肝臟手術病例的DRG分組效果及費用影響因素研究
——以福建某三甲醫院為例

蹇思慧,陳曉雯

(福建醫科大學孟超肝膽醫院,福建 福州 350000)

2017年,國家衛計委在深圳市召開按疾病診斷相關分組(DRG)收付費改革試點啟動會,首批確認三明市、深圳市、克拉瑪依市3個改革試點城市。本文選取福建省第三批按疾病診斷相關分組(DRG)收付費改革試點的某三甲醫院(以下稱“樣本醫院”)肝臟手術病例為研究對象。樣本醫院作為全省唯一一家三級甲等專科醫院,長期承擔各種肝病、肝癌、腎臟(泌尿系統)、消化系統相關疾病的診治工作,肝膽專科手術量居全省前列,且三級、四級手術占比90%以上,因此研究樣本醫院肝臟手術的DRG分組效果及費用影響因素可兼顧理論性和實踐性。

本文采用描述性統計及柯爾莫戈洛夫-斯米諾夫檢驗(以下簡稱“K-S檢驗”)分析基礎數據分布,運用變異系數、總體方差減小系數及克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(以下簡稱“K-W檢驗”)評價樣本醫院肝臟手術DRG分組效果,通過單因素分析手段選取樣本住院費用影響因素,并建立多元逐步回歸模型分析住院費用影響因素,為C-DRG肝臟手術病例的DRG分組及收付費標準提供實踐經驗。

1 資料與方法

1.1 樣本選取及數據來源

根據《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》(C-DRG)分組方案及該院出院病例入組情況[1],本文選取該院2022年1-10月出院病例中肝臟手術病例作為樣本,包含DRG名稱為“I115A-肝臟的復雜手術,有合并癥并發癥”“I115D-肝臟的復雜手術,無或有輕微合并癥并發癥”“I116A肝臟的其他手術,有嚴重合并癥并發癥”“I116B肝臟的其他手術,有一般合并癥并發癥”“I116D肝臟的其他手術,無或有輕微合并癥并發癥”共計5個組別,并根據病例病案首頁質量、DRG結算要求及研究需求對初始選取樣本進行篩選:剔除按項目結算病例78例,剔除住院時長低于48小時或超過60天的病例4例,最終獲得有效病例1534例。

1.2 研究假設

本文從醫療衛生行業引入DRG收付費改革目標出發,在醫療質量穩定且不斷提升假設下,探討DRG收付費機制下醫院提供醫療服務的透明度是否提高,服務效率是否提高,DRG分組是否能充分反映醫療資源消耗情況,研究分析肝臟手術病例費用的影響因素,提出以下假設:假設1.肝臟手術DRG分組情況能夠有效反映肝臟手術病例醫療資源消耗水平;假設2.年齡、住院天數、性別、合并癥與并發癥、付費方式與是否轉區會影響肝臟手術病例醫療資源消耗水平[2-5]。

假設提出前提:病例住院費用基于醫院現行按項目結算產生的總費用,且項目單價能夠充分有效反映項目的醫療資源消耗(即成本)情況。

1.3 研究方法

運用Excel 2010和SPSS 29.0對樣本數據進行處理及統計分析。

(1)樣本數據統計分析前,運用Excel 2010對樣本總費用進行描述性統計,運用SPSS 29.0的K-S檢驗對樣本數據5個DRG組進行正態檢驗。

(2)運用Excel 2010計算組內樣本總費用變異系數(CV)進行組內一致性評價,評價標準為CV小于1,表明組內資源消耗一致性高[6];計算樣本總費用的組間總體方差減少系數(RIV)進行組間異質性評價,評價標準為RIV大于等于70%,表明DRG分組系統的區分度較高。運用SPSS 29.0的K-W檢驗比較多組樣本的分布是否相同,評價標準為P小于0.05,表明各分組間差異有統計學意義;評價DRG組間費用差異是否具有統計學意義,若有,則可通過Nemenyi對組間差異進行進一步比較驗證,判斷假設1關系是否存在。

(3)運用SPSS 29.0的卡方檢驗對病例總費用影響因素進行單因素分析;運用SPSS 29.0建立多元逐步回歸模型,并得出影響總費用的影響因子,判定假設2關系是否存在。

2 結果

2.1 肝臟手術病例基本特征及分布檢驗

樣本數據共包含5個DRG組,共計1534例;從分組結果看,主要病例集中在“肝臟的復雜手術,有合并癥并發癥”和“肝臟的其他手術,無或有輕微合并癥并發癥”,占總樣本80%左右;從平均住院費用看,I116B組較I116A組及I115A組疾病嚴重程度較低,但其平均住院費用高于I116A組及I115A組。

