩解。臨床常用的主要有氫化可的松、強的松和地塞米松等。

1.4 中醫(yī)對RA的治療

焦樹德根據多年臨床經驗將尪痹分成腎虛寒盛證、腎虛標熱輕證、腎虛標熱重證、濕熱傷腎證四個證型[4]。腎虛寒盛可見患者關節(jié)疼痛、僵硬或晨僵，伴有腰膝酸軟，雙下肢無力，或有周身乏力，畏寒喜暖，小便清長等。舌苔多白，脈以沉脈為主。治以補腎祛寒，化濕散風，方用補腎祛寒治尪湯；腎虛標熱輕證者關節(jié)發(fā)熱或夜間疼痛，關節(jié)處皮膚發(fā)熱，兼有口干、大便干、舌苔微黃等。這類患者多為素體陽盛，感受寒濕日久化熱，或久服熱性藥助陽化熱，方用加減補腎清熱治尪湯；腎虛標熱重證本證以關節(jié)紅腫疼痛、腫大變形，關節(jié)處皮膚發(fā)熱，甚者出現皮膚輕微發(fā)紅，伴有口干咽燥，五心煩熱，小便黃，大便干，舌苔黃厚或黃膩，脈滑數、弦滑數，尺多弱等。與一般熱證不同，此乃腎虛為本，寒濕之邪化熱為標，方用補腎清熱治尪湯[4]。

葛香苔主任通過多年臨床經驗總結，將尪痹分為風寒濕痹、風濕熱痹、寒熱錯雜痹、肝腎虧虛四個證型。葛主任認為，尪痹與普通的關節(jié)痛主要區(qū)別在于其致病因素復雜，并且類風濕性關節(jié)炎可逐漸侵襲患者的各個關節(jié)乃至內臟。風寒濕痹的患者可出現關節(jié)疼痛、受涼后疼痛加重、四肢末節(jié)發(fā)涼等，或出現大便稀溏，患者舌苔白，舌質淡，嚴重者可出現白膩苔，脈象多沉滑、沉細，治療可以祛風除濕，散寒通絡，方以羌活勝濕湯加減；肝腎虧虛者癥見關節(jié)僵硬變形，關節(jié)疼痛遷延不愈，腰酸膝軟，雙下肢乏力，行走受限，嚴重者行走需借助拄拐或輪椅，舌質淡紅苔白，脈沉細數，治療應以補養(yǎng)肝腎，祛風除濕通絡，方以獨活寄生湯加減。

患者王某，女，46歲，主因周身關節(jié)疼痛10年加重1周前來就診。既往類風濕性關節(jié)炎病史5年，既往體可，否認手術史及外傷史，家族中無類似病記載，否認藥物食物過敏史。初診癥見：患者周身關節(jié)疼痛，雙下肢行走受限，雙手指間關節(jié)腫脹疼痛，雙膝關節(jié)疼痛，雙手指末節(jié)僵硬變形，舌淡紅苔白，脈沉細，小便可，大便溏。患者現規(guī)律口服來氟米特1片/次，1次/d，疼痛加重時口服洛索洛芬止痛。患者痹證日久，損及肝腎，擬獨活寄生湯加減。處方如下：獨活15g、羌活15g、防風12g、藁本15g、川芎6g、桑寄生12g、杜仲15g、續(xù)斷15g、威靈仙15g、土鱉蟲15g、絲瓜絡15g、土茯苓30g、木瓜12g、山藥15g、薏苡仁30g、牛膝15g、炒白芍6g、桂枝10g，七劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。

二診：患者訴疼痛減輕，雙下肢乏力減輕，晨起口苦，咳嗽咳痰，咳白稀痰。舌淡苔薄黃，二便可。獨活15g、羌活15g、防風12g、桑寄生12g、杜仲15g、續(xù)斷15g、威靈仙15g、土鱉蟲15g、絲瓜絡15g、土茯苓30g、木瓜12g、山藥15g、薏苡仁30g、炒萊菔子10g、炒苦杏仁10g、白果仁6g、蜜款冬花10g、蜜桑白皮12g、黃芩12g，七劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。

三診：患者訴周身關節(jié)疼痛減輕，雙下肢乏力減輕，晨起口苦減輕，咳嗽咳痰，喉中水雞聲，舌淡苔白脈沉滑。獨活15g、羌活15g、防風12g、桑寄生12g、杜仲15g、續(xù)斷15g、威靈仙15g、土鱉蟲15g、絲瓜絡15g、土茯苓30g、木瓜12g、山藥15g、薏苡仁30g、炒萊菔子10g、炒苦杏仁10g、白果仁6g、蜜款冬花10g、蜜桑白皮12g、射干10g、雞血藤15g。

參考文獻

[1] 梁倩倩，茅建春，肖漣波，等.類風濕性關節(jié)炎中西醫(yī)結合診療專家共識[J].世界中醫(yī)藥，2023，18（7）： 923-928，935.

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