近5年腦卒中后上肢痙攣針刺取穴研究進展*

汪 玲 趙 利 趙正恩

腦卒中常見并發癥有痙攣性癱瘓,以上肢屈肌、下肢伸肌肌緊張為主要表現[1]。在卒中3周后逐漸出現肌張力升高、腱反射亢進等。下肢痙攣肌張力升高后,可以保持站立或者代償步行。但是上肢痙攣可能導致上肢功能喪失,同時存在因痙攣加重引起肩手綜合征、肩關節疼痛,甚至肩關節半脫位的可能。對患者穿衣、進食等日常生活和生活質量造成嚴重的影響。所以,對于上肢痙攣的治療非常必要。目前西醫采用物理療法、康復治療、藥物降低張力或者手術治療等。針灸治療該病的方法很多,臨床報道安全有效。為進一步總結針刺選穴對于該疾病的治療,現筆者將近5年卒中后上肢痙攣的針刺取穴方式進行總結,概況如下。

1 針刺選穴的分類

卒中后上肢痙攣的針刺治療方法多種多樣。根據歸經選穴,《黃帝內經》提出“治痿獨取陽明”“經脈所過,主治所及”。有學者也提出可選取上臂屈肌的三陰經改善上肢痙攣[2]。結合現代解剖學也提出選取肌肉結點治療。查閱中國知網、萬方、維普、PubMed等數據庫近5年的報道,筆者總結目前取穴的方法主要分為:經脈取穴、經筋取穴、拮抗肌取穴、特殊部位取穴。

2 陽經取穴

《黃帝內經》提出:“治痿獨取陽明”。因此很多學者治療卒中后痙攣選取陽明經腧穴較多,同時也根據經脈所過選擇手三陽治療。《靈樞·經筋》指出:“寒則反折筋急”,因此治療上肢痙攣,針刺取陽經,可以益其不足,損其有余,調節陰陽,疏通經絡、補緩瀉急。

張璇等[3]通過陽明取穴肩髃、肩髎、曲池、外關、陽溪、合谷、中渚,在結合沖擊波療法的同時可改善卒中后上肢痙攣,有一定的遠期臨床療效。單衍麗等[4]選取患側肩髃、肩髎、臑會、曲池、手三里、外關等穴行常規針刺,肩髎-臑會、手三里-外關連接電針,諸穴相配,疏通陽經經氣,增強氣血運行,加強后群伸肌力量;肩髎、臑會和手三里電針刺激,加速上肢活動改善。李敏[5]采用梅花針叩刺手三陽經結合常規針刺治療中風后上肢痙攣,梅花針叩刺第一步叩刺手陽明大腸經,自合谷至肩髁。第二步叩刺手少陽三焦經,從液門至肩髎。第三步叩刺手太陽小腸經,自后溪至臑俞。叩刺強度為中等強度,使患者有輕微疼痛感,以局部皮膚潮紅、不出血為度。結合常規針刺選穴:雙側頂顳前斜線、肩髃、曲池、手三里、外關、合谷。梅花針結合常規針刺治療在改善卒中后上肢痙攣狀態優于常規治療。郭莉莉等[6]納入腦卒中上肢痙攣的患者120例,試驗組選取肩髃、肩髎、天井、曲池、外關、手三里、陽溪、陽池、陽谷、后溪、合谷進行治療,對照組采用常規肢體功能訓練。比較2組肌電圖測定、Bruunstrom評分、上肢功能評分、臨床有效性,試驗組均優于對照組。針刺陽經主要通過促進疏通三陽經經氣,促進氣血流暢,達到平衡陰陽的作用。

筆者結合臨床觀察針刺治療上肢屈曲痙攣,按照《黃帝內經》獨取陽明經有一定的療效,但是并不完善。上肢因陰陽不調而出現痙攣,陽明經分布于上臂前外側,單純的刺激陽明經,對痙攣的改善效果小于調節手三陽經的治療效果。因此對于上肢痙攣可適當地選擇三陽經腧穴進行治療。

