腦室腹腔分流術(shù)治療犬腦積水的病例分析

謝啟運(yùn),林毓暐,李家奎

(1.華中農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物科學(xué)技術(shù)學(xué)院動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,湖北 武漢 430070 ; 2. 新瑞鵬寵物醫(yī)療集團(tuán)有限公司,深圳 福田 518000)

臨床上,腦脊液(Cerebrospinal fluid,CSF)在大腦腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔的過(guò)度積聚,會(huì)引發(fā)一系列的病理變化,導(dǎo)致腦室擴(kuò)張,最終形成腦積水[1]。患犬常見(jiàn)的身體特征包括巨大圓形的頭部、囟門(mén)未閉或較大的顱蓋缺損和雙側(cè)眼睛的腹外側(cè)斜視[2-3]。臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見(jiàn)前腦神經(jīng)功能障礙,包括遲鈍、行為異常、視力下降或失明、轉(zhuǎn)圈和癲癇等。臨床上藥物治療適用于延遲手術(shù)、控制急性惡化或手術(shù)治療不適用的情況,但尚未取得突破性的研究成果。手術(shù)治療可以降低顱內(nèi)壓,減少對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,改善臨床癥狀,但并不能從根本上緩解動(dòng)物腦積水的癥狀。腦室腹腔分流術(shù)是治療先天性腦積水的一種行之有效的方法,本病例嘗試使用腦室腹腔分流術(shù)治療患犬腦積水,為后期臨床病例診療提供更多的方法和思路。

1 基本信息

邊境牧羊犬,50日齡左右,雄性,主訴最近10 d患犬廢食,不停吠叫,轉(zhuǎn)圈,在他院血液學(xué)檢查未給出明確診斷,輸液后精神稍微好轉(zhuǎn),但依舊不進(jìn)食,后轉(zhuǎn)診至本院。

2 臨床檢查

2.1 體格檢查 黏膜粉紅,聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常,體溫39 ℃,心率120次/min,呼吸頻率40次/min;體況評(píng)分(Body condition score,BCS)3/9,肋骨和脊椎明顯可見(jiàn)。患犬頭部和其他部位觸診未發(fā)現(xiàn)明顯異常,隨后進(jìn)行了剃毛檢查和詳細(xì)的病史調(diào)查。剃毛后在患犬后腦勺發(fā)現(xiàn)1個(gè)小孔洞,經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史調(diào)查,此犬出生時(shí)為剖腹產(chǎn),生活中跟同窩犬相比愛(ài)叫,食欲不佳,日漸消瘦,頭顱偏大。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查:患犬意識(shí)行為異常,目光呆滯,不停吠叫,頭扭轉(zhuǎn),不停右側(cè)轉(zhuǎn)圈,共濟(jì)失調(diào),向左轉(zhuǎn)動(dòng)頭時(shí),左眼和右眼出現(xiàn)快速向左水平震顫,右眼直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射消失,刺激右側(cè)鼻黏膜感覺(jué)缺失,張嘴時(shí)肌肉緊張,四肢本體感覺(jué)減弱,膝跳反射正常,深痛靈敏。

2.2 血液學(xué)檢查 患犬在轉(zhuǎn)診至本院前,已進(jìn)行了血常規(guī)和血清生化檢查。血常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常;血清生化檢查結(jié)果顯示,白蛋白和尿素氮較參考值降低,其他指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

2.3 傳染病檢測(cè) 對(duì)患犬采集眼口鼻分泌物進(jìn)行犬瘟熱核酸檢測(cè),結(jié)果為陰性。

2.4 影像學(xué)檢查 因患犬囟門(mén)未完全閉合,遂進(jìn)行超聲檢查,可見(jiàn)大量液性暗區(qū)。X線(xiàn)檢查結(jié)果顯示,腦實(shí)質(zhì)密度異常,囟門(mén)未閉,未見(jiàn)明顯骨裂(圖1)。基于上述基礎(chǔ)影像學(xué)檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)患犬顱內(nèi)異常,與神經(jīng)系統(tǒng)檢查定位相符,遂跟寵物主人溝通將患犬麻醉后進(jìn)行核磁共振(Magnetic resonance imaging,MRI)檢查。MRI結(jié)果顯示,側(cè)腦室區(qū)域T1W序列低信號(hào)、Flair序列低信號(hào)、T2W序列高信號(hào),腦室嚴(yán)重?cái)U(kuò)張,腦實(shí)質(zhì)萎縮,腦溝不可見(jiàn)(圖2)。

