公立醫院高質量發展面臨的問題及對策研究

余紅星 范新語 趙欣如 周尚成 羅 杰

近年來，國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（以下簡稱《意見》）后，各地開始落實意見要求，取得了較好效果。本文根據《意見》中“總體要求”提出的“三個轉變”“三個提高”目標：公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素。作者采用文獻研究、面板數據分析和對現實觀察情況進行分析，發現公立醫院高質量發展還面臨一些問題和困難，需要更多研究提出可行的參考意見，需要實踐者進行大膽改革，共同推動公立醫院高質量發展。

1 公立醫院高質量發展面臨的問題

1.1 公立醫院發展路徑依賴有待打破

發展的路徑依賴是指發展方式依賴以前的模式，難以改變以前的發展路徑，從而帶來發展模式轉變困難。公立醫院發展的路徑依賴主要表現在規模發展的慣性，其嚴重制約了公立醫院發展從規模擴張轉向提質增效。從2004年開始，原衛生部多次出臺各種文件，規制醫院規模盲目擴張[1]。國內研究者對此問題也做了有益探索。有學者構建“一環二流三切點”模型，科學解釋我國轉型期公立醫院規模持續擴張的管理體制和運行機制的制度性因素[2]。有研究認為需要嚴格控制我國醫院床位規模[3]。通過分析我國公立醫院規模擴張的原因，提出要在區域衛生規劃指引下控制醫院規模[4]。2016年，國家衛生計生委印發《醫療機構設置規劃指導原則（2016-2020年）的通知》，要求“嚴格控制公立醫院單體（單個執業點）床位規模的不合理擴張，并提出新設置的地市辦綜合醫院床位數原則上不超過1200張（500萬人口以上的地市）。但是，2007-2018年，三級醫院的床位數從平均每所醫院600張增加到平均每所醫院1000張[5]；2021年，床位數超過2800張的醫院數量達到100所[6]，反映出醫院規模擴張勢頭沒有得到控制，這可能是公立醫院發展出現了路徑依賴問題，按照既往發展模式運轉。對我國醫院規模擴張問題還需要明確：這類規模擴張是滿足正常醫療服務需求，還是不合理盲目擴張？

誠然，要正面回答此問題十分困難，因為這涉及到研究病人的具體醫療需求與醫療服務提供是否匹配的問題。但通過以下分析，可以間接回答此問題。一是少部分過度醫療是存在的，大量文獻也研究了公立醫院過度醫療的問題，包括實際就醫過程中存在的檢查、藥品、診療費用過高，醫患矛盾不斷等[7]。我們認為由于醫療服務信息不對稱，醫院內部薪酬分配制度不科學，以及醫院過度追求經濟效益，過度醫療是存在的。

二是從實際觀察到的情況來看，公立醫院存在不良競爭，醫院之間利用各種手段爭奪市場。此外，各級公立醫院注重引進高精尖設備，都鼓勵開展新技術，其實質是無序競爭或惡性競爭。因為高精尖的技術容易吸引患者就醫，利潤率也比較高，而區域內病人的數量相對比較穩定，過多引進高精尖設備，容易導致惡性競爭。公立醫院之間惡性競爭既帶來了醫院規模盲目擴張，也是醫院規模盲目擴張的不良后果。

