肘關節造影閉合復位經皮克氏針固定治療兒童肱骨外髁骨折

任小軍,蘇春紅,陳永剛,移志剛,丁界先,劉文忠,董 平,夏亞一

兒童肱骨外髁骨折占兒童肘關節骨折的1/5[1],常發生于5～10歲的兒童[2]。由于兒童肱骨外髁骨折屬于關節內骨折,治療需達解剖復位,但其又屬于骨骺損傷,在閉合復位中判斷復位質量比較困難。2015年6月～2017年6月,我院骨科采用肘關節造影閉合復位經皮克氏針固定治療24例肱骨外髁骨折患兒,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組24例,男13例,女11例,年齡3～13歲。左側15例,右側9例。骨折Weiss分型均為Ⅲ型;骨折Jakob分型:Ⅱ型18例,Ⅲ型6例。查體:肘關節局部腫脹、外側髁處壓痛、肘關節活動受限,無血管、神經損傷。傷后至手術時間8～72 h。

1.2 治療方法臂叢神經阻滯麻醉下手術,6歲以下患兒輔助基礎麻醉。患兒仰臥位,身體用鉛衣覆蓋。取肘關節后側進針點,向肘關節腔內注射 0.5～1.0 ml碘海醇,C臂機透視下依據造影劑顯示出來的肱骨遠端軟骨、骨折線和關節面,觀察骨折移位程度和關節面的連續性,若骨折端移位<2 mm且關節面連續,從肱骨外髁處經皮用2～3枚? 1.5 mm的克氏針交叉固定,克氏針之間最大夾角盡量接近或>60°;若骨折移位≥2 mm且關節面不連續,不合并骨折塊翻轉,由2名醫師肘位牽引患側上肢,旋前位輕度內翻應力下擠壓骨塊行骨折閉合復位。若骨折不能解剖對位或合并骨折塊翻轉,則術者先用? 1.5 mm的克氏針撬撥復位糾正翻轉后再行復位、評估、固定。克氏針尾部折彎剪斷后留于皮外,針尾處墊無菌紗布。患兒屈肘90°位石膏外固定,術后4～6周拆除石膏外固定行功能鍛煉,術后8～12周攝X線片復查,顯示骨折線模糊、有骨折愈合跡象可拔除克氏針,并定期復查及行肘關節功能鍛煉。

2 結果

患兒均獲得隨訪,時間18～24個月。骨折均愈合,時間8～16周,其中2例于術后16周骨折延遲愈合。術后未發生肘外翻畸形、肱骨外髁缺血性壞死、骨化性肌炎、缺血性肌攣縮以及神經癥狀等并發癥。末次隨訪時,4例患兒肘關節功能未完全恢復正常,但不影響日常生活,肘關節活動度、提攜角及Flynn肘關節評分等級見表1;其余20例患兒患側肘關節功能均恢復到健側水平,Flynn肘關節評分等級均為優。

表1 末次隨訪時4例恢復不佳患兒肘關節活動度、提攜角、Flynn評分等級情況

典型病例見圖1、2。

圖1 患兒,男,5歲,左側肱骨外髁骨折,Jakob Ⅲ型,行肘關節造影閉合復位后經皮克氏針固定治療 A.術前X線片,顯示左側肱骨外髁骨折;B.術中C臂機影像,顯示關節面軟骨連續、骨折端復位良好后經皮克氏針交叉固定;C.術后10周X線片,顯示骨折已愈合,內固定物位置良好、無松動;D.術后18個月X線片,顯示骨折愈合良好,關節結構正常;E.術后18個月大體照片,顯示肘關節伸直、屈曲、前臂內旋及外旋功能良好 圖2 患兒,男,4歲,左側肱骨外髁骨折,Jakob Ⅲ型,行肘關節造影閉合復位后經皮克氏針固定治療 A.術前X線片,顯示左側肱骨外髁骨折;B、C.術中C臂機影像,顯示克氏針固定前骨折復位良好、關節軟骨面的造影劑連續,經皮克氏針交叉固定后骨折復位未丟失、關節面連續、內固定物位置良好;D.術后8周X線片,顯示骨折已愈合,內固定物位置良好、無松動;E.術后22個月X線片,顯示骨折愈合良好,肘關節對應關系良好;F.術后22個月大體照片,顯示肘關節伸直、屈曲、前臂內旋及外旋功能良好