圖2 患犬腦部核磁共振影像Fig.2 Magnetic resonance imaging of the affected dog's brainA:T2W矢狀位序列(☆:腦積水區(qū)域); B:T1W矢狀位序列; C:Flair矢狀位序列(△:萎縮腦實(shí)質(zhì)); D:T2W橫斷位序列A:T2W sagittal sequence(☆:Hydrocephalus area); B:T1W sagittal sequence; C:Flair sagittal sequence(△:Atrophied brain parenchyma); D:T2W transverse sequence

3 診斷與治療

綜合臨床檢查結(jié)果,確診該病例為腦積水。對(duì)患犬使用奧美拉唑和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療,2周后癥狀無(wú)明顯改善,與主人溝通后對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)方案根據(jù)de Stefani等[4]、Dewey[5]和Biel等[6]描述的方法,對(duì)患犬放置腦室腹腔引流管(因主人考慮成本,本手術(shù)采用普通橡膠引流管)。將患犬麻醉后呈頭肩部正位和骨盆右側(cè)臥的姿勢(shì)保定[7],頭部需要硬腭所在平面與手術(shù)臺(tái)平行。根據(jù)MRI掃描結(jié)果,在枕骨前緣、正中間,使用低速鉆在顱骨上鉆孔,用針尖刺破硬膜并進(jìn)行剝離,使用帶軟管無(wú)菌注射器將腦內(nèi)積液抽出。將引流管的腦室段置于側(cè)腦室,用不可吸收尼龍縫線(xiàn)固定引流管,在肋弓后緣2～3 cm做腹腔通路,將引流管腹腔段置于腹腔,并用大網(wǎng)膜固定引流管,閉合切口。術(shù)中采集CSF,可見(jiàn)其呈紅色,對(duì)其進(jìn)行顯微鏡檢查,可見(jiàn)大量紅細(xì)胞,未觀(guān)察到病原微生物。X線(xiàn)片結(jié)果顯示,引流管放置的深度和位置適中。

術(shù)后1周,患犬歪頭、共濟(jì)失調(diào)和轉(zhuǎn)圈的癥狀改善,但仍不能自主飲食,期間繼續(xù)用奧美拉唑和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。術(shù)后2周進(jìn)行X線(xiàn)檢查,結(jié)果顯示,引流管位置尚可但有彎折;超聲檢查結(jié)果顯示,CSF有所減少,但萎縮的腦實(shí)質(zhì)組織尚未完全恢復(fù)。由于患犬長(zhǎng)時(shí)間不能主動(dòng)進(jìn)食,極度消瘦,多器官衰竭,于術(shù)后1個(gè)月左右死亡。

4 討論

腦積水主要是由于CSF循環(huán)障礙導(dǎo)致其過(guò)度積聚[1-3],腦室系統(tǒng)擴(kuò)張所致。腦積水犬可伴隨先天性腦異常,如顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫和Chiari樣畸形等[2-3]。而獲得性腦積水可以在任何年齡發(fā)生,無(wú)品種傾向性,如腫瘤、畸形和腦膜腦炎等導(dǎo)致進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔前腦脊液流動(dòng)受阻[2-3]。玩具犬的先天性腦積水比例較高,如約克夏犬和博美犬等,表現(xiàn)為中腦導(dǎo)水管狹窄伴隨中腦畸形[2-3]。在MRI檢查中,犬的腦室/腦指數(shù)大于0.6時(shí),診斷為腦積水;小于0.6時(shí),為腦室擴(kuò)張[8];本病例患犬腦室/腦指數(shù)約0.85。根據(jù)MRI和CSF顯微鏡檢查結(jié)果,可以排除感染和腫瘤。有研究表明,3月齡犬存在先天性腦積水并發(fā)顱內(nèi)出血[9]。本病例患犬在檢查中發(fā)現(xiàn)頭頂后側(cè)有1個(gè)陳舊性小孔洞,推測(cè)剖腹產(chǎn)過(guò)程中損傷所致,進(jìn)而出現(xiàn)腦積水和出血。