三是通過對衛生統計年鑒的面板數據進行分析，醫院規模擴張導致醫療服務提供體系結構性失衡。①從統計年鑒數據來看，2015-2021年，公立醫院的總數在逐年減少，尤其是床位數在0～49張、50～99張和100～199張這三類醫院6年間共減少1935所，比公立醫院總數減少的1265個還多670個，但床位數在500～799張、800張以上的這兩類醫院個數卻逐年增加，6年間共增加853個，并且，這6年間，公立醫院總床位數在逐年增加。盡管無法統計各類床位數的醫院之間的合并、改制或撤銷情況，但從總體上來看，這反映出大型公立醫院可能存在盲目規模擴張，導致床位數偏少的醫院數大幅度下降。②基層醫療衛生機構的情況與公立醫院的情況類似。從2015-2021年，社區衛生服務中心的床位數在逐年增加；鄉鎮衛生院的床位數也在逐年增加，從2015年的1196122張增加到2021年的1417410張；社區衛生機構的總數量在逐年增加，但衛生院的數量均呈下降趨勢，衛生院的數量從2015年的37341所減少到2021年的35455所；進一步分析，無床的社區衛生服務機構數量總體呈上升趨勢，但1～9張床位的社區衛生機構數量逐年下降（注：2021年較2020年增加），50～99張、100張及以上的社區衛生機構數逐年增加；鄉鎮衛生院的情況與社區衛生服務中心類似，1～9張床位、10～49張床位的鄉鎮衛生院數量逐年下降，50～99張（注：2021年較2020年減少）以及100張床位的三類鄉鎮衛生院數量逐年增加，無床的鄉鎮衛生院數量2015-2019年也增加，在2020年后下降。這也說明，基層醫療衛生機構的情況與醫院的情況類似，呈現出規模較大的基層醫療衛生機構通過規模擴張，導致規模較小的基層醫療衛生機構合并或“消失”；鄉鎮衛生院數量在2015-2018年逐年增加（只是2019年后開始減少），這無疑會影響當地群眾的就醫需求，導致醫療服務公平性受損。③除了2020年可能受到疫情影響外，在2019年，一級醫院、未評級醫院的入院人數均較2018年下降，但三級醫院入院人數從2015-2022年逐年上升，社區衛生服務中心（站）、衛生院（包括街道衛生院、鄉鎮衛生院）入院量從2018年開始下降，2019年仍然下降。從中國衛生與健康統計年鑒數據來看，2008年、2013年和2018年，調查地區居民的兩周患病率分別為18.9‰、24.1‰和32.2‰，兩周就診率分別為14.5%、13.0%和24.0%，均在上升。

對出現上述變化的原因分析：城鎮化帶來人口從農村流向城市，從2000年開始，鄉村人口逐年減少，從2000年的8.0837億下降至2019年的5.0979億人，城鎮人口則從4.5906億逐年增加到9.0199億人（數據來源：中國統計年鑒），鄉鎮人口減少導致鄉鎮衛生院數量在減少，而城市中社區衛生服務機構數量在增加；同時，大醫院規模擴張導致服務提供體系結構失衡，盡管城市人口在增加，相應的社區衛生服務機構數量在增加，但他們難以與大醫院競爭。在開始幾年里，社區醫院病人數量在增加，但是，隨著2017年床位數大于500張的綜合醫院數量大幅度上升，在2018年出現更大虹吸效應，導致社區衛生機構、鄉鎮衛生院以及未定級的醫院入院量下降。

上述分析可以推斷，大型公立醫院規模擴張存在盲目性，并導致服務提供體系結構性失衡，影響醫療服務供給公平性，將會阻礙公立醫院高質量發展。因此，必須打破公立醫院規模盲目擴張的慣性，消除公立醫院規模發展路徑依賴。

1.2 公立醫院精細化管理動力不足

從文獻來看，關于公立醫院精細化管理的報道較多，不少醫院也進行多方面精細化管理實踐，但從直觀觀察來看，公立醫院在精細化管理方面比較欠缺。

一是醫院內部分配沒有體現多勞多得，優績優酬，多數醫院依然采用收入減去支出，輔以少量考核指標，再根據醫務人員職稱職務進行分配；即使部分醫院采用RBRVS等方法，根據不同科室醫護人員的技術要素、工作風險、勞動強度等方面來評價科室或醫護人員的績效，但仍然存在大鍋飯或缺乏公平性問題。原因是其績效分配基礎是在收入減去支出基礎上實施，仍然是強調對利潤的分配，而不是實施薪酬管理；對職能管理人員的薪酬分配更是大鍋飯，未區分不同科室、不同崗位，未考核個人工作量和工作質量，人浮于事的現象依然存在。

