從腎主藏精論治冠心病合并2型糖尿病

張 濤 朱 琳

冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)是一種常見的心血管疾病,其主要病因是冠狀動脈狹窄或堵塞,導致心肌缺血缺氧,并伴有很多精神和心臟問題,如心力衰竭、心律失常、冠狀動脈狹窄、心房顫動等。2型糖尿病(Type 2 Diabetes,T2D)也是一種常見的代謝性疾病,其主要病因是胰島素抵抗和胰島素分泌不足,導致血糖升高,許多研究結果表明,糖尿病患者多有血糖、血脂代謝紊亂的情況,諸如高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥,這些原因導致罹患糖尿病合并冠心病后的患者發生累積效應,最終加重了動脈粥樣硬化的病情[1]。中醫對冠心病合并2型糖尿病的稱呼并沒有明確的表述,但對糖尿病和冠心病的討論比較豐富,并被歸類為“消渴、胸痛、真心痛”[2]。在中醫古代理論的基礎上,現代醫家以古老的中醫理論為基礎,結合現代醫學研究和臨床經驗,總結出諸如糖心病、消心病、消渴胸痹等病名[3],并且對此病的病因病機也有了更深刻的認識,總結為先天稟賦不足,后天飲食不節,情志、勞逸失調為主要病因,加之外邪浸淫,血瘀、痰濕是共同的病理產物,這些因素加快了疾病的發生發展[4]。

導師朱琳主任系蕪湖市中醫醫院心血管內科科主任、副主任醫師,從事中醫治療心血管疾患已有20余載,現為全國名老中醫藥專家鄭梅生主任學術經驗繼承人及其傳承工作室繼承人,有著豐富的臨床診療經驗,吾有幸跟師學習,受益匪淺。筆者分析導師朱琳主任診療經驗,著重從“腎為先天之本”角度辨證論治冠心病合并2型糖尿病的經驗,發現從腎主藏精入手,酌加通利之品,多能取得效果,現總結相關臨證經驗,并附醫案1則,與同道分享。

1 病因病機

朱琳導師認為,胸痹合并消渴的病因,關鍵在腎。腎為先天之本,蘊涵元精,胸痹合并消渴有著共同的病因病機,特別對于年老腎虛,又或先天不足,腎精虧虛者。兩者合病,不離于腎,同時也要注重血瘀、痰濁等致病因素的存在。

1.1 年高腎虛《素問·上古天真論》中指出:“男子……五八,腎氣衰……八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”“女子……七七任脈虛……故形壞而無子也”。《素問陰陽應象大論》云:“人年四十,陰氣自半,起居衰矣”。《黃帝內經》曰:“丈夫……五八,腎氣衰,發墜齒稿;六八陽氣衰竭于上”。《素問·陰陽應象大論》云:“年四十,而陰氣自半也……年六十,陰痿,氣大衰”。年過半百,腎氣漸損,腎陽不足無以鼓動五臟陽氣,從而致心氣無源或心陽不振,心失所養,營血虧虛,脈道不通,血液運行受阻,心脈痹阻而發胸痛。腎陰匱乏則不能滋潤五臟之陰,腎水不能上濟于心,則陰液耗傷,心脈失養而運行阻滯,心脈阻滯而發生此病。流行病學統計表明,2型糖尿病的患者多發生在40歲以上的人群,人體腎氣始衰,加上不健康生活習慣,腎精受損,陰虛火旺,上灼肺胃,最終導致肺燥、胃熱、腎虛,多飲、多尿、多食等“三多”癥狀出現,引發消渴[5]。如張景岳[6]指出“若由真水不足,則系屬陰虛,無論上、中、下三消,宜急治腎,必使腎氣漸充,精力漸復,則病自愈”。綜上所述,年高所致的胸痹合并消渴,當以補腎為主。

1.2 腎精不足腎精虧虛者多有胸痛癥狀,如《景岳全書·脅痛》曰:“腎虛贏怯之人,胸膈間多隱隱痛,此腎虛不能約氣,氣虛不能生血之故”。此為腎中精氣虧虛日久,不能濡養于心,心氣不足,無力行血,心血阻滯,胸痹發。《外臺秘要·消渴消中》曰:“腎氣虛耗故也,下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴”。可見胸痹合并消渴有共同的病因。劉完素在《三消論》指出:“消渴者上實而下虛冷,下寒故小便多出。本因下部腎水虛而不能制上焦心火”“水者,人之本命之元,不可使之衰弱,根本不固,則枝葉不茂,元氣不固,則形體不榮”。腎之真陰,為一身陰液之根本,“五臟之陰非此不能滋”,故腎陰虛為陰津虧損之根本,腎陰不足,無以致心陽,上灼津液而致竭,從而形成水因火烈而益干,火因水竭而益烈,傷精耗液,精血虧虛,日久成瘀,引發此病[7]。同時,在臨床中也會出現陰津愈損,燥熱愈甚;燥熱愈甚,則更加損耗陰津。消渴病日久,未能控制,則陰損及陽,常見陰陽俱虛諸證,病機的關鍵更在于腎。