臨床上常用藥物來(lái)減少CSF產(chǎn)生,研究表明,碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺可以減少犬和貓脈絡(luò)叢的CSF產(chǎn)生[10-11]。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑,研究發(fā)現(xiàn)其可降低26%的CSF生成[2]。一旦臨床癥狀有所改善,糖皮質(zhì)激素抗炎劑量應(yīng)逐漸減少到仍能控制臨床癥狀的最低劑量[2-3,12]。本病例綜合考慮各因素,使用奧美拉唑和糖皮質(zhì)激素對(duì)患犬治療2周后,患犬仍然轉(zhuǎn)圈和吠叫,食欲不佳,癥狀無(wú)明顯改善,故建議寵主同意對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。

腦室腹腔分流術(shù)的手術(shù)禁忌癥包括全身感染、腹部感染或切口部位的皮膚感染和多種嚴(yán)重腦畸形等。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因,本病例患犬采用了無(wú)閥門(mén)引流管,有較大風(fēng)險(xiǎn),可能存在的并發(fā)癥包括:感染、阻塞、過(guò)度引流、機(jī)械故障和疼痛[2-3,8]。堵塞可能是由于碎片堵塞導(dǎo)管、脈絡(luò)叢堵塞、導(dǎo)管尖端嵌入組織內(nèi)或靠在組織上和導(dǎo)管扭結(jié)等[2-3,13]。無(wú)菌操作和細(xì)致的止血可最大限度減少分流感染和阻塞的發(fā)生。大部分并發(fā)癥發(fā)生在分流術(shù)后的前6個(gè)月[8],可通過(guò)藥物或手術(shù)方法進(jìn)行治療[3,14-15]。此病例患犬為50日齡左右,考慮其正處于生長(zhǎng)期,特意留置一半引流管的長(zhǎng)度于腹腔中,即使患犬成年也不會(huì)影響引流管的正常使用。但腹腔引流管留置過(guò)長(zhǎng),會(huì)增加阻塞可能性。本病例患犬術(shù)后2周復(fù)查,X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)引流管有彎折,最終導(dǎo)致CSF不能順利排出。

有研究評(píng)估了36例先天性腦積水的犬和貓,發(fā)現(xiàn)72%的病例術(shù)后臨床癥狀有整體改善,36%的病例死于腦積水相關(guān)并發(fā)癥或安樂(lè)死[6]。在1篇對(duì)14例腦積水患犬的研究中,大多數(shù)患犬的神經(jīng)癥狀有所改善,29%的患犬出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥[4]。在另1篇對(duì)12例腦積水患犬的研究中,所有患犬術(shù)后神經(jīng)功能均有改善,25%的患犬因?yàn)橛蟛罨蝾^骨疼痛而被安樂(lè)死[16]。本病例患犬術(shù)后神經(jīng)癥狀有所緩解,后期影像學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)CSF減少,但萎縮的腦實(shí)質(zhì)組織尚未完全恢復(fù);X線(xiàn)結(jié)果顯示,腹腔內(nèi)引流管有彎折,側(cè)腦室CSF不能順利排出,對(duì)腦實(shí)質(zhì)組織的壓迫持續(xù)存在,同時(shí)患犬長(zhǎng)時(shí)間不主動(dòng)進(jìn)食,極度消瘦,在術(shù)后1個(gè)月左右死亡。雖然本病例患犬最終死亡,但也為今后該類(lèi)疾病的診治提供參考。