清瘟敗毒飲治療術后感染臨床運用體會*

劉法林 董 銀 姚 瑤 樊 藝

隨著現代醫療的發展,各種檢查及侵襲性操作隨之增多,院內感染的發生亦日益增加,院內感染的問題亟待解決[1]。感染是普外科手術后常見的并發癥之一,其感染部位主要包括切口、手術區域及器官, 而胃腸外科術后感染的發生率高居首位[2]。若感染發生在腹腔或全身器官,常發展迅速,難以控制及緩解,臨床常表現為發熱、寒戰、呼吸困難、少尿、甚至休克;心電監護常提示心率及血壓波動大、血氧飽和度下降、呼吸頻率增快,實驗室檢查提示白細胞、CRP、PCT明顯升高、電解質紊亂、心肺腎功能衰竭等。當患者感染腹腔或全身器官時,由于術后患者身體機能低下;且大多數胃腸手術患者為惡性腫瘤,年齡大,全身營養差,免疫力低下,僅運用抗生素及補液有時并不能有效控制感染,這就需要外科醫生尋求更多的控制感染手段,重慶市中醫院遂采用清瘟敗毒飲對這些重型及危重型手術感染患者進行輔助診治。

1 清瘟敗毒飲的理論指導及研究概況

1.1 理論指導衛氣營血辨證[3-6]出自《溫熱論》,是清代葉天士所創立的一種針對外感溫熱病的辨證方法, 把外感溫熱病發展過程及不同病理階段所反映的證候, 分為衛分、氣分、營分、血分證, 將病位的淺深、病情的輕重和傳變的規律加以說明,并用于指導臨床治療。

許多醫家們亦在葉天士衛氣營血治療大法的基礎上進行了許多研究探討。姜春華對于溫病的治療率先提出“截斷扭轉”療法,即把握時機,截斷或扭轉疾病的發展[7]。陳英杰等[8]對“入營猶可透熱轉氣,入血直須涼血散血”進行的釋義亦符合姜春華的“截斷扭轉”思想,他認為營分證不僅有熱邪,且有陰傷,將養陰清熱作為治療主旨。而邪氣入血分,必然致瘀,故以涼血散血肯定為治法主旨,此法皆可加氣藥以透熱。營分、血分證的治療皆很講究調氣藥的應用技巧;對于營分證的治療,當在清熱養陰基礎上,加用輕清、香竄之品透達郁熱,不可只求清熱養陰,而疏忽保持氣機通暢;對于血分證的治療,在涼血散血中加用調氣藥時應注重量的運用,注意過用辛燥香竄之品,而加重熱邪的走竄。且對于透法,魏星等[9]對其作用機制及運用做了相應解釋。

衛氣營血辨證理論自創立始一直有效地指導著臨床疾病的辨證治療[10]。用衛氣營血辨證綱領來指導急性感染病和傳染病的辨治療效已被公認。段穎等[11]強調了溫病衛氣營血各階段病機復雜、證候各異且多有兼夾,綜合討論了“清、透、養”三法的運用。衛氣營血辨證亦主要用于急性感染病或傳染病,衛分證主要表現為上呼吸道癥狀;氣分證則以消化系統的傳染性或感染性疾病為主;營分證則為邪熱已侵犯或影響到腦神經系統,已可影響到循環系統,造成水、電解質紊亂;血分證乃病之后期,對全身臟器造成明顯病理性損害,亦會表現出顯著的循環、血液系統癥狀。

患者術后表現在腹腔或全身器官的感染中,發病迅速,大多首先表現出發熱、寒戰、大汗淋漓、呼吸急促,隨后短時間內進展表現為水電解紊亂、全身臟器的明顯病理性損害。從術后患者感染進展過程中,可以看出邪氣直入氣分,迅速侵入營分、血分。術后感染選方清瘟敗毒飲,是因其由白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方加減而成,有較強的清熱瀉火、涼血解毒作用,并加用輕清宣氣之品;方中重用生石膏,直清胃熱,胃是水谷之海,十二經的氣血皆稟于胃,所以胃熱清則十二經之火自消;石膏配知母、甘草,取法白虎湯,清氣保津;黃連、黃芩、梔子共用取意黃連解毒湯,通瀉三焦火邪之熱;犀角(水牛角)、生地黃、赤芍、牡丹皮共用,仿用犀角地黃湯,清熱解毒、涼血散瘀;加配連翹、竹葉清宣氣分之熱,玄參助以清熱涼血;火性炎上,桔梗“載藥上行”,共奏氣血兩清、清瘟敗毒之功。綜合本方諸藥的配伍,對術后感染疫毒邪氣,充斥內外,直入營血的證候當有確切療效,其治法符合姜春華的“截斷扭轉”思想,亦應證“入營猶可透熱轉氣,入血直須涼血散血”。

1.2 清瘟敗毒飲的研究概況目前針對清瘟敗毒飲的整方亦或有關組分的理論研究證實,該方有明顯的退熱、體外抗菌、抗病毒、抗炎及調節免疫的作用[12]。現代臨床研究中,眾多醫者證實其對西醫疾病中的膿毒血癥、流腦、流行性出血熱、乙腦等重癥感染均有良好的治療效果,相對于單用西醫藥物,以上重癥感染聯用清瘟敗毒飲有明顯優勢。

目前雖對于運用清瘟敗毒散治療重癥感染的研究層出不窮,但由于外科醫師大多出身于西醫,對中醫存在一定程度的偏見亦或輕視,導致其在術后感染的運用中極為局限,筆者通過對萬方及知網數據庫的搜索中發現該類成果頗為寥寥。目前對術后感染的研究成果僅找到其對腎移植術后肺感染有良好的治療效果[13]。