1.3 腎虛致瘀《醫林改錯》中有言:“元氣既虛,必不達于血管,血管無氣,必停留而為瘀”。這里提出了“腎虛致瘀”,腎虛者心氣虛,致心氣無力行血,血瘀于脈管,脈道不利,聚而成瘀。《血證論·發渴》曰:“瘀血發渴者,以津液之生,其根出于腎水……有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布”。瘀血、痰濁是胸痹合并消渴的重要環節,且消渴常因氣血虧虛導致營衛不和,氣血運行不暢[3]。

1.4 腎虛致寒凝腎為一身陽氣之根本,元陽所在,元陽溫煦心陽,如《素問·調經論》曰:“寒氣積于心中而不濕,不瀉則溫氣去,寒獨留則血凝泣,凝則脈不通”。腎陽不足,則心陽不足,日久心腎陽氣俱虛,機體再遇寒邪侵襲,致陰寒內生,寒氣凝結,筋脈拘急,發為胸痹。而腎陽虛在消渴病中不會單獨出現,因為中醫學認為糖尿病的基本病機是陰虛為本,陰虛日久而陰損及陽,所以往往是以陰陽兩虛證出現[8]。

1.5 腎虛致氣滯腎主納氣,為全身氣之根,腎虛影響肺的宣發肅降功能,導致水液輸布、排泄異常,并且腎虛氣化失職也可引起水液代謝困難,水液無以運行,聚濕成痰,阻滯氣機,氣機運行不暢而致氣滯,氣滯血瘀,胸痹而發。清代張錫純提出了氣虛論,言:“消渴之證,多由于元氣不升”“胸中大氣下陷”。指出腎氣虛無以溫煦、滋潤各個臟腑,臟腑功能受限,氣機運行受阻,乃成氣滯,可以看出腎虛致氣滯是消渴的病機。

1.6 腎虛致痰濁痰濁的產生,與肺脾腎密切相關,趙獻可言:“痰之患有因腎虛水泛為痰者”,指出痰濁生成以腎為關鍵,腎陽虛導致脾臟失溫,脾的運化功能無法正常發揮,水濕內聚,痰濁內生,阻滯心脈,致胸痛。消渴中,腎陰虛為主,陰虛燥熱,煉液為痰,痰停胸中,胸陽不振而發胸痹,如張景岳言:“腎主水,水泛亦為痰……痰之本無不在腎”。

2 治則治法

《景岳全書·傳忠錄》中言:“五臟之陽氣非此不能發,五臟之陰氣非此不能滋”。腎為先天之本,蘊涵元陰元陽,導師朱琳認為,基于腎主藏精理論,從腎論治有充分的理論依據,補腎填精的同時,可通過臨床辨證加減一些溫陽行氣、活血化瘀之品以治標。吾師對于腎氣陰兩虛證的患者,選擇生脈散合左歸丸加減,不僅注意氣陰虧虛的癥狀,更注重了腎為水火之宅的五臟屬性,腎陰虧損,日久傷陽,陰陽俱虛,輔以溫補腎陽之品,共奏“陽中求陰”之效,張景岳有言:“善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”。

生脈散出自張元素的《醫學啟源》,“人參之甘補氣,麥門冬苦寒瀉熱,補水之源,五味子之酸,清肅燥金,名曰生脈散”,一補一潤一斂,為益氣養陰之主方,配以左歸丸,滋補腎陰,方中鹿角膠、菟絲子等則有陽中求陰之意。此法現代醫家也有運用,療效顯著。如通過數據分析張明雪教授285首處方中,治療此病時以益氣養陰為核心,佐以化痰宣痹、清熱利濕、斂澀止遺、升陽舉陷之法[9]。齊賀彬[10]認為消渴日久氣陰兩傷,陰虛內熱,瘀血阻絡是其發病的主要機制。高瑩[11]以益氣養陰為原則治療62例患者,發現中醫藥治療對改善血液黏稠度、改善心功能均可取得良好的療效。羅小星等[12]在對344例2型糖尿病患者無癥狀性心肌缺血(SMl)中醫辨證分型研究發現,以氣陰兩虛為主型。陸一玲[13]使用生脈散湯劑治療100例冠心病合并2型糖尿病患者,發現試驗組獲得更好的臨床療效。此外,柯爽等[14]認為瘀血貫穿此病始終,在本證上使用生脈散合血府逐瘀湯加減,在療效上每每獲益。血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫林改錯》,具有行氣活血、通絡止痛的療效,是治療冠心病的經典方劑[15]。現代研究表明,糖尿病患者自身代謝紊亂及凝血因子異常、血小板功能亢進,將加快冠心病的進展,導致動脈管腔的閉塞[16,17]。

綜上分析,胸痹合并消渴,兩者的共同病機主要為腎陰虛,腎陰無以滋潤心陽,陰虛內熱,傷精耗液,形成瘀血,瘀阻心脈,氣機阻滯,津液失于輸布,而發此病。吾師查閱眾醫家治療此病的醫案,結合自身多年的臨床經驗,認為在辨證論治此病的基礎上,應當秉持補腎滋陰、益氣活血的原則。

