川渝衛生資源配置公平性分析

王玉龍,胡巧鳳,劉瑞峰,張華敏,陳 建

(1.成都醫學院公共衛生學院,四川 成都 610500;2.重慶市九龍坡區疾病預防控制中心,重慶 500107)

2020年,成渝經濟圈建設上升為國家戰略[1]。2021年,國務院發布《成渝經濟圈建設規劃綱要》,主要原則是強化成都、重慶雙核引領作用,推動區域聯動、均衡發展[2]。衛生資源公平配置指將籌集到的衛生資源公平分配到不同地區、不同人群[3]。衛生資源的合理配置,是政府部門為人民群眾提供良好衛生服務的基礎,有利于擴大醫療服務覆蓋面,滿足居民基本醫療服務需求。

本研究采用差別指數和集聚度,對“十三五”(2016-2020年)期間川渝地區衛生資源配置公平性進行分析,為川渝政府間深入合作、合理優化區域衛生資源配置、完善“十四五”階段區域衛生發展規劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于2016-2020年四川、重慶《統計年鑒》及《衛生健康統計年鑒》。選取醫療衛生機構數、床位數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數作為評價指標[4]。本研究選取四川省五大經濟區、重慶市“一區兩群”作為區域分析對象。2018年6月,四川省委提出“一干多支、五區協同”的區域發展新格局,將四川省劃分為五大經濟區:成都平原經濟區、川南經濟區、川東北經濟區、攀西經濟區、川西北經濟區,以下簡稱成都平原、川南、川東北、攀西、川西北。2014年重慶市規劃局提出構建“一區兩群”城鎮空間格局,包括大都市區、渝東北城鎮群、渝東南城鎮群[5],以下簡稱都市區、渝東北、渝東南。

1.2 研究方法

1.2.1 差別指數

差別指數(Index of Dissimilarity,ID)用于計算總公平指數,值在0～1,越近于0公平性越高,越近于1公平性越低[6]。計算公式見式(1):

式(1)

A為區域分組,RAn為第A組衛生資源量占四川省/重慶市的比例,RAp為第A組人口數或地理面積占四川省/重慶市的比例。

1.2.2 集聚度

集聚度即區域內某種資源相比更大區域資源的集聚程度[7],一般將衛生資源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree,HRAD)和人口集聚度(Population Agglomeration Degree,PAD)結合進行分析。與其他公平性評價方法相比,集聚度法綜合考慮了人口和地理面積因素的影響[8]。集聚度法評價標準: ①當HRAD等于1時,提示按地理配置衛生資源絕對公平;大于1時,即按地理分布公平性過高,可能存在相對過剩;小于1時,按地理分布公平性不足[9]。②當HRAD/ PAD等于1時,按人口配置絕對公平;大于1時,衛生資源相對集聚人口過剩;小于1時,衛生資源相對集聚人口不足[10]。計算公式見式(2)、式(3)[11]:

式(2)

式(3)

式中,HRi是i地區衛生資源數;HRn是四川省/重慶市衛生資源總量;Ai是i地區土地面積,An是四川省/重慶市土地面積;Pi是i地區人口數量,Pn是四川省/重慶市人口數量。

2 結果

2.1 川渝衛生資源配置差別指數分析

四川省、重慶市按人口分布差別指數遠小于按地理分布差別指數,即按地理分布公平性較差。重慶市衛生資源差別指數整體小于四川省,提示重慶市衛生資源配置總體較四川公平。按人口配置中,四川省、重慶市床位指標的差別指數均最低,均呈逐年下降趨勢。按地理配置中,2016-2020年四川省、重慶市的5項指標差別指數波動較小,且重慶市公平性均明顯好于四川,兩地醫療機構數在5項指標中公平性均最優。見表1。

