基于協同視角下的城市醫療集團高質量發展挑戰與思考

牛雨婷 趙允伍 王曉松 王 珩

隨著“健康中國2030”規劃的逐步推進，為滿足人民群眾日益增長的高質量全生命周期衛生服務需要，相關政府部門先后印發了《關于印發醫療聯合體管理辦法（試行）的通知》、《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》等政策文件，指出開展醫聯體建設是推進分級診療制度、構建優質高效醫療衛生服務體系、促進公立醫院高質量發展的必要手段。同時，在2023年1月印發的《關于開展緊密型城市醫療集團建設試點工作的通知》中強調，城市醫療集團未來發展方向要積極主動向緊密型靠攏，科學合理地推進網格化布局，推動醫療服務供給側結構性改革，保障為人民群眾提供安全可及、分層有序、整體可負擔的一體化連續性衛生服務[1]。

截至2019年底，全國已在118個城市開展落實城市醫聯體工作，已組建城市醫療集團1408個，在城市醫療集團推廣建設的背景下，分級就醫格局日趨合理，雙向轉診通道逐步暢通，信息化建設持續加強，分級診療制度建設已初見成效[2]。但由于我國各地區在經濟發展水平、人口密度和醫療衛生資源配置等多方面仍處于不均衡狀態，當前我國城市醫療集團尚無統一構建模式，協同發展程度仍有差距。城市醫療集團按集團內成員一體化協同程度劃分，可分為緊密型、半緊密型、松散型和復合型4類[3]；按集團內協同主體劃分，可分為“1+N”模式（核心醫院+社區醫院）、“1+N+N”模式（核心醫院+二級醫療機構+社區醫院）以及“N+1+N”模式（社區醫院+市級醫院+跨區域合作醫院/優勢專科聯盟）3類。多樣化的集團模式作為城市醫療集團建設初期的重要依托途徑，在提高建設速度、擴寬試點覆蓋面方面發揮著至關重要的推動作用。但隨著分級診療逐步推進、衛生事業的價值導向的轉變，城市醫療集團發展方向逐步由“擴規模”轉向“提質量”，突破現存不協同困境，促進各主體、各層級責任、權力、利益和資源協同，已然成為當前城市醫療集團高質量發展的必要前提。

1 當前城市醫療集團發展現狀與困境

為滿足當前衛生事業高質量發展需求，我國城市醫療集團建設逐步由松散型向緊密型靠攏，以建設人財物統一調配、經濟利益一體化的利益、責任、發展共同體為發展目標，網格化構建緊密型城市醫療集團。但受制于區域資源分布不均、體系建設尚不完善的現實困境，我國城市醫療集團建設仍面臨著諸多不協同問題，與供給高質量、高效率的連續性衛生服務尚有差距。

1.1 各主體定位不明晰，利益目標不協同

城市醫療集團建設中，基于政府主體側重健康效益、各層級醫療機構側重經濟效益的現實背景，集團內價值目標不完全協同，導致政府主體與醫療機構信息不對等、各層級醫療機構利益競爭和資源不均困境普遍存在[4-8]。集團各主體的功能定位仍局限于政策文件層面，實踐落實程度較低，大多集團又尚無統一規范的績效考核機制，為追求自身利益，各主體功能定位混亂，不同層級醫療機構間功能銜接不足，缺乏共生動力，醫療集團服務質量與效率不理想。

1.2 集團內資源配置不均衡，服務能力不協同

一方面，“虹吸”現象仍然存在，大型三甲醫院作為優質醫療資源的匯聚地，品牌效應顯著，對轄區居民的就診吸引力較大，居民首診大多仍選擇三級醫院，基層首診功能未得到良好體現[9]。另一方面，三甲醫院容易形成“優質資源匯集-高質量診療供給-就診人群增加-衛生人才流入-優質資源積累”的資本累積循環，而基層易陷入“資源缺乏-服務能力不足-就診人群減少-人才流失-資源更缺乏”的惡性循環中。各級醫療機構雖然在同一醫療集團內，搭建了人才幫扶、資源共享通道，但長時間的資源倒三角局面并非能夠輕易瓦解，基層醫院的服務能力仍處于較低水平，與上級醫院差距懸殊。城市醫療集團的資源配置和利益分配不均衡，整體運行缺乏內生性整合動力，各主體參與積極性有待提高，導致集團不能及時有效地供給高質量的連續性衛生服務，轄區居民的基層就診意愿和滿意度局限，在一定程度上阻礙了分級診療建設。

1.3 醫保杠桿利用不充分，三醫治理不協同

在總額預付、按病種付費、差別化報銷等醫保改革背景下，上級醫院為提高收益，會存在降低醫療服務質量、推諉病人等不良現象，而基層醫院受制于自身服務能力和硬件條件欠缺，常處于不能滿足就診居民醫療需求和用藥需求的尷尬局面[10]。當前醫保的調控作用多傾向于整體控費，對于以價值為導向的醫療質量提升、醫藥保障優化等關注較少，對城市醫療集團整合型醫療服務供給的激勵效用不足，導致醫保、醫療、醫藥發展速度與質量不協同，進而對集團三醫聯動、服務質量、運行效率產生不利影響。