3 陰經取穴

《針灸甲乙經》提示:“兩手攣不收伸,及腋偏枯不仁,手瘈偏小筋急,大陵主之”。選取陰經腧穴,運用“經脈所過,主治所及”的理論。

趙鐸等[7]選取下極泉、內關、尺澤、水溝、陽池,治療后肌張力有部分下降,且患者上肢功能逐漸恢復,提高了生活質量。蔡尚志[8]采取粗針恢刺陰經腧穴治療中風后上肢痙攣的臨床研究,對照組(主穴:水溝、內關、極泉、尺澤、委中、三陰交,配穴:肩髃、曲池、手三里、合谷)。治療組(取穴:極泉、天泉、尺澤、少海、曲澤、郄門、勞宮),粗針恢刺。治療組臨床療效優于對照組。李秋佳[9]采用從陰引陽針刺聯合艾灸治療中風后上肢痙攣性癱瘓,試驗組:陰經穴位:極泉、尺澤、曲澤、內關、大陵(患側)。對照組:肩髃、曲池、曲澤、手三里、外關、大陵、合谷(患側)。“從陰引陽,從陽引陰”的目的就是通過調節陰陽,回歸正常。有學者采用經絡透刺治療上肢痙攣,經絡透刺選擇下極泉、尺澤、曲澤、內關、大陵,下極泉朝向臑俞方向透刺,尺澤向臂臑方向透刺,曲澤向肩髎方向透刺,內關向支溝方向透刺。對照組:取穴肩髃、曲池、曲澤、手三里、外關、大陵、合谷,試驗組有效率優于對照組。認為腦卒中出現伸肌廢弛、屈肌攣縮的不平衡狀態,屬于三陽經衰敗,三陰經經氣閉阻,氣機不通。因此針刺陰經腧穴,使上肢痙攣的肌肉得到濡養[10]。

筆者通過在臨床上嘗試,患者如果卒中后上肢痙攣時間不長,痙攣程度不重時,采用陰經取穴可達到一定的療效。

4 督脈取穴

中醫學認為卒中病位在腦,脊柱歸屬于腦,在脊柱上選穴,可促進卒中好轉。督脈為“陽脈之海”,走行于背部正中部,入屬于腦,與各陽經均有聯系。因此督脈取穴直接作用于病位腦,還可以調節陽經。

王光益等[11]觀察督脈電針治療腦卒中后上肢痙攣的臨床療效,在常規康復訓練的基礎上,對照組取穴:肩髃、曲池、外關、合谷、手三里、曲澤,提插捻轉得氣,連接電針儀進行治療。觀察組在對照組治療基礎上應用督脈腧穴(大椎、神道、筋縮、腰陽關、命門、腰俞),電針治療,觀察組治療總有效率高于對照組。督脈可總督六陽經之經氣,電針督脈穴位可調節陰陽平衡、宣通督脈陽氣、舒經通絡,使氣血同陽氣向四肢末端運行,從而濡養筋脈,緩解痙攣。高玉寶等[12]針刺督脈治療上肢痙攣,主穴(百會、強間、風府、大椎、身柱、靈臺、筋縮、脊中、命門、腰俞),沿督脈循行取百會穴至腰俞穴共十九穴,間隔一穴取穴;配穴:從胸1至腰5取兩側夾脊穴(間隔一穴取穴);上肢取穴(病側肩髃、臂臑、天井、外關、上八邪)。選穴以督脈為主,配以華佗夾脊穴及上肢局部穴位,督脈循行入腦,可治療與腦、神相關疾病,且督脈為“陽脈之海”,具有調節陰陽平衡、促進氣血運行的作用。穆揚[13]將70例患者分成治療組和對照組,治療組采用針刺督脈結合夾脊穴,對照組以常規針刺手法,2組均隔日1次。每周3次,共治療12周,治療結束后比較2組上肢MAS,針刺督脈結合夾脊穴組有效率優于常規針刺組。鄧森軍等[14]采用針刺督脈結合作業療法,針刺督脈選取啞門、風府、大椎、筋縮,局部選取肩髃、手三里、曲池、外關、合谷,聯合上肢功能的作業訓練,對照組采用常規物理治療和作業治療。治療4周后,治療組有效率優于對照組。督脈聯絡諸經,為陽脈之主,為諸經提供動力之源。上肢功能的廢用,主要因手陽明經的經氣不足,針刺督脈以扶持陽明經脈,以益氣活血,通絡止痛,達到治療卒中后上肢痙攣的作用。

3、學校方面。在學校開展各種教育教學活動時，教師、領導都會成績較好的學生關注較多，而成績不好或比較差的學生則得不到關心，甚至被成績好的學生嘲弄。在這種情況下，成績不好的學生一直處于被隔離的環境，不但語文成績得不到提高，還嫉妒缺乏安全感、自我存在感和自信心等，最終厭惡學習、成為后進生。

