基于“SHA2011”的某省綜合醫院治療費用分布維度分析

王 虹,張云霞,韓 穎,劉艷花

(1.山西醫科大學,山西 太原 030001; 2.山西醫療服務評價中心,山西 太原 030012)

醫療衛生費用是居民進行醫療服務消費的實際貨幣表現,不包含醫療服務附帶產生的必須的固定資產設備、人力投入等項目性支出,且醫院是治療費用主要流向的醫療機構[1]。本研究從治療費用的受眾角度,按照“衛生費用核算體系2011”(SHA 2011)設置分布維度,從性別、年齡、疾病類型、醫療機構級別等方面來分析治療費用資金“從哪兒來”“到哪兒去”,明確治療費用支出應該重點關注的人群、疾病類型以及醫療機構,優化醫療衛生籌資結構,合理配置醫療資源,推進分級診療體制改革,進一步提高醫療衛生資源利用效率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據主要來源于2個部分:①某省2018年衛生統計年報和衛生財務年報;②2018年某省功能法衛生費用核算監測機構里面30個綜合醫院的門診和住院數據,涵蓋省級、市級、縣區級公立綜合醫院和民營綜合醫院。綜合醫院的科室門類齊全,在區域內收治的患者分布比較均衡,具有樣本代表性。

1.2 研究方法

采用Stata1 2.0軟件,利用SHA 2011的核算框架,從年齡、性別、醫療機構級別、疾病類型等方面進行治療費用的描述性分析,并將治療費用資金來源與這些維度進行矩陣平衡分析。

2 結果

2.1 按疾病類型治療費用來源及流向情況

從治療費用資金來源看,其他癥狀或疾病的資金主要來自政府籌資與社會醫療保險;傳染病、孕產婦、圍產期及營養疾病的家庭個人衛生支出最高;傷害類疾病資金主要來自商業保險,非傳染性疾病資金主要來自社會醫療保險,4種疾病類型來自社會捐贈和企業職工醫療補助的資金都最少,見表1。

表1 分疾病類型治療費用(不包含預防)的資金來源占比 單位: %

將疾病類型按照ICD10分類并將費用進行排序,結果顯示循環系統疾病治療費用最高,消化系統疾病費用支出占第二位,腫瘤費用支出為第三位。分門診和住院對費用進行排序,結果顯示癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見門診費用最高,其次是循環系統疾病和消化系統疾病。循環系統和消化系統疾病住院費用分別位列第一位和第二位。

2.2 分年齡治療費用來源及流向情況

以不同年齡人群治療費用的分布規律為基礎,結合2022年世界衛生組織新的年齡劃分標準,將年齡劃分為5組。分年齡組治療費用的資金來源中,低年齡組和高年齡組人群治療費用資金主要來自家庭個人衛生支出,其余年齡組人群治療費用資金主要來自社會醫療保險,社會醫療保險與家庭個人衛生支出呈互補狀態,商業保險在所有年齡人群中均最低,見表2。

表2 按年齡分組治療費用的資金來源占比 單位: %

從不同年齡組人群看,治療費用占比最高的是45～64歲年齡組,其次是65歲及以上年齡組,兒童治療費用占比較低。45歲以上人口治療費用明顯高于其他年齡人口,提示中年人群治療費用負擔開始加重。從人均治療費用來看,65歲及以上人群人均治療費用最高,是0～14歲人群的13.3倍,是15～64歲人群的1.6倍,見表3。

表3 按年齡分組治療費用的流向情況

2.3 分性別治療費用來源及流向情況

分性別治療費用的資金來源中,無論男性還是女性,社會醫療保險是最主要的資金來源,其次是家庭個人衛生支出,最后是商業保險。其中,女性的社會醫療保險籌資高于男性,男性的家庭個人衛生支出和商業保險高于女性,見表4。

表4 不同性別人群治療費用的資金來源占比 單位: %

將治療費用按照性別進行劃分,男性的治療費用高于女性,女性的門診費用高于男性,男性的住院費用高于女性,見表5。

表5 不同性別人群治療費用流向情況 單位: %

2.4 分級別綜合醫院治療費用來源及流向情況

不同級別綜合醫院治療費用的資金來源中,省級醫院的政府補助最多,市級醫院的社會基本醫療保險資金來源最多,區級醫院的家庭個人衛生支出最多。見表6。

表6 不同級別綜合醫院治療費用的資金來源占比 單位: %

按照綜合醫院級別進行劃分,治療費用流向由高到低依次是省級醫院、市級醫院、縣級醫院、區級醫院。從門診和住院費用看,門診費用最高的是市級醫院,住院費用最高的是省級醫院,區級醫院無論門診還是住院費用都是最低的,見表7。

