巨型犬股骨頭和股骨頸切除術的治療和術后護理

許一晨,朱曉英,萬建軍,向小松,耿丹丹,范金龍

(1.上海每諾家寵物醫院,上海 徐匯 200030 ; 2. 上海市動物疫病預防控制中心,上海 長寧 201103)

股骨頭和股骨頸切除術(Femoral head and neck excision,FHNE)是一種常見的、使用較廣泛的手術方法,用于治療髖關節疾病、減輕髖關節疼痛和預防骨關節炎。該方法主要適應癥包括股骨頭壞死、股骨頭骨折、髖關節脫位和嚴重的髖關節發育不良。研究認為,FHNE適用于體重小于15 kg 的犬[1]。2020年12月,本院接診了1例體重64 kg的患嚴重髖關節發育不良的圣伯納犬并實施了FHNE,術中應用了富血小板血漿(Platelet-rich plasma,PRP)的治療手段,并且患犬術后進行了水下跑步機(Underwater treadmill,UWTM)的康復理療方法。PRP是人工制備的自體血小板濃縮血,包含不同水平的血小板、白細胞和紅細胞,以及 300 多種細胞因子,可以加快細胞增殖和分化,促進血管形成,加速組織修復,被廣泛應用于人醫臨床領域[2]。UWTM可以利用水的浮力來減少機體負重,促進關節活動,從而恢復術肢運動功能[3-4]。本病例應用PRP治療和UWTM康復理療減輕了巨型犬FHNE術后并發癥,對手術療效起到了有益作用。目前,在國內獸醫臨床領域罕見FHNE手術中應用PRP和UWTM的報道。

1 病例基本情況

圣伯納犬,2歲,雄性,體重64 kg,2020年12月前來就診,疫苗免疫完全,精神良好,飲水、進食和大小便正常。主訴該患犬1歲前就在其他醫院診斷為髖關節發育不良,但因個人原因未獲得及時的良性干預,近日患犬表現行走步態不良,所以前來就診。

2 臨床檢查

2.1 一般檢查 患犬體溫38.7 ℃,呼吸頻率28 次/min,心率101次/min,血壓135 mmHg,行走時表現為后肢蹣跚步態,后肢和臀部大力左右搖擺,左后肢跛行更加明顯,觸診按壓髖關節處,患犬表現出疼痛避讓動作。

2.2 實驗室檢查 患犬血常規檢查結果顯示,紅細胞數目9.07×106/μL(正常范圍:5.65×106～8.87×106/μL),網織紅細胞數目111.6×103/μL(正常范圍:10.0×103～110.0×103/μL)),紅細胞體積分布寬度21.8%(正常范圍:13.6%～21.7%),以上3個指標均上升,其他指標未見明顯異常,表明患犬輕度脫水;患犬C反應蛋白(C reactive protein,CRP)質量濃度為7.10 mg/L,在正常范圍內(CRP<10 mg/L為正常,10～30 mg/L為輕到中度炎癥,>30 mg/L為重度炎癥),表明患犬無炎癥反應;患犬血液生化指標檢查結果未見明顯異常。

2.3 X線檢查 將患犬鎮靜后進行X線檢查,結果如圖1所示,患犬雙側髖關節已經出現了髖臼變淺、股骨頭變形和關節半脫位;韌帶損傷引起股骨頭向髖臼前側移位,股骨頭與髖臼力作用點發生改變,骨纖維增生,股骨頸增粗;患犬左側髖關節比右側髖關節病況更嚴重。

圖1 髖關節正位X線片箭頭:變淺的髖關節窩和骨贅

2.4 超聲檢查 患犬術前進行心臟和全腹超聲檢查,結果均無明顯異常。

3 診斷

結合病史和臨床檢查結果,患犬確診為兩側髖關節發育不良,左側較嚴重。與主人溝通后,決定施行左側FHNE和PRP治療。

4 治療

患犬體重達64 kg,考慮到體重過重可能對術后康復造成負擔,不利于恢復,先對該患犬進行減重。經過11周專用減肥處方糧飼喂,患犬體重成功減至57 kg,平均每周減重1%。復查血常規和血液生化,指標都在正常范圍內,達到手術條件。

4.1 PRP制備 抽取患犬50 mL外周靜脈血,加入枸櫞酸鈉-葡萄糖溶液(每100 mL含枸櫞酸鈉1.33 g,枸櫞酸0.47 g,葡萄糖3 g)10 mL,3 600 r/min離心1 min,靜脈血分為三層:上層為棕黃層(貧血小板血漿),中間層為很窄的富血小板層,最下層紅色的是血細胞層,用針筒抽取上層(棕黃層)和中層(富血小板層)約30 mL,放入新的離心管,3 800 r/min離心5 min,血小板濃縮分離至棕黃層最底部,吸棄上部26 mL,將底部4 mL抽入10 mL針筒,輕輕搖晃,即得PRP制劑。