二是醫院內部考核、評比一刀切。例如，部分醫院采用DRG評價科室績效，但DRG不適合康復和中醫病例，卻很少有醫院在內部績效考核時進行區分，而是在全院實行統一尺度。

三是醫院內部醫保管理缺乏專業醫保管理人員，也不重視對醫保費用的精細化管理，簡單將醫保份額切分到各科室，管理缺乏專業化、規范化，難以發揮醫保控費與規范醫療行為的作用[8]。

四是缺乏以患者為中心的精細化管理。盡管改善醫療服務行動計劃取得了較好成績，但從實際觀察到的情況來看，很少有醫院真正從總值班收集的問題或政務熱線投訴的問題進行整改，并且總值班收集的主要是節假日及夜間患者反映的問題，恰恰是最容易出現和被忽視的問題，大部分投訴或問題都真實反映了患者在就醫過程中的不便之處[9]，這也是被醫院管理層忽視的地方。

五是醫院各科室的床位不能調劑使用。疾病的發生具有季節性，并且由于科室的職能聲譽不同，病人分流存在差異，部分科室病人較多，部分科室病人較少，且各科室站在自己的角度看問題，病床未能及時調劑使用，導致閑置與緊缺并存。

1.3 大型公立醫院的部分行為可能存在負向頭雁效應

頭雁效應是指帶頭飛行的大雁，其行為能夠給其他成員示范，起到提高團隊效率的作用。但是，對大型公立醫院而言，其行為可能對其他醫院帶來負向效應。大型公立醫院的負向頭雁效表現在以下方面。

一是過度宣傳高精尖技術，過度宣傳救治成功的少見病例，對技術的迷戀可能帶來負作用[10]。醫學的本質是解除患者病痛，與疾病作斗爭。但由于人體是較復雜的個體，醫學領域有諸多未知領域，過分追求高精尖醫療技術，可能導致醫師只看到局部成效，容易忽視人的整體性，給人的健康帶來不利影響。另外，我國經濟發展水平還不高，不可能大面積采用高精尖醫療技術。從整體而言，醫療服務提供體系必須關注主要的醫療問題，必須考慮成本。而大型公立醫院對高精尖技術過度宣傳，對少見病例過度宣傳，可能導致其他公立醫院模仿、追隨，影響這些公立醫院自身功能定位落實，帶來浪費與盲目無序競爭。

二是對各種排名的追逐。部分大型公立醫院對綜合實力排名、學科排名，官方或非官方排名廣泛參與，對政府舉辦的、非政府舉辦的，權威機構的、普通網絡的評比、競賽都參與其中，導致其他公立醫院競相模仿，紛紛參與，帶來評比質量下降，浪費和出現不正之風，也帶來了盲目攀比和效仿[11]。

三是過度運營管理。目前，部分公立醫院開展的運營管理比較合理，包括成本測算和成本控制、設備投入效率分析等方面。但部分大型公立醫院的運營管理都是從經濟利益出發，強調如何獲得更多利潤，包括區分哪些科室能夠盈利，哪些科室不能盈利，如何收治利潤率高的疾病，疾病診治過程中哪些階段是盈利的等。過度的運營管理和一味強調經濟效益，可能違背醫學規律，損害患者利益。

1.4 多部門協作改革存在問題

公立醫院改革涉及到多個部門，但部分部門政策出臺延遲。第一，以醫院科研為例，關于臨床醫師做科研、發表論文的問題，不少研究和文章都已經發現了存在的問題，也提出了解決辦法[12]，普遍的建議是減輕臨床醫師科研壓力?？萍疾俊⒔逃恳呀洶l布文件，禁止“唯論文”。但在實際中，大醫院依然在比拼國家自然科學基金的數量，醫院發表論文數量，醫院職稱晉升中依然評比論文、科研項目數量，這實際上是職稱晉升的相關配套政策沒有跟上。此外，醫院外部績效考核也在考核人均科研經費，間接導致醫院將科研壓力傳至醫護人員，這說明行業內的改革缺乏系統性和協調性。第二，以醫院職能管理人員職稱晉升為例，其晉升缺乏職稱系列，目前只有財務、會計、經濟師、檔案管理和研究員等系列，而缺乏醫療質量管理、衛生事業管理、科研管理系列，這些崗位的人員職稱晉升只能掛靠其他專業，影響了這部分員工的積極性，這說明人力資源部門的相關政策沒有跟上，即使部分地方出臺了相關政策，但政策的執行存在遲滯效應。第三，醫保與醫院缺乏互動和協作[13]。表現在醫保在支付方面只是單純控費，沒有精細化分析醫療成本、醫療價格和患者的醫療費用，沒有獲得醫院的理解和配合，沒有從支付方的角度引導供方改變行為，即便采用DRG、DIP付費方式，也出現上有政策，下有對策的局面。例如，出現醫院把患者推向門診自費治療的情況，出現更改診斷或高套低套編碼的情況。