2 醫案舉隅

案1:李某某,71歲,男性。入院診斷:直腸腺癌?；颊吒骨荤R下直腸癌根治術后第2天突發高燒、寒戰、大汗淋漓、呼吸急促,遂升級抗生素;術后第3天上訴癥狀無緩解,出現神昏譫語,心率加快、呼吸困難更加明顯,患者自訴胸悶氣緊,遂急查心電圖提示房顫,結合其他檢查提示:感染指標較前明顯升高,并同時存在水電解質紊亂、心腎功能不全?？紤]常規升級抗生素效果欠佳,中醫考慮患者溫熱之邪直入血分、營分,遂同時予以清瘟敗毒飲加減聯合治療,處方為:生地黃30 g,黃連20 g,黃芩20 g,牡丹皮15 g,石膏20 g,梔子15 g,竹葉30 g,玄參30 g,連翹30 g,知母15 g,桔梗15 g,金銀花30 g,生大黃15 g,厚樸20 g,甘草10 g。免煎劑3劑,每日3次,50 ml水沖服,鼻飼注入?；颊呓涍^調整治療后第2天熱退身涼,監測體溫提示間斷低熱,呼吸急促改善,神昏譫語消失;患者發熱好轉,呼吸急促及神昏譫語改善明顯,而出現頭暈、全身乏力,考慮由于手術及感染打擊后,正氣虛弱,結合養法,在原方上進行減量,去石膏、知母,加用補中益氣湯;處方為:生地黃20 g,黃連15 g,黃芩15 g,牡丹皮15 g,梔子15 g,竹葉30 g,玄參30 g,連翹15 g,桔梗15 g,金銀花30 g,生大黃15 g,厚樸20 g,甘草10 g,黃芪30 g,白術15 g,陳皮15 g,生曬參20 g,升麻15 g。免煎劑4劑,每日3次,100 ml水沖服,鼻飼注入。患者服藥后第3天喘憋、氣促等癥狀明顯改善,可在床上自主活動,并可在家人幫助下在床旁站立及簡單活動,再次復查血常規、心肌標志物、肝腎功能、BNP、CRP、PCT及心臟彩超等指標均較前有明顯好轉。

案2:高某,66歲,男性。術后診斷:食管中段癌?；颊呷朐簳r一般情況良好,術前體質量未見明顯改變,完善檢查后于院內行經胸腹聯合胸腔鏡下食管癌根治術,術中留置空腸營養管,術后第1天患者出現發熱(最高體溫38.4 ℃),煩躁不安、面部潮紅,查血示WBC、CRP及PCT均明顯升高,其中PCT>20,由于患者術后時間尚短及發熱不明顯,僅予以送取血培養,升級抗生素;術后第2天,患者出現寒戰及高熱、最高體溫達39.8 ℃,且予以布洛芬及柴胡注射液后仍持續發熱、不能降至正常,同時患者咳出大量黃白色黏痰、熱汗、呼吸急促、出現神昏譫語表現,心電監護提示心率持續>130次/min、血壓變化不大,舌脈為:舌紅、苔膩偏黃、脈滑數。考慮僅升級抗生素治療效果欠佳,經上級醫師同意后予以加用中藥清瘟敗毒飲,處方為:生地黃25 g,黃連20 g,黃芩15 g,牡丹皮15 g,石膏50 g,梔子15 g,竹葉30 g,玄參20 g,連翹30 g,知母15 g,桔梗30 g,金銀花30 g,生大黃9 g,厚樸15 g,甘草15 g。水煎3劑,每日3次,50 m/次;經空腸營養管注入。患者服藥后第1天下午熱退身涼,第2天上午查房示咳痰明顯減少,呼吸仍稍促、神昏譫語消失;考慮由于該方重用寒涼之品,于服藥后第3日上午予以停用、未予繼服,此后患者精神狀態可、生命體征平穩,未再調整其他方藥。

3 討論

清瘟敗毒飲運用于術后感染,應當臨證加減,靈活運用,若患者熱厥身重,石膏、牡丹皮、梔子量宜大、反之宜輕;若患者有營陰虧虛較明顯,則生地黃、玄參量宜大,反之宜輕;此外,當運用“入營猶可透熱轉氣,入血直須涼血散血”隨具體情況加減運用,臨床運用中當及時判斷患者感染情況,運用愈早,效果愈佳,患者康復愈快。但值得筆者強調的是,部分術后感染出現高熱的患者多會迅速出現嗜睡、全身無力、惡寒加重,查血多會體現貧血、白細胞及T淋巴細胞減少,甚至出現面色蒼白、萎黃、全身冷汗及熱汗交替的情況;即出現了陽氣耗散、血與津液隨氣而脫,最終陰陽俱損。案1中患者處方后療效雖顯著,亦出現了氣虛的表現,遂及時調整了處方。清瘟敗毒飲主為清透寒涼之品,在術后運用該方時應當辨證準確,結合患者的年齡、體質、病史情況對藥味及劑量應當作出相應的調整,切勿固守一隅;對用藥的時機一定要精準把握,當患者病情改變時,對方藥及時做出調整[14-16]。

筆者在SICU已有3年的臨床經驗,術后重癥感染采用中西醫結合方式常可減少ICU住院時間及死亡幾率。隨著醫學事業的發展,對中西醫結合運用于臨床診療愈加迫切,外科醫師應當盡可能丟棄對中醫的偏見,加強中醫的運用,力求進一步改善患者的預后;葉天士“衛氣營血辨證”理論實乃重大理論寶庫,清瘟敗毒飲的運用只是其滄海一粟,還需要細致地研讀大量文獻,努力尋求與現代臨床、試驗相結合,建立新的衛氣營血綜合辨證體系以適應臨床運用的需要。