4.2 手術 患犬側臥保定,左側手術患肢在上,剃毛,新潔爾滅酊消毒,鋪隔離巾和創巾,外旋膝關節。以大轉子為中心,沿著股骨干前緣切開皮膚,切口遠端延伸至股骨長度的1/3～1/2處,近端以弧形向前延伸至背中線。分離皮膚,擴大皮下空間,沿股二頭肌前側切開闊筋膜淺層;向后側牽拉股二頭肌,切開闊筋膜深層,使闊筋膜張肌附著點游離。切口繼續向近端經過臀淺肌和闊筋膜張肌的肌間隔。向前牽拉闊筋膜張肌,往后側牽拉股二頭肌,沿股骨頸鈍性分離并牽拉暴露,可見一三角區,中間為股直肌,背側為臀中肌和臀深肌,外側為股外側肌。暴露關節囊,可見關節囊被疏松結締組織覆蓋,鈍性分離將其清除。然后在關節囊上作一切口,并順股骨頸擴大切口。切斷圓韌帶,使髖關節脫位,以便于股骨頭和股骨頸暴露。使用骨科器械固定股骨頭,用骨科電鋸切斷股骨頸,從大轉子的內側開始截骨,向遠端延伸,在股骨內側面結束截骨,剛好位于小轉子水平線上。然后使用咬骨鉗和骨銼修整切面,使之光滑。使用生理鹽水沖洗關節囊,去除關節囊和髖臼中的骨碎屑。之后用縫線閉合關節囊,向囊內注射手術前制備的PRP制劑,依次閉合肌肉和皮膚。患犬左后肢術后X線片如圖2所示(C臂機拍攝),左側股骨頭和部分股骨頸已切除。

圖2 患犬左后肢FHNE后X線片箭頭:股骨頸的切除斷端

5 術后護理

患犬術后24 h住院監護。術后第2天患犬精神良好,體溫38.7 ℃,呼吸頻率15 次/min,心率130次/min。術后對患犬進行輸液消炎和止血,持續1周。患犬術后12 h開始進食飲水,48 h內以靜臥為主。患犬術后第2天能在人員幫助下站立,患肢能夠著地,術后第3天能短暫自主站立行走,行走時主要靠其他三肢負重,但患肢已可以輕微使力。術后第3天,對患犬皮下注射40 mg托芬那酸鎮痛,后改為止痛藥片,連續口服3周。術后第4天,患犬可以自行散步。術后第10天傷口拆線時,患犬已經可正常行走和小跑,主要以其他三肢為主,但患肢已經參與負重,表現良好。拆線后患犬出院,醫囑定期到院復診,直至患犬能正常行走。

患犬術后第24天停止使用鎮痛藥后,患肢表現疼痛和跛行。醫囑觀察1個星期,患犬患肢疼痛未改善,安排定期進行UWTM康復理療,從術后1個月持續到術后6個月結束。初始每周進行UWTM 1次,持續1個月:水溫設置為32 ℃,跑步機速度設置為0.5 km/h,持續時間為20 min。水深至犬肩關節處為最佳,傾斜度為0°,UWTM時需有獸醫助理協助患犬。之后UWTM 2周1次,持續1個月,患犬可在獸醫助理的監控下自行在設備中運動。術后12周,患犬步態已正常,未再出現跛行,主訴患犬在家時可以順暢小跑,無疼痛和跛行癥狀出現。后繼續進行UWTM以鞏固療效,頻率降為1個月1次,持續到術后6個月。

6 討論

FHNE將股骨頭頸去除,股骨近側保留端與局部的軟組織形成假關節,從而治療髖關節疾病,減輕髖關節疼痛,在早期病例報道中,體重超過15 kg犬施行FHNE后效果較差[1],但因FHNE方法相對簡單而且經濟限制較小,被很多臨床獸醫和寵物主人所接受。為了使FHNE在獸醫臨床上得到更廣泛的應用,臨床獸醫師對于該手術的體重適用范圍也在不斷探索,如Rawson等[5]對30.9 kg的犬以及韋思遠等[6]對41.0 kg的犬成功進行了FHNE。但超大體重巨型犬的FHNE沒有新的進展,主要是受困于術后出現的并發癥。