表7 不同級別綜合醫院治療費用流向情況 單位: %

3 討論與建議

3.1 發揮社會醫療保險與商業保險的協同作用,降低居民疾病經濟負擔

社會醫療保險與家庭個人衛生支出是治療費用的主要資金來源,商業保險來源占比始終保持在10%以下,消費群體集中在0～4歲及25～34歲人群。造成社會醫療保險費用及家庭個人衛生支出過高的人群及疾病集中在老年人群和慢性非傳染性疾病;另外,我國面臨著新發傳染病和新發病原體出現的風險[2],免疫規劃二類疫苗的價格不菲[3],這兩部分也成為家庭個人衛生支出的沉重負擔。

目前,我國“社保為主,商保為輔”的社會健康保障體系下,政府從頂層制度設計和政策上推動商業保險發展,提出2030年將個人衛生支出比重降至25%以下的發展目標?；谏虡I保險與社會醫療保險已有的合作基礎(商業保險公司承辦城鄉居民大病保險、受托管理基本醫?；?,推動社會醫療保險與商業保險差異化經營,開發多樣化商業保險產品,擴大商業保險實際受益人群。

3.2 完善政府投入機制,提高公共資金使用效率

政府資金投入也是綜合醫院治療費用的主要來源,尤其是在省級及區級綜合醫院。雖然相關研究表明,合理的衛生費用體系應以公共資金支出為主,但是實際運行中,政府公共資金的投入增長,并沒有顯著降低個人就醫的經濟負擔。

在經濟新常態下,不應再過分強調政府的衛生投入抵補家庭個人衛生支出,而是應平衡政府衛生支出內部體系,調動社會資本力量[4]。在政府內部支出體系方面,可以考慮將某些涉及全人群健康水平的免疫規劃項目,尤其是二類疫苗納入醫保報銷范圍;另外,在明確政府衛生支出服務范圍的基礎上,加強政府支出資金的監管,防范基金風險,提高公共資金使用效率。

3.3 深化醫防融合,控制重點疾病費用

核算結果顯示,循環系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、腫瘤等慢性非傳染病的治療費用較高,且集中在住院費用上。國務院發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020)》顯示,2019年全國居民慢性病死亡占總死亡人數比例為88.5%[5],表明我國慢性非傳染性疾病上升勢頭仍然沒有得到遏制。

國內外經驗表明,慢性非傳染性疾病是可以有效預防和控制的疾病。宏觀上,應建立政府主導、部門協作、社會參與的慢性非傳染性疾病防控協調機制;微觀上,以社區家庭健康檔案為依托,完善慢性非傳染性疾病的篩查、干預、管理和服務流程體系,打造慢性非傳染性疾病“預防服務”和“臨床治療”2個網絡,建立并規范二者有效銜接與合作的流程和標準,整合公共衛生機構、基層醫療機構和醫院的功能,深化醫防融合,形成上下聯動、優勢互補、責任共擔的慢性非傳染性疾病防治服務體系,從源頭降低慢性非傳染性疾病發病概率,通過基層醫療機構首診負責制將慢性非傳染性疾病患者合理分流,多措并舉,控制慢性非傳染性疾病衛生費用。

3.4 加強重點人群健康干預,抑制費用過快增長

核算結果顯示,老年人群既是慢性非傳染性疾病的主要患病群體,也是治療費用的負擔主體,并且存在多種疾病并存的情況[6];中年人群的治療費用負擔有加重趨勢;總體上男性的治療費用高于女性,已婚婦女的婦科疾病患病率提高,醫療服務需求增加[7]。以上這些因素都導致了醫療衛生費用的快速增長。

因此,應加強重點人群的健康干預,依據不同年齡、不同性別人群疾病發生發展的變化規律,有針對性地開展健康教育、疾病篩查和防治服務。依托社區老年人健康檔案,夯實以家庭醫生為基石的初級衛生保健體系[8],利用“互聯網+”大數據平臺對老年人的健康狀況進行跟蹤分析研判,匹配老年人醫療服務的供給與需求,同時重點管控老年人自費項目,降低老年人總體醫療費用;面向中青年人群多渠道開展健康管理相關宣傳,將年度體檢結果與歷史就診情況通過醫保信息平臺連續發布,并且形成年度縱向及橫向對比報告,報告高風險因素,提醒潛在風險因素,提高中青年人群的疾病風險防范意識,促進其健康生活習慣的養成;考慮為女性及低幼兒建立專門的補貼,在基礎服務提供的基礎上,設置個性化的增值服務,通過個性化干預及隨訪,提高婦女兒童的健康素養水平。

3.5 通過政策引導,實現不同級別醫療機構精準定位

核算結果顯示,省級醫院治療費用最高,其次是市級醫院,區級醫院治療費用最低。區級醫院因為行政隸屬于省級或市級,其醫療資源可能無形中受到省級醫院和市級醫院的擠占,患者多流向省級和市級醫院,其為大醫院分流患者、減輕負擔的作用不明顯。應重新審視區級醫院的戰略位置,對區級醫院進行戰略性部署,通過區級醫院在大城市醫療機構中的“首診作用”,合理分流患者,減輕省市級醫院的接診壓力,降低患者醫療負擔,控制醫療衛生費用過快增長。