從上述分析來看，公立醫院發展中還存在一些問題，這將影響公立醫院高質量發展的進程。我們認為，《意見》中提出的“三個轉變”，既是公立醫院高質量發展的總體要求，也是公立醫院高質量發展的路徑。這三個轉向是實現公立醫院轉型升級的路徑選擇，是維護公益性、調動積極性、保障可持續發展的治本之策[14]。上述分析表明，公立醫院發展的路徑依賴將會影響公立醫院從規模發展轉向提質增效，公立醫院規模盲目擴張不符合五大新發展理念中的協調發展，導致醫療服務提供體系結構失衡、效率低下；公立醫院精細化管理動力不足不符合新發展理念中綠色發展理念；大型公立醫院的負向頭雁效應不符合創新發展要求，多部門缺乏協作不符合共享理念。公立醫院盲目擴張規模，將帶來粗放式管理，粗放式管理助長規模盲目擴張，只注重物資要素配置資源，容易導致投入高精尖醫療設備，進一步助長規模擴張。上述問題相互影響，相互作用，容易形成不良循環。因此，必須重視消除制約公立醫院高質量發展的因素，為公立醫院高質量發展鋪平道路。

2 推動公立醫院高質量發展對策

2.1 重啟區域衛生規劃

我國現階段的主要矛盾是發展不平衡、不充分與需求不斷增長的矛盾，醫療衛生領域也是如此。要打破公立醫院規模盲目擴張的路徑依賴，需要從全國、省級和地市級三個層面，從總體上進行衛生資源配置測算，通過總量控制，促進區域醫療服務均衡發展。區域衛生規劃理論早已成熟，尤其在當今可以利用大數據的時代，制定區域衛生規劃將有更多科學依據，可以比較準確測算區域內醫療服務需求數量。制定和實施區域衛生規劃，關鍵是要引起當地政府的重視。由于當地政府對醫院規模盲目擴張帶來的弊端可能忽視，當地醫院規模也不是其關注的重點，有的地方甚至利用醫院可以帶來人流量的特點，在開發區新建、遷建醫院，也導致醫院規模不合理擴張。因此，要從政策上引導地方政府或行業主管部門，重視公立醫院高質量發展，清楚認識公立醫院高質量發展不是某些公立醫院的高質量發展，而是所有公立醫院高質量發展。明確制定并嚴格落實區域衛生規劃，是發揮政府作用、糾正醫療資源配置中市場失靈的重要手段。必須防止國家醫療體系以市場配置資源為主，結果導致效率低下的情況。新冠病毒疫情及患者救治的例子也能說明這一點：美國的醫療提供系統盡管創新性較高，有高精尖技術，能夠開發高端設備和材料，但其醫療體系效率低下[15]。在區域衛生規劃執行基礎上，新增衛生資源應重點放在康復、精神衛生、腫瘤等專業上，可以將這三個專科合并新建?？漆t院，便于形成一定的規模，節省管理人力。制定區域衛生規劃后，對目前醫療資源超過規劃數量的地區，限制新增衛生資源，只能根據區域衛生需求進行供給結構調整，如對需要擴張規模的醫院，在保持總體床位數不增加的情況下，分出成立專科醫院，以解決?？漆t療資源不足的問題。