5 經筋取穴

《靈樞·刺節真邪論》曰:“虛邪之中人也…… 搏于筋,則為筋攣”。《素問·調經論》曰:“手屈而不伸者,其病在筋”,經筋為經脈濡養筋肉骨節,司關節運動。腦卒中后痙攣性癱瘓臨床表現為筋肉拘急、肢體痙攣、屈伸不利,屬于“經筋病、痙病”范疇。

孫潤潔等[15]選取中府、天府、尺澤、曲池、間使、大陵等進行操作。不在乎穴性,但是對于筋結點進行操作,總有效率為93.3%。盛國濱等[16]選取患側上肢手三陽經經筋循行處的結點。肩結點(肩髃后0.5寸,三角肌上部中央),伸肘結點(尺骨鷹嘴上1寸,肱三頭肌止點),伸肘結點(尺骨鷹嘴上1寸,肱三頭肌止點),伸腕伸指結點(肱骨外上髁下1寸,指伸肌起點),拇指展結點(腕背橫紋上1寸,拇長展肌),指伸展結點(手背部,第1～5掌指關節遠端凹陷處)。針刺得氣后,連接電針,減緩痙攣,平衡兩者張力。袁經陽[17]選擇針刺患者雙上肢的肩、肘、腕、手部關節處的痙攣結點,其中肩關節結點選取三角肌中束靠上部位(肩髃后的0.5寸),肘關節結點選取肱三頭肌的止點(尺骨鷹嘴上1寸),肘關節下結點選取指伸肌起點(肱骨外上髁下1寸),腕關節結點選取尺骨與橈骨中間(腕橫紋上2寸),拇指結點(選取第1、2掌骨間,第2～5指結點選手背部,兩指間隙處)。選取患者痙攣肌肉的結節點,起到一定的治療效果,刺激過度收縮肌肉中的高爾基體,從而使肌肉痙攣情況緩解。

經筋刺法可以舒筋通絡、緩解痙攣,在關節處刺激筋結可能出現增大即時肌肉痙攣的狀態,不能長時間維持緩解痙攣的效果。經筋結聚的位置不同,存在針刺經筋結點及肌腹的區別。

6 拮抗肌取穴

根據解剖學的分析,卒中后上肢痙攣表現為屈肌肌張力升高,伸肌無力的表現,因此很多學者根據上肢肌肉肌張力的改變,根據解剖學進行取穴。陳立霞等[18]在賀式三通法聯合拮抗肌+主動肌電針在卒中后上肢痙攣患者康復中的應用,拮抗肌+主動肌電針組:選取喙突、肱骨結節間溝、肱橫紋中點下2 cm、肱骨內上髁進針,每取2個間距約0.5 cm的進針點,再選取患側三角肌、肱三頭肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌肌腹,于肌腹最高處取2個間距約2 cm的進針點,接電針治療5周,對照組予以普通電針組,聯合組在拮抗肌+主動肌電針組的基礎上加用賀氏三通法。治療后聯合組總有效率>拮抗肌+主動肌電針組>普通電針組。程亭秀[19]采取拮抗肌運動點針刺治療,上肢局部取穴為肩髃、臂臑、臑會、天井、四瀆、外關、陽溪和偏歷等。快速進針,深度達肌層。同時增加4個肌肉運動點,肱三頭肌、腕伸肌、指伸肌合拇長展肌的肌腹。楊翊等[20]采用主動肌肌止點聯合拮抗肌肌腹針刺法改善上肢痙攣,普通針刺組選取傳統針灸穴位進行針刺治療,聯合針刺組選取患側上肢主動肌肌止點及拮抗肌肌腹進行針刺治療。針刺主動肌肌止點及拮抗肌肌腹可有效改善腦卒中痙攣性偏癱上肢痙攣狀態。

在根據拮抗肌選穴時,以協調肌群間肌張力平衡為重點,不僅能拮抗屈肌運動,也能強化上肢伸肌運動,促進分離運動,改善痙攣狀態,盡快恢復正常的運動模式。同時運動點的刺激,可產生投射至大腦皮層中央后回,經神經中樞調節后,可抑制痙攣,減少骨骼肌的萎縮。

