構(gòu)筑社區(qū)慢病管理防治線

趙狄娜

高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高衛(wèi)生費(fèi)用支出率、低控制率……慢性病是嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。

“這里離家很近，問診、開藥都很快，而且還有家庭醫(yī)生定期叮囑我體檢、打疫苗……真的是太感謝社區(qū)醫(yī)院了?！奔以诒本┦谐枀^(qū)望京街道的郜大爺由衷地感嘆。他和老伴都患有高血壓，郜大爺?shù)男呐K還不太好，自從跟著女兒一起住在北京，社區(qū)醫(yī)院就成了他們的一顆“定心丸”，“而且這里還經(jīng)常有三甲醫(yī)院的醫(yī)生過來坐診，特別方便”。

近年來，隨著人們對健康的訴求提升，加強(qiáng)慢性病管理愈發(fā)重要。高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高衛(wèi)生費(fèi)用支出率、低控制率……慢性病是嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。我國高度重視慢性病防治工作，制定并全面實(shí)施了慢性病綜合防治戰(zhàn)略，將其納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃綱要和“健康中國2030”規(guī)劃綱要，作為推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要措施。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是最貼近公眾的醫(yī)療資源，承擔(dān)了大量的基本公共衛(wèi)生服務(wù)尤其是慢性病患者健康管理工作，與城鄉(xiāng)居民建立了相對穩(wěn)固的聯(lián)系。慢病管理需要標(biāo)準(zhǔn)化的診療、科學(xué)的應(yīng)用、全程的管理和系統(tǒng)的診療服務(wù)，當(dāng)下，各地都在積極構(gòu)筑社區(qū)慢病管理防治線，以期把健康政策融入全局、健康服務(wù)貫穿全程、健康福祉惠及全民。

讓“小病”不出社區(qū)

堅(jiān)持預(yù)防為主，加強(qiáng)醫(yī)防融合，多年來，我國在心腦血管、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)、糖尿病等多個(gè)疾病領(lǐng)域?qū)嵤ｍ?xiàng)行動(dòng)，探索建立慢性病預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)全流程健康管理服務(wù)模式，進(jìn)一步提高人民健康水平，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為慢病管理的主體，其可及性與便捷性的特點(diǎn)尤為突出。如今，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和慢性病管理為龍頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作取得了不少新進(jìn)展，能力不斷提升。

在山東省濟(jì)南市桿石橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、全科主任醫(yī)師苗智瑩的桌子上，常年擺放著一沓居民在家進(jìn)行自我監(jiān)測的數(shù)據(jù)表。每天，血壓、脈搏的數(shù)據(jù)都記錄在這張表格上，表格背面是患有慢性病的居民自己吃藥的記錄。“把人管好，才能把病管好，要讓居民自己參與到自我健康管理中?！泵缰乾撜f。此外，她還開通了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公眾號、視頻號，通過新媒體手段傳播健康知識，幫助居民提升自我健康管理水平和素養(yǎng)；手機(jī)里有8個(gè)非?；钴S的家庭醫(yī)生服務(wù)群，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員看到群內(nèi)居民咨詢的健康問題后，都會(huì)及時(shí)解答。

基層衛(wèi)生服務(wù)體系逐步健全、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)信息賦能、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)扎實(shí)開展……近年來，濟(jì)南市基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，進(jìn)入了快速成長的黃金時(shí)期。類似的還有賢文社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)了轄區(qū)計(jì)劃免疫、婦幼衛(wèi)生和醫(yī)療保健等工作，不僅設(shè)置了全科診室、B超心電圖室、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、婦科、口腔科、中醫(yī)診室、兒?？频?，還配有全自動(dòng)生化分析儀、血細(xì)胞分析儀、尿液分析儀、血流變分析儀、DR、CT、B超、自動(dòng)分析心電圖機(jī)、動(dòng)態(tài)心電圖等先進(jìn)設(shè)備，為社區(qū)居民提供細(xì)致、完善的健康服務(wù)。賢文社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任冀建霞表示，“我們不僅新增了綜合體檢科和中醫(yī)診療室，開展中西醫(yī)結(jié)合治療。同時(shí)還會(huì)邀請上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生定期到中心坐診，針對社區(qū)常見病、多發(fā)病，專病專治，為社區(qū)居民提供日常生活醫(yī)療、健康保健等服務(wù)。”她還介紹，中心目前有20余個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)包括一名醫(yī)生、一名護(hù)士、一名公衛(wèi)人員，服務(wù)7個(gè)居委會(huì)10余個(gè)小區(qū)的居民，為失能、半失能、殘疾人、長期臥床人員等提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等。“作為基層診療單位，我們的目的就是讓居民‘小病不出社區(qū)’，接下來，中心將會(huì)增設(shè)眼科，為居民提供眼部疾病的診療服務(wù)，同時(shí)實(shí)行‘6S’管理，為居民提供安全、舒適、便捷的就醫(yī)環(huán)境?！奔浇ㄏ颊f。