表1 四川省和重慶市2016-2020年衛生資源差別指數

2.2 川渝衛生資源集聚度分析

2.2.1 按地理面積配置

2016-2020年,成都平原、川南經濟區各衛生資源集聚度均大于2,在5個地區中分別位列第1、第2位,且數據波動小,提示兩地按地理配置公平性過高,這種狀況并沒有實質性改變。川東北緊隨其后,HRAD值在1.3～2.2,按地理面積配置公平性較高。2016年以來,攀西經濟區5項指標集聚度從2016年的0.5左右持續小幅下降,提示其按地理配置公平性差的狀況仍在延續。川西北5項指標集聚度值在0.03～0.12,且5年間波動幅度均小于0.01,提示川西北經濟區按地理配置公平性最差,其衛生資源可及性未得到改善。2016-2020年,重慶都市區在“一區兩群”中配置公平性過高(1.6～2.2),而渝東北(0.4～0.8)、渝東南(0.28～0.42)配置公平性不足。都市區除床位數公平性略有下降外,其余4項指標公平性仍在小幅上升,而渝東北、渝東南衛生人力資源公平性仍在持續下降。5項指標中,都市區衛生人力資源公平性好于物力資源,渝東北、渝東南衛生物力資源公平性優于人力資源。見表2、表3。

表2 四川省“一干多支”五大經濟區醫療衛生機構和床位集聚度

表3 四川省“一千多支”五大經濟區衛生人力資源集聚度

表4 重慶市“一區兩群”各區域醫療衛生機構和床位集聚度

2.2.2 按人口規模配置

除川西北醫療機構HRAD/ PAD值在2.0左右外,四川、重慶其余指標數據均為1.0左右,按人口配置公平性整體較好,且各指標間差異明顯小于地理配置情況。見表2～表5。

表5 重慶市“一區兩群”各區衛生人力資源集聚度

3 討論

3.1 推進川渝衛生健康協同,促進衛生資源區域均衡布局

近年來,國家及地方政府陸續出臺促進衛生健康協調發展的政策文件。《“健康中國2030”規劃綱要》[12]提出:優化醫療服務體系,改善衛生資源配置公平性;加大對貧困地區、邊遠地區衛生資源投入力度,以滿足最廣大人民群眾基本醫療衛生需要。《“十四五”優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》[13]要求:“十四五”時期加強公立醫療衛生機構建設,加大向國家重大戰略區域、中心城市和脫貧地區傾斜力度,促進高質量醫療資源擴增和平衡區域布局。四川省、重慶市《“十四五”衛生健康發展規劃》分別提出:加強四川五大片區衛生健康協同發展,強化區域醫療資源共享,建立人才聯合培養等機制[14];推進重慶“一區兩群”衛生健康協同發展,促進城鄉、區域間衛生資源協調配置,提升醫療服務供給質量[15]。以上政策文件均對優化區域衛生資源配置提出了明確要求。

黨中央、國務院高度重視成渝地區發展。2020年1月,習近平總書記主持召開中央財經委員會第六次會議提出,大力推動成渝地區雙城經濟圈建設,將成渝地區打造成為帶動全國高質量發展的重要增長極和新的動力源。2021年,國務院印發《成渝地區雙城經濟圈建設規劃綱要》,規劃中成渝經濟圈范圍包括四川的15個市、重慶的27個區縣和部分區域,涵蓋川渝大部分區域。為助力成渝經濟圈建設,推動川渝地區衛生健康一體化發展,兩地衛生部門簽署《推動成渝經濟圈建設成渝衛生健康一體化發展合作協議(2020-2025年)》,兩地將繼續深化合作,引領帶動西南、西部地區整體衛生健康能級提升,有力保障人民健康。本研究結果顯示,2016-2020年,川渝地區衛生資源人口和地理配置失衡、人力物力配置結構不均衡,區域間配置公平性過剩與不足的矛盾依然突出。提示川渝兩地衛生部門應以成渝經濟圈建設為戰略指引和合作契機,加快建立全局性、系統性的衛生資源管理和協同機制,有效落實健康公平政策,打破行政區資源要素流動壁壘,加強區域合作,促進成渝經濟圈乃至川渝范圍整合協同高質量發展,從而提高居民醫療服務可及性,提升群眾就醫獲得感。

自規劃[2]發布3年以來,經過川渝地區政府共同努力,衛生健康一體化發展在共建發展資金池、醫療服務互通、服務審批互辦、院前急救和衛生應急等方面取得積極成效,目前,川渝衛生健康事業仍有廣闊發展空間[16]。近年來,經濟發展、城鎮化、人口老齡化等現象加速促使居民醫療服務需求增加,而川渝人口老齡化形式更加嚴峻,根據第七次全國人口普查公報顯示,2020年,四川省65歲及以上老年人口占16.93%,居全國第三位,重慶市該比例達17.08%,居全國第二位,人口老齡化給川渝地區衛生健康服務帶來新挑戰。因此,川渝政府仍需健全老年健康服務體系,擴充老年醫護專業技術人才隊伍,提升老年健康服務能力。