1.4 信息化規范未統一，信息共享不協同

當前我國城市醫療集團均已開展信息化建設，但受制于地區間經濟發展水平參差不齊、各層級醫療機構重視程度和硬件條件不同等多種現實原因，全國統一的信息化建設規范尚未成立，醫療集團信息通道未規范、共享效率無保障的建設現狀與信息平臺高效率、高質量的發展目標還有一段距離。不同集團、不同層級醫療機構間信息化大多仍處于各自發展狀態，彼此系統不能良好對接，信息通道受阻，衛生數據共享滯后，“信息孤島”現象依然嚴重[11]，難以支撐城市醫療集團中“互聯網+醫療”、診療服務同質化和分級診療建設的可持續發展。

2 協同視角下的城市醫療集團高質量發展建議

從協同視角入手，通過促進政策、價值、資源、信息、服務焦點、社會主體等多方面協同，推動緊密型城市醫療集團建設，加速建立目標明確、權責清晰、公平有效、上下聯動、連續協同的分工協作機制，推進整合型醫療衛生服務體系一體化、高質量發展。

2.1 政策協同，向緊密型轉變，明確科學化治理

政府部門作為城市醫療集團建設的戰略統籌主體，優化頂層設計是推動多部門、多機構向緊密型城市醫療集團發展，落實網格化建設的必要環境因素，也是推進集團治理科學化的前置條件。一方面，要堅持政府主導地位，探索性制定規范化建設章程，明確醫療集團內醫療、運營、信息一體化管理要求，引導各集團網格化構建緊密型城市醫療集團。另一方面，應持續優化政府投入機制，因地制宜地加大對貧困地區城市醫療集團、基層醫療機構和中醫醫院的財政投入，加大對互聯網建設的資金投入，激發牽頭醫院的建設積極性，為城市醫療集團提升基層服務能力、暢通共享通道提供外部保障[12]。此外，政府主體還應充分發揮醫藥調節和醫保購買功能，以DRG支付方式改革為支點，以各級醫院供給服務質量與就診患者實際需求為導向，從政策統籌層面優化醫療服務機制，促進基層醫療機構醫藥目錄擴容，提高基層醫療機構服務在集團內醫療服務總量和醫保基金支付中的占比[13]，協同推進城市醫療集團分級診療建設，從宏觀環境指導高質量發展。

2.2 價值協同，均衡利益分配，推進精細化管理

基于當前城市醫療集團中多主體非合作博弈的現實困境，探索以醫療價值為導向落實建設是統一主體目標、推動緊密型發展的最優解。一方面，政府部門與各級醫療機構應統一明確城市醫療集團建設目標為實現醫療價值、供給高質量的連續性衛生服務，強化醫療機構的公益性。另一方面，應當優化集團薪酬激勵機制，探索成立一體化考核的醫療集團績效考評組，在政府部門指導下，牽頭醫院與成員單位共同參與制定薪酬制度和考核機制，實現人事、資金的統一管理，將網格化布局規劃、資源下沉情況、雙向轉診通道等指標作為牽頭醫院的重點考核內容，將首診率、滿意度、轉診率、檢驗同質化程度等指標作為基層醫院的重點考核內容[14]，將考核結果與獎金分配、人員晉升等激勵機制相結合，推動牽頭醫院和成員單位落實功能定位，加強管理緊密性，增強醫療服務連續性，通過利益分配引導精細化管理。

2.3 資源協同，提高服務質量，促進一體化發展

提高城市醫療集團上下聯動效率，優化服務質量和連續性，強基層成為優化醫療集團服務、促進一體化發展的重中之重。一方面，牽頭醫院應充分發揮自身的技術輻射作用，以基層醫院為重點提升成員單位的衛生人才質量，定期開展人員進修、專家帶教計劃，同時醫學院校應符合高質量發展需求，豐富全科醫生、慢病管理、公共衛生、老年醫學等多樣化人才培養規劃，實現高質量衛生人才擴容。另一方面，集團應充分利用牽頭醫院和優秀專科醫院的優質醫療資源，以提升基層常見病多發病診療能力、公共衛生服務能力、康復護理能力、中醫藥服務能力及老年病等為發展目標，建立“三級醫院+專科醫院-基層醫院”的技術幫扶和資源共享通道，按固定周期派遣優秀專家下沉基層醫院，強化基層家庭醫生團隊服務質量的同時，一體化幫扶基層醫院硬件設施配備與優化，探索檢驗檢查、二級及以下常規手術的同質化管理，促進優質醫療資源下沉基層，根據功能定位提升各層級醫療服務能力，為城市醫療集團暢通轉診通道提供堅實基礎，推動城市醫療集團建立健全分級、分層、分流的一體化診療體系。同時，還應加強衛生服務質控管理[15]，集團內應積極主動成立由各層級醫院代表構成的質控小組，制定規范化診療流程與用藥標準，統一明確考核規范，按半年或年為周期，從醫患關系、診療質量、用藥合理性、轉診情況等多方面綜合開展醫療服務質量考核工作，保障城市醫療集團供給高質量的連續性醫療服務。