根據住院費用分布的偏度值和峰度值表明,I115A組、I116A組及I116D組均呈現右偏尖峰分布,I115D組及I116B組呈現左偏尖峰分布,對各分組住院費用進行K-S檢驗,檢驗結果表明各組住院費用均不符合正態分布。見表1。

2.2 肝臟手術DRG分組效果驗證

本文運用變異系數CV來評價組內住院費用離散程度,運用總體方差減少系數RIV來評價組間住院費用差異性。根據樣本計算結果,5個DRG組的住院費用CV均小于0.6,其中I115D組、I116B組CV最低為0.23,I115A組、I116A組CV分別為0.34和0.40,I116D組CV次數最高為0.54,提示各組內住院費用離散程度較低,具有較好的一致性;樣本RIV為41.31%,提示組間異質性不夠顯著。

由于各分組的住院費用呈現偏態分布,為進一步檢驗組間住院費用的差異性,采用非參數K-W檢驗,判斷各組樣本分布是否相同,K-W檢驗結果顯示各DRG組之間住院費用分布差異有統計學意義(P<0.001),按照手術復雜程度進行細分的組間差異性檢驗,K-S檢驗和Mann Whitney檢驗結果亦表明組間住院費用差異有統計學意義(P<0.001)。

基于上述K-W和Mann Whitney檢驗差異均有統計學意義,通過Nemenyi事后檢驗方式,進一步評價各組間住院費用差異,Nemenyi檢驗結果表明,I115A組與I115D組間、I116A組與I116B組間、I116A組與I116D組間、I116B組與I116D組間住院費用差異有統計學意義。見表2。

表2 Nemenyi檢驗結果

2.3 肝臟手術住院費用單因素分析

結果提示,6項影響因素中,除付費方式外,其余5項影響因素差異均具有統計學意義。見表3。

表3 肝臟手術病例費用影響因素-單因素分析

2.4 住院費用影響因素多元回歸分析

本文以年齡(X1)、性別(X2)、住院天數(X3)、付費方式(X4)、合并癥與并發癥(X5)及是否轉區(X6)為自變量,樣本住院費用(Y)為因變量,進行多元線性逐步回歸分析,剔除不顯著變量年齡及性別后,模型調整后R2>0.5,且通過模型顯著性檢驗(P<0.05),VIF值大于1且接近1,不存在多重共線性。見表4。

表4 肝臟手術病例費用影響因素多元線性逐步回歸模型

結果提示,住院天數、付費方式、合并癥與并發癥及是否轉區對肝臟手術住院費用具有較強的影響。建立多元線性逐步回歸方程,假設2部分成立。見表5。

表5 肝臟復雜手術病例住院費用影響因素逐步回歸分析

3 討論

3.1 C-DRG分組能客觀反映醫療資源消耗水平

本文通過對樣本醫院肝臟復雜手術和肝臟一般手術的DRG入組病例數據開展統計分析,不同DRG組住院費用CV均小于0.6,組內住院費用具有較好的一致性,組間住院費用RIV小于70%,組間異質性不夠顯著,通過非參數檢驗進一步表明組間費用差異具有統計學意義。通過數據統計分析結合DRG組費用分布特點,體現了C-DRG的分組效果即DRG組別之間醫療資源消耗水平的差異性[7],體現了DRG收付費改革在保障醫療服務質量結果基礎上,有效控制醫療費用增長的出發點,通過有效分組促進醫療資源的合理優化配置,提高公共醫療資源使用效率[8]。

3.2 住院天數、是否轉區及合并癥與并發癥影響住院費用

研究結果提示,住院天數對住院費用影響程度較高,住院天數直接反映醫院醫療護理水平與質量、醫院管理效率與效益,住院天數同時受疾病嚴重程度、年齡等不可控因素影響,因此通過住院天數對醫療費用合理控制——要求醫院在臨床路徑規范化管理、醫療質量評價、提升醫療質量水平等手段將住院天數控制在合理水平,并根據疾病嚴重程度、年齡等因素對住院天數精細化控制,從而進一步合理控制住院費用。

研究結果提示,相較“無合并癥與并發癥”或“輕微合并癥與并發癥病例”,“有合并癥與并發癥”或“嚴重合并癥與并發癥”病例消耗更多醫療資源,其費用水平更高。對DRG分組來說,病案首頁中除主診斷外的其他診斷信息的完善性對判斷合并癥與并發癥是有影響的,進一步影響DRG入組結果及DRG付費標準,對于分組效果也有一定影響。是否轉區對住院費用也有影響,轉區次數超過2次及以上的病例住院費用相較未轉區病例有所增長,醫院開展MDT,逐步完善相應學科診療體系有利于住院費用的合理控制。