6.1 FHNE術后康復需要面對的并發癥問題 巨型犬FHNE術后面臨的是患肢的運動恢復問題,較大的體重導致患肢負重嚴重,出現疼痛、關節積液和跛行等。術后患犬如果不愿意使用患肢自主運動,就很難形成假關節,無法保證手術效果。FHNE可能會造成一系列長期的并發癥,Off 等[1]對81只進行FHNE患寵的術后隨訪發現,其中84%患犬出現患肢短步,75%患犬出現肌肉萎縮,74%患犬出現患肢伸展和外展運動范圍減小,患肢短步,可能繼發于骨盆傾斜和膝關節屈曲、坐骨神經損傷或卡壓、髕骨脫位、肌肉萎縮和髖關節活動范圍減小。由于患肢伸展疼痛,患犬表現為跛行和運動耐受降低[7-8]。而且FHNE術后的一系列問題,都會隨著寵物體重和年齡的增長而加重。

6.2 術前減重對巨型犬FHNE術后康復的積極意義 研究顯示,患犬僅通過減輕體重就可以顯著延緩髖關節關節炎的發生[9],所以降低體重不但可以減輕髖關節的負重,而且對髖骨關節疾病有積極意義。本病例中寵物主人在獸醫的指導下,歷經11周將患犬的體重從64 kg減至57 kg,這對術后第2天患犬便能在獸醫攙扶下站立起到了積極作用。但需要注意的是,犬的理想體重減輕率為1%～2%/周,貓為0.5%～2%/周,減重過快會導致犬出現內分泌失調和肌肉萎縮等[10]。

6.3 術中PRP治療對巨型犬FHNE術后恢復的積極作用 PRP是機體自身外周循環血經過離心分離得到的濃縮液,含高濃度血小板,被激活后會釋放多種生長因子,如血管內皮生長因子、血小板源性生長因子、轉化生長因子β、胰島素樣生長因子和表皮生長因子等[2]。生長因子具有廣泛的再生功能,包括干細胞的增殖和募集、局部炎癥反應的調節和新血管的形成[2],能加快細胞增殖分化,有效促進組織修復[11]。目前,PRP被越來越多的應用于骨骼肌肉方面疾病,對于難愈合骨折、股骨頭壞死、肌肉和肌腱韌帶損傷以及骨性關節炎等問題都有很好的抗感染和加速恢復的作用。研究表明,PRP可以減輕人的膝關節疼痛[12],改善犬疼痛導致的跛行[13]。此次手術中PRP的使用加速了軟組織修復,加快了軟組織假關節的形成。本病例患犬在術后2 d內就主動嘗試使用手術肢輔助行動,術后未出現關節積液和感染等并發癥。PRP取材方便、制備簡單,而且由于PRP 是一種自體制劑,沒有同種異體移植物或異種移植物存在的疾病傳播或免疫原性反應[10]。本病例使用PRP治療的良好療效能為獸醫臨床骨關節疾病的治療提供了新的思路。

6.4 使用UWTM對巨型犬FHNE術后康復的有效支持 積極的物理治療能促進術后機體功能的恢復[7],FHNE不同于其他多數骨科手術,術后不需要限制活動,反而應該盡早鼓勵患犬使用患肢,積極的疼痛管理和復健有助于患肢盡早恢復[7,14-15],UWTM主要依靠水的特性,水能減輕脊柱、膝關節和踝關節的負荷,有助于擴大關節活動范圍,使關節相關疾病病患可以輕松參與運動。對浸入水中犬的垂直地面反作用力 (Vertical ground reaction force,VGRF)的研究結果顯示,水浸入髖關節后,犬胸肢和骨盆肢的VGRF下降了一半以上,因此,對在UWTM高水位鍛煉的犬,與以相似速度鍛煉而沒有浸入水中的犬相比,施加在受傷或愈合組織上的負荷會顯著降低[16]。Becker研究顯示,水下跑步機訓練對治療肌肉萎縮癥及相關損傷大有益處,可改善平衡和協調,并提高肌肉力量和耐力[17]。使用UWTM的最大優勢在于獸醫可以控制UWTM的傾斜度、運動的速度、水的溫度和水位,可以根據寵物的個體需求定制療程。近年來,英國的犬類水療中心的治療數目持續增加,越來越多的獸醫和主人把UWTM列入物理治療計劃或單獨用作康復保健[18]。據統計,英國UWTM康復犬案例中,髖關節發育不良占24%,骨關節炎占18%[18]。本病例患犬在止痛藥停喂后出現跛行,為促進術部周圍的軟組織形成有效的纖維性假關節,使用UWTM理療,從術后1個月持續理療到術后6個月。

本病例從術前減重、術中PRP治療和術后使用UWTM康復理療3個方面解決了巨型犬FHNE術后恢復難的問題,將FHNE適應體重提高至64 kg,治療效果良好。同時,筆者建議患犬在FHNE術后需要保持良好的體重,以及使用UWTM長期鍛煉,以維持手術效果,保證患犬術后健康恢復。