2.4 焦點協同，重視慢病、老年人群，強化家庭醫生服務

隨著我國老齡化程度加深，疾病譜逐漸轉向慢性病、老年病多發，發展能夠供給預防、治療、康復、健康促進等一體化連續性服務，可以全周期保障人民健康的醫療衛生服務體系已然成為建設重點。一方面，要強化家醫服務團隊多樣性，擴展服務覆蓋面，在緊密型城市醫療集團中，要明確家醫團隊的衛生服務基石地位。牽頭醫院應重點幫扶基層醫院提升常見慢性病服務能力、中醫藥能力及透析、康復治療技術，強化家醫團隊的慢病診療能力和康復治療水平，使其能夠滿足基層慢病人群、老年人群的就醫需求，提升基層上接康復病人、下引慢病人群的能力。另一方面，集團應與公共衛生部門協作，在集團內建立公共衛生小組，統一指導各層級醫療機構的健康促進與健康管理工作，在家醫團隊中引入專業公衛人才，施行疾病預防家醫團隊責任制，完善網格化的基層疾病預防和健康管理網絡，以老年人群、慢病人群為重點，定期組織體檢、健康教育、疾病篩查等衛生服務，將家醫團隊的服務面由疾病診療拓展到疾病管理，充分發揮其分級診療前端功能[16]。同時，還應強化家醫團隊的護理功能，基于慢性病病程長、老年人群活動受限的現實特征，當前家庭護理逐漸成為家醫護理的發展大方向，家醫團隊應在牽頭醫院技術指導下，定期開展面向患者家屬的常見慢病家庭護理教育，開通家醫上門服務通道，多方位保障護理服務質量，提高患者基層就醫意愿與滿意度。

2.5 信息協同，發展智慧醫療，完善數字化建設

信息系統作為城市醫療集團破除時間、空間限制的最優依托，建設一個集團內普遍適用或全國適用的規范化信息平臺是緩解當前醫聯體建設中信息孤島困境、推動分級診療建設的必然趨勢。一方面，政府應充分發揮主導作用，探索可以覆蓋全國衛生機構的信息平臺建設標準，主動構建規范統一的分級診療信息協作網，從宏觀層面破除如今各級醫療機構間的技術壁壘。另一方面，城市醫療集團應主動對信息技術欠缺的成員單位進行技術幫扶，通過派遣牽頭醫院信息技術人員與硬件設備，將各成員單位信息系統對接牽頭醫院，建立集團電子病歷共享庫，逐步暢通信息通道，提高診療效率。此外，集團還應加大數字化醫療的新技術、新項目發展，主動開發AR醫療，優化遠程醫療、遠程會診等信息技術，充分發揮“互聯網+醫療健康”功能，建設智慧化城市醫療集團，提高集團運行效率，為患者供給準時、有效的衛生服務[17]。

2.6 社會協同，豐富參與主體，保障連續性供給

在城市醫療集團向緊密型建設發展過程中，除了自身集團內醫療機構的衛生服務供給，鼓勵社會辦醫加入、與社區藥店協作共贏的基層網格化醫療衛生服務網構建是保障供給高質量、高效率、高便捷衛生服務的關鍵[18]。一方面，牽頭醫院應與政府合作，積極主動引入轄區內社會性康復醫院、婦幼保健院、護理機構、養老機構、健康管理中心等醫療機構，與基層社區建立協作關系，形成“牽頭醫院+社區醫院+社會辦醫補充醫療”的網格化布局，豐富基層醫療衛生服務能力。另一方面，重視社區藥店的補充作用，充分發揮社區藥店的便捷性、多樣性。城市醫療集團可以通過建立轄區內醫藥處方共享平臺，將網格內參與醫保報銷的藥店納入藥品供應鏈中，將其作為社區醫院藥品補給點，一定程度幫助緩解基層藥品目錄不足、藥品儲備量不大的困境。同時，還可以在數字化醫療建設中發展信息化藥品配送，以社區醫院與轄區藥店為主體，常見慢病患者、康復病人等人群可以依據家庭醫生處方線上開藥，由社區醫院統一調度藥品，社區藥店進行補充和配送服務，實現網格內患者“線上問診-線上處方-線下配送”的互聯網+醫藥供應。通過社會辦醫和藥店多主體的加入，完善城市醫療集團中基層服務供應網，保障供給衛生服務的連續性，提高服務效率與患者滿意度。