7 特殊部位取穴

治療上肢痙攣除了在局部取穴,還可以進行遠端取穴或者其他取穴。如頭針、腹針、眼針等。

《靈樞·邪氣臟腑病形》中:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅”。十二正經及絡脈、督脈、任脈等最后的氣血均匯聚于頭面部。因此針刺頭針可促進各個經絡的氣血運行恢復,因此衍生了不同派別的頭針。結合西醫的臨床研究發現,針刺頭針可擴展腦血管,促進病灶周圍側支循環的建立。目前最常用的為結合運動區域分布的焦氏頭針。

7.2 腹針療法腹針療法的理論建立在全息理論上,以神闕穴位為中心,采用腹部針刺以調節陰陽失調,氣血虧虛。有不少研究對腦卒中后肢體偏癱、痙攣等進行腹針治療。

劉海漩等[23]選擇腹針療法治療缺血性腦卒中恢復期痙攣狀態腕手功能障礙,治療組采用腹針療法。取穴:參考薄智云所著《腹針療法》[24]選取引氣歸元四穴(中脘、下脘、氣海、關元)為主穴,配以患側上風濕點、上風濕上點、上風濕外點、外陵及雙側滑肉門、氣穴、大橫。對照組選取患側內關、極泉、尺澤、肩髃、手三里、合谷。結果顯示觀察腕手功能治療組優于對照組。但在肌張力、日常生活能力方面2組之間差異不大。鐘一萍[25]采用腹針治療卒中后上肢痙攣的患者,治療組采取腹針治療,選穴:中脘、下脘、商曲、氣海、關元、滑肉門、上風濕點、下風濕外點。對照組采用假腹針組。在治療2周結束后,比較2組肌力、Btrunstrom分期、FMA-U、MBI評分,腹針組均優于假腹針組。

腹部是臟腑集中最多和經脈經過最多的一處,通過針刺腹部對臟腑氣血的調理,使氣機得以暢通,濡養偏癱側肢體,使肢體功能逐漸恢復。

7.3 眼針療法眼針療法是彭靜山教授創立的一種微針療法。有取穴少、手法輕、操作簡單的特點。眼針療法的創立是基于中醫的五輪八廓學說,闡釋了眼與臟腑之間的關系。卒中后痙攣多考慮與肝腎陰虛、氣血虧虛、瘀滯有一定的相關性。常常配以肝穴、腎穴、上下焦,起到調整氣血陰陽、緩解肢體痙攣的作用。

馬晴[26]采用眼針康復療法治療中風恢復期上肢屈肌痙攣,試驗組:參照彭氏眼針取穴原則取上焦區、肝區、下焦區、腎區(均為雙側)。對照組選穴:曲池、合谷、手三里、肩髃、外關、三陰交、陽陵泉、足三里。比較2組MAS評分,眼針組優于普通針刺組。王宇等[27]采用眼針治療缺血性卒中急性期患者肌力重建,針刺上焦區、下焦區、肝區、腎區,對照組為空白對照,上肢功能改善試驗組優于空白對照組,眼針療法的作用在即時效應上表現得尤為突出。

目前眼針療法的運用因針刺針和操作手法的問題在中國還未廣泛地普及,但是眼針療法的即時性是顯著的,在臨床中也多嘗試眼針療法,有學者報道康復運動時運用眼針療法效果更顯著。

8 小結

結合上述方法,針刺治療卒中后上肢痙攣的方法多種多樣,均有其臨床價值。但是存在一些不足:①上肢痙攣多發生在發病3周以后,臨床研究對于痙攣3周到6個月之間的肌張力變化未進行細致分析及基礎研究。②針刺選穴的方法雖然很多,但是對于不同辨證、不同時期,各個方法的優劣并未進行闡述。③腦卒中治療一般在6個月內,但對于針刺治療痙攣的遠期療效報道不多;④雖然不同的方法報道很多,針刺治療中風后遺癥多崇“獨取陽明”的理念。但是需要根據實際情況進行選擇,臨床上借鑒傳統的針刺方法治療上肢的痙攣需要適當選取。如果因方法不當或者刺激量過大而加重患者的肢體痙攣,可能使上肢屈曲更加嚴重。綜上,需要根據不同的病程時期、痙攣程度、中醫辨證的區別,進行不同的選穴方法,達到上肢功能陰陽平衡的目標。這個也為后期治療提供選穴的思路。后期在臨床上需進一步探索不同取穴方法的優勢,為卒中患者提供更合適的治療方案。