2.2 落實公立醫院功能定位

隨著公立醫院發展量的積累，公立醫院有條件和能力落實功能定位。如委屬委管醫院以臨床創新、技術發明、教學和科研為主，或突出這些方面[16]，而逐步減少普通疾病患者收治；省屬醫院和地市級醫院以解決區域內急危重癥為主，適當開展臨床科研，縣級醫院及基層醫療機構解決常見病多發病診治。要落實公立醫院功能定位，一是在嚴格實施區域衛生規劃基礎上，衛生行政部門對各級醫院實施嚴格的醫療技術準入，規范各級醫療機構診療行為，防止片面追求高精尖、大而全，防止醫療機構之間惡性競爭。二是政府醫療資源配置重點應放在常見病多發病防治上，從發病趨勢來看，將來很長一段時間我國仍然以慢性非傳染性疾病為主，而且隨著我國老齡化加速，未來醫療服務提供體系重點在于為老年人、慢性非傳染性疾病患者提供醫療服務。三是加強基層醫療服務提供體系建設，提高基層醫療機構診療能力。近年來，上海市在此方面進行了有益探索，恢復社區衛生服務中心開展手術項目，提高基層醫療機構對周邊居民看病就醫吸引力，逐步扭轉醫療服務提供體系結構性失衡問題。

2.3 用現代醫院管理制度建設促進公立醫院精細化管理

開展現代醫院管理制度建設試點效果評估，厘清現代醫院管理制度建設中存在的問題，并針對性加以改進。通過開展現代醫院管理制度建設競賽活動，樹立一批先進典型，通過典型引領，促進其他公立醫院建立、健全和落實醫院各項管理制度，健全和落實醫院決策機制，健全和落實醫院民主管理制度，發揮專家治院作用，多方面地完善績效考核制度，與醫院管理相協調[17]，充分調動員工積極性。科學開展醫院評審評價，賦予患者監督權、建議權，充分利用外部監督力量，促進醫院常規開展精細化管理。

2.4 利益引導促進公立醫院和行政部門良性互動

經濟利益引導：發揮醫保管理的戰略購買作用，通過醫保管理部門對醫療費用精細化管理，促進醫療機構在疾病防治方面尊重醫學規律，為病人提供最適宜診療，逐漸消除醫院以經濟效益為主的運行機制。市場機制引導：在實施區域衛生規劃和落實醫院功能定位基礎上，利用競爭機制、價格機制，促進公立醫院開展技術創新、模式創新、管理創新，激發公立醫院發展新動能、新活力。行業規范引導：針對醫療服務行業特點，制定行業規范，凈化行業氛圍，用行業規范來約束公立醫院部分行為，增強公立醫院榮譽感和責任感，降低大型公立醫院負向頭雁效應。政策指令引導：政府部門加強溝通和協調，及時完善或出臺涉及多部門、跨部門政策措施，增強公立醫院對政策的適應性，形成公立醫院和政府部門良性互動。

2.5 發揮黨委把方向、促改革、保落實作用

醫院黨委應帶頭學習醫改政策文件，發揮黨員的先鋒模范作用，積極探索醫院管理的新模式[18]。學習權威文獻，對研究界、理論界的文獻細讀精讀，精準把握其合理建議，敢于在實際工作中帶頭創新，敢于突破傳統觀念束縛。帶頭將理論研究成果應用到實際醫改中，跨越理論研究與現實之間的鴻溝，促進產學研結合，形成實踐與研究良性互動。帶頭落實醫改文件精神，把握公立醫院發展方向，確保醫院內部決策的科學性，防止醫院管理層成員提出不合理的規模擴張等建議，防止醫院規模盲目擴張的集體無意識行為，落實醫院內部精細化管理責任。

總之，公立醫院改革是復雜的系統工程，推動公立醫院高質量發展需要多方發力。從思想上，從觀念上，制度設計上，利益引導等多方面加大力度。去掉公立醫院發展中虛的成分，增強公立醫院發展內生動力，凈化公立醫院發展環境，為公立醫院高質量發展鋪平道路。