3.3 I116B組平均住院費用高于I115A組

結果提示,I116B組的平均住院費用高于I116A組和I115A組,不符合肝臟復雜手術消耗醫療資源水平高于肝臟一般手術的基礎邏輯,對I116B組病例深度分析發現,該組病例中82.61%的病人出院日期為樣本醫院運用C-DRG分組初期,其中:84.21%的病人存在轉區診療的情況,21.05%患者轉區次數超過2次。存在費用數據異常情況原因是樣本醫院正處于從按項目付費到DRG付費探索實踐過渡階段,對DRG收付費機制實施過程中的病案首頁質量、成本核算精細度、績效管理多元化、信息系統配套建設等管理仍需完善。

3.4 研究局限

本文基于單一樣本醫院病例數據分析,樣本量有限,費用數據基于現有按項目付費數據為前提進行分析,其代表醫療資源消耗水平有待進一步研究,研究結果有待擴大樣本量,豐富樣本數據類型后進一步確認。

4 建議

4.1 優化臨床路徑、推進多學科診療模式,合理控制醫療費用水平

一是優化臨床路徑,臨床路徑是基于循證醫學,對同類疾病建立的標準化、流程化、可快速推廣的治療模式。要建立動態的臨床路徑管理機制,設立與醫院實際業務開展與專科特色結合的科學規范精細的臨床路徑標準,通過臨床路徑對住院天數、轉區次數、分組結果等的作用傳導機制達到有效控制同類疾病的住院費用水平的目的。二是推進多學科診療模式,發揮其優勢,合理控制患者住院天數、減少住院患者轉區次數、提高主要診斷準確性,從而進一步將醫療費用控制在合理水平。

4.2 完善醫院管理機制建設,夯實DRG收付費實施環境

保障DRG收付費的穩健實施,是醫療服務支付方式改革穩步推進的關鍵環節。醫院作為DRG收付費改革的主要應用場景,應通過內部管理體系的建設,夯實DRG收付費實施基礎環境,更好地發揮DRG收付費改革對醫療服務行為的約束和醫療成本的控制成效[9]。一是提高病案首頁質量,其直接決定了DRG入組率、結算率及對應組別的醫療費用,醫院應在院內開展病案首頁填寫培訓,規范病案首頁填寫流程及管理制度;配備并培養高素質病案編碼員,輔助臨床開展DRG分組邏輯和診斷編碼規則填寫等;在院內形成病案首頁質量反饋機制,及時通過DRG入組及結算反饋結果對病案首頁填寫的完整性及診斷選擇準確性進行整改,不斷提高病案首頁質量;二是加大成本核算精細度,“控費降本提質增效”的高質量管理模式在DRG改革趨勢中是不可或缺的一環,精細化成本核算對DRG收付費實施下醫院運營管理影響深遠,醫院應在原有成本核算精度的基礎上進一步開展醫療服務項目成本核算、DRG成本核算等,將成本分析結果應用到醫療行為規范管理、臨床路徑管理、績效考核管理、病種結構調整等多方面,推動醫院業財融合;三是完善信息系統配套建設[10],醫院應積極完善DRG收付費改革背景下配套信息化系統需求,打通醫院內部信息管理系統、成本核算系統、檢查檢驗系統等信息壁壘,完成與醫保結算系統的信息互聯,避免因信息系統建設短板導致的數據遺漏、結算滯后、管理漏洞等問題,影響DRG收付費實施環境;四是保障人力資源配置,醫院應逐步培育、組建和引進一批符合DRG收付費實施所需專業技能的管理團隊,從制度管理、病案質量、醫療服務技術和質量、資源利用效率、成本控制等方面推進DRG收付費改革。

4.3 強化DRG績效內部應用,激發醫療服務支付方式改革內生動力

在醫療服務支付方式改革環境下,醫院應強化DRG績效內部應用,完善內部績效評價體系,將DRG評價指標如DRG入組率、病例組合指數CMI和總權重RW等載體作為管理工具融入醫院績效管理中,完善內部科學可持續發展的績效管理模式,進一步體現醫務人員的勞務和技術價值。通過績效分配與激勵的導向性作用,引導醫務人員從傳統醫療服務項目支付方式轉變為價值醫療支付方式,引導醫務人員在確保醫療服務質量與安全的基礎上,不斷提升醫療技術水平、規范診療行為并控制醫療費用的不合理增長,激發醫療服務支付方式改革內生動力,滿足控制醫療費用的不合理增長的同時,提升醫療服務質量和患者就醫滿意度。