目前,四川省優質醫療資源缺乏,特別是缺少高水平、高技術人才[14],重慶市三甲醫院等優質衛生資源主要集中在主城都市區,渝東北、渝東南資源缺乏[17]。為促進區域間衛生資源均衡配置,提升衛生服務供給質量,兩地應加快建設國家醫學中心、區域醫療中心和臨床重點專科等,形成優質的醫療衛生服務集群,提升區域醫療服務輻射力和影響力。

3.2 川渝兩地按人口配置衛生資源公平性優于地理配置

四川省、重慶市衛生資源按人口配置公平性優于地理公平性,這與姚魏紫[18]、王奕然[19]等的研究結論一致。四川、重慶按人口配置衛生資源的差別指數接近0,趨近公平,而按地理配置差別指數在0.23～0.54,兩種配置方式間公平性差距明顯。通過集聚度進一步分析可知,成都平原、川南、川東北、重慶都市區按地理面積配置公平性過高,攀西、川西北、渝東北、渝東南按地理面積配置公平性過低;兩地各區域按人口配置公平性尚可。這可能是因為我國衛生資源政策重點考慮人口配置指標,較少考慮地理條件、服務輻射半徑等因素[20]。川渝經濟欠發達地區多為山地丘陵、地廣人稀、基礎設施不完善,導致衛生資源地理配置難度大。其次,以成渝經濟圈建設為引領,為優化國土空間布局、聚焦區域協同,大力推進成德眉資同城化、重慶大都市圈建設的同時,也應關注新型城鎮化與城市醫療資源的耦合協調發展水平[21,22]。因此,經濟欠發達地區與規劃建設重點區域衛生部門應注重改善地理公平性,保障當地居民衛生服務利用可及性;人口密集地區則更重視人口配置公平性。川西北和渝東南是少數民族聚居區,經濟活力低,而衛生健康與經濟社會發展緊密聯系、相互促進,為促進區域協同發展,經濟發達地區政府可加大對少數民族地區的財政支援,從而提高民族地區衛生資源供給能力;少數民族地區也應因地制宜發展地方特色產業,提升經濟發展水平的同時加大對醫療領域的投入,提高民族地區衛生健康服務水平。

3.3 川渝衛生物力資源公平性優于人力資源

從差別指數來看,在人口配置中,四川省、重慶市床位值最低,趨近絕對公平,在地理配置中,兩省市醫療機構數在5項指標中公平性最優。從集聚度來看,成都平原和重慶都市區按地理配置衛生資源過剩現象突出,衛生人力資源配置過高尤為明顯。除成都平原和重慶都市區外,兩省市其他區域衛生資源無論是按地理配置還是人口分布配置,總體上都存在物力資源公平性高于人力資源。成渝經濟圈衛生資源配置仍嚴重向經濟發達地區傾斜,由于“虹吸效應”,成都平原和重慶都市區吸引了周邊省市以及全國的優質醫療人才,相較于衛生物力資源,人力資源流動性更強,因此,川渝其他地區需抓住成渝經濟圈建設發展機遇,加大衛生人才引進力度,建設高質量人才隊伍。

川東北地處川渝陜甘結合部,為推動川東北振興發展,各市應基于現有的資源條件,實現優勢互補、錯位發展,依托川東北醫學院校資源,加強與成都、重慶醫學院校聯合培養力度,擴充高層次醫療人才隊伍,促進衛生物力資源和人力資源均衡發展。攀西、川西北、渝東南等經濟欠發達地區政府應加大人才吸引力度,在福利待遇、職稱晉升方面給予政策傾斜和財政補助,逐步扭轉人才流失現狀[23]。

隨著成渝經濟圈國家戰略的深入實施,為深入貫徹四川省委“一干多支、五區協同”戰略部署、健全重慶市“一區兩群”協調發展機制注入了強大動能,也為川渝醫療衛生服務體系高質量發展帶來新機遇。為推動川渝衛生健康高質量協調發展,各級政府應建立和完善區域內、區域間衛生健康協同發展模式,加強川渝對口支援、醫聯體、區域醫學中心的輻射帶動作用,創新醫師多點執業、遠程診療等機制建設,促進優質醫療資源向下流動,加大醫學人才培養和醫學學科、體系建設力度。多舉措改善醫療衛生服務公平性,縮小衛生資源配置差距。