3 討論

3.1 兒童肱骨外髁骨折的分型兒童肱骨外髁骨折大多發生在患兒伸肘位跌倒狀態時,在內翻應力作用下由外側副韌帶牽拉肱骨外髁所致,或者是肘關節在外翻應力狀態下由橈骨頭直接撞擊肱骨外髁所致[3]。其分類方法較多:Jakob分型是依據骨折移位程度而進行的分型,故其對兒童肱骨外髁骨折的治療具有非常好的指導作用,臨床應用較廣泛[4];Weiss分型是基于骨折移位程度和關節面的連續性而進行的分型,這在兒童肱骨外髁骨折的治療和并發癥的預測方面較其他分型更具有臨床指導意義[5]。

3.2 兒童肱骨外髁骨折的術前評估兒童肱骨外髁骨折移位程度的判斷和評估對術式的選擇意義重大,由于其是關節內骨折,所以關節面的連續性和完整性更應作為治療的依據。傳統前位、后位、側位X線片不能很好地評估骨折移位程度,而內位、斜位X線片能很好地顯示骨折間隙,更能反映骨折的實際移位程度,可作為判定骨折移位程度和分型的依據[6]。MRI檢查能夠很好地反映軟骨和軟組織的情況,對評估移位程度和關節面情況擁有一定的優勢。關節造影是一種有創的操作,一般不用于術前評估,但在兒童肱骨外髁骨折閉合復位術中能對復位質量和關節面連續性、完整性等方面進行評估,也有助于評估閉合復位經皮克氏針固定術后最終的骨折復位質量[7],且具有操作簡單、不需要昂貴的高端設備、即時顯像等不可替代的絕對優勢。

3.3 兒童肱骨外髁骨折的治療兒童肱骨外髁骨折屬于關節內骨折,也是兒童特有的骨骺Salter-Harris Ⅳ型損傷,治療要求解剖復位。由于兒童骨骺軟骨不能在術前X線片和術中C臂機下直接顯影,故以往多對骨折移位>2 mm的兒童肱骨外髁骨折采用經肘關節外側切開復位、克氏針交叉固定的方法,但手術切開復位創傷較閉合復位大,且術后缺血性壞死、骨骺早閉、骨不連、關節纖維化、感染和再骨折等并發癥[8]發生率較高。隨著認識和技術的提高,對于骨折移位>2 mm的兒童肱骨外髁骨折采用閉合復位經皮克氏針固定取得了滿意的治療效果。Silva et al[9]采用閉合復位經皮克氏針固定的方法治療28例骨折移位2～4 mm的兒童肱骨外髁骨折,取得了和切開復位相同的治療效果,且并發癥發生率更低。但對骨折移位>4 mm或者骨折塊翻轉的兒童肱骨外髁骨折采用閉合復位經皮克氏針治療的研究報道較少。本研究中,我們對骨折移位≥2 mm的兒童肱骨外髁骨折均試行閉合復位,術中關節造影后C臂機下觀察造影劑分布,若證實閉合復位骨折移位<2 mm且關節面連續后才經皮克氏針交叉固定。結果顯示,骨折均愈合,時間8～16周。術后未發生肘外翻畸形、肱骨外髁缺血性壞死、骨化性肌炎、缺血性肌攣縮以及神經癥狀等并發癥。末次隨訪時,20例患兒Flynn肘關節評分等級均為優;4例患兒肘關節功能未完全恢復正常,但不影響生活,Flynn肘關節評分等級均為良。

綜上所述,采用肘關節造影閉合復位經皮克氏針固定治療兒童肱骨外髁骨折,能清楚顯示兒童肱骨遠端的軟骨成分,有助于判斷骨折的移位程度和閉合復位的質量,避免不必要的切開復位及并發癥的發生。