3 朱琳主任治療胸痹合并消渴驗案

包某,男,68歲。2021年10月8日于蕪湖市中醫醫院心血管內科就診。主訴:間斷性胸悶1年余,加重伴口干、多飲半年。患者1年余前無明顯誘因下出現胸悶,持續數分鐘后自行緩解,與活動量明顯相關,活動耐力尚可,患者未予重視,近半年來癥狀加重,常于活動后發作,伴口干、多飲,2021年10月6日于社區醫院指測空腹血糖14.75 mmol/L,否認“高血壓病、冠心病”病史。患者本次于安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院心血管內科就診,自訴時有口干、多飲,偶有視物模糊、乏力,平素無明顯胸痛,無頭暈頭痛,雙下肢無水腫,盜汗,腰膝不利,飲食尚可,睡眠較差,大便正常,小便頻數,尿渾濁。查體:血壓(BP):135/89 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神清,精神一般,頸軟,無抵抗,心肺無異常,心率:70次/分,律齊,舌干紅少苔,舌下脈絡紫暗,脈弦細數。輔助檢查:尿常規:葡萄糖4+。血糖:6.8 mmol/L,糖化血紅蛋白:12.2%,總糖化血紅蛋白:14.31%。心電圖:竇性心律,ST-T輕度異常。心肌酶未見明顯異常。總膽固醇:7.08 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇:5.35 mmol/L。頸部血管超聲:雙側頸動脈內-中膜增厚伴左側頸總動脈斑塊形成。冠狀動脈CTA:左前降支(LAD)近端管壁局限性非鈣化斑塊,管腔輕度狹窄;中段管壁節段性混合斑塊,管腔重度狹窄。西醫診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,2型糖尿病,高脂血癥。中醫診斷:胸痹心痛(腎氣陰兩虛夾瘀證),治法:滋陰補腎、益氣活血。處方:黃芪10 g,麥冬10 g,五味子10 g,熟地黃15 g,山藥12 g,枸杞子12 g,山萸肉12 g,川牛膝9 g,菟絲子12 g,當歸9 g,川芎4 g,桔梗4 g,枳殼6 g,紅花5 g,丹參10 g。共14劑,水煎取汁,分早晚2次服。同時服阿托伐他汀鈣片20 mg,1次/d(每晚1次);單硝酸異山梨酯片20 mg,2次/d;阿司匹林腸溶片0.1 g,1次/d;鹽酸二甲雙胍片0.5 g,2次/d;達格列凈片5 mg,1次/d。

2021年10月25日二診:患者已出院,門診復診,訴胸悶癥狀較前改善,口干、多飲、乏力癥狀好轉,門診測空腹血糖5.8mmol/L,患者訴近期大便稀,小便頻數,睡眠較差。因患者部分癥狀改善,因此調整方藥和劑量,具體如下:黃芪10 g,麥冬10 g,五味子10 g,熟地黃10 g,山藥12 g,川牛膝9 g,菟絲子15 g,當歸9 g,川芎4 g,枳殼6 g,紅花5 g,丹參10 g,茯神10 g,遠志10 g,共14劑,水煎取汁,分早晚2次服。囑患者西藥繼服,半年后復診。

5月14日三診:患者來門診復診,主訴無特殊不適,門診查低密度脂蛋白膽固醇:4.2 mmol/L,血糖正常,心電圖未見明顯異常,頸部血管示左側頸動脈硬斑形成。囑患者西藥繼服,門診隨訪。

按語:此案患者為老年男性,年老腎虛,臟腑失養。中醫認為,腎主精,蘊涵先天之精,滋潤溫煦各臟腑,腎虛日久,最終導致臟腑衰敗。此案中,患者胸悶不舒,氣機不暢,氣虛乏力,舌質干紅,盜汗,脈弦細數,夜間加重,此為陰虛內熱,加之患者腰膝不利,小便頻數,渾濁,為腎氣陰兩虛之證,陰虛日久,瘀血已行,方用生脈散補益氣陰,配以左歸丸加減,佐血府逐瘀湯行氣活血。方中改人參為黃芪,取其行氣通痹之效,熟地黃、山藥、枸杞子滋補腎陰,益精髓,補真陰不足;菟絲子、沙苑子補腎助陽,配入補陰方中,起到“陽中求陰”之義,紅花、丹參活血祛瘀,川芎行氣活血,配以牛膝引血下行,桔梗、枳殼,一升一降,寬胸行氣,以暢氣機。后患者大便稀,睡眠一般,加用補益心腎、安神益智之品,減少補陰藥的用量。

4 結語

冠心病合并2型糖尿病的患者,是臨床上的常見病種之一,目前西醫在改善患者癥狀方面的處理比較局限,常通過控制原發病來治療,如控制血糖、血脂水平等,但患者癥狀改善并不明顯。中醫在此方面有其優勢,吾師朱琳主任在運用中醫辨證論治后,結合多年臨床治療經驗,針對不同人群,不同證型,靈活運用中醫藥治療此病,每每取得良好的效果,患者受益較大。