“相較于三級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地理位置更靠近居民生活區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員對患者的生活環(huán)境、人際關(guān)系、心理情況更為熟悉，因此能更好地對患者進(jìn)行全方位、連續(xù)性管理。尤其是對于老年慢病患者，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診也能節(jié)省排隊(duì)等候的時(shí)間?！北本┦谐枀^(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任孫飛表示。他還介紹，崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過積極落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)管理，堅(jiān)持開展患者隨訪，協(xié)調(diào)多方資源開展健康教育進(jìn)社區(qū)、定期體檢等方式為社區(qū)居民科普健康知識，做到了“未病先防”和“既病防變”，減輕患者患病的痛苦、家庭經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)壓力，同時(shí)也貫徹了預(yù)防為主的理念。

把健康服務(wù)貫穿全程

去社區(qū)治病，患者和居民最大的煩惱是社區(qū)和醫(yī)院診療水平不一樣。但在成都市成華區(qū)青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這個(gè)問題得到了基本解決。中心推行“綜合防控網(wǎng)絡(luò)”健康管理模式，為心血管代謝病慢病患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的防治服務(wù)。比如與華西醫(yī)院心臟內(nèi)科共建慢病互聯(lián)網(wǎng)平臺，專家可以通過慢病數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時(shí)聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生，提供專業(yè)的指導(dǎo)和建議。

同時(shí)，依托社區(qū)健康服務(wù)體系，該模式還對全人群進(jìn)行健康教育和健康風(fēng)險(xiǎn)評估、對慢性病高危人群進(jìn)行疾病篩查和健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者進(jìn)行疾病管理，通過診前情況收集、診中優(yōu)化方案、診后持續(xù)跟蹤等全流程方式，將宣傳與健康教育、信息登記與管理、健康風(fēng)險(xiǎn)評估、人群分類健康管理等措施貫穿患者管理全流程，切實(shí)增強(qiáng)居民獲得感和感受度，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果。

據(jù)了解，青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為市民衛(wèi)生健康服務(wù)大平臺的基層網(wǎng)底作用，探索實(shí)施“家庭醫(yī)生+微網(wǎng)格員+互聯(lián)網(wǎng)慢病管理”融合機(jī)制，把網(wǎng)格觸角延伸到每一戶居民，通過合理、有效的管理和治療措施，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低慢性病發(fā)病率和患者早死率，提高生活質(zhì)量。利用長期在工作當(dāng)中積累的“微網(wǎng)格+健康網(wǎng)底”，已構(gòu)建起三級健康網(wǎng)格，即以社區(qū)公衛(wèi)委員會(huì)（總網(wǎng)格1+N）為一級網(wǎng)格，以小區(qū)為二級網(wǎng)格、樓棟為三級網(wǎng)格（微網(wǎng)格X），由患者、社區(qū)網(wǎng)格員、物業(yè)、熱心居民等組成的健康管理服務(wù)志愿者團(tuán)隊(duì)的基層管理培訓(xùn)已經(jīng)在開展之中，依托該中心的心血管代謝病特色?？平ㄔO(shè)，將隨訪與門診相結(jié)合，患者一次門診解決兩個(gè)問題，在提高患者管理率的同時(shí)，提高了基層醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

甘肅省定西市渭源縣關(guān)注的重點(diǎn)則是“牢牢守住因病致貧和不發(fā)生規(guī)模性返貧底線”。據(jù)悉，渭源縣已將長期用藥的慢特病患者32455人納入門診慢特病保障；將糖尿病、高血壓和合并高血壓糖尿病患者35539人納入“兩病”門診用藥保障機(jī)制管理。

《渭源縣城鄉(xiāng)居民門診慢特病和“兩病”門診政策溫馨告知書》指出，如果家中有門診慢特病患者或門診“兩病”（高血壓、糖尿?。┗颊撸缮暾堔k理門診慢特病保障卡和“兩病”門診保障備案手續(xù)并享受醫(yī)療保障政策。門診慢特病報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線，在相應(yīng)病種年度報(bào)銷限額內(nèi)，按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的70%（乙類項(xiàng)目先由個(gè)人自付10%后計(jì)算）進(jìn)行報(bào)銷。參保人員同時(shí)患有多種門診慢特病的，最多可申請三個(gè)病種進(jìn)行報(bào)銷，以最高病種支付限額為基數(shù)，每增加一個(gè)病種報(bào)銷額度增加300元。對于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療等5種門診慢特病，市內(nèi)已簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通了相關(guān)治療費(fèi)用跨省、跨市異地直接結(jié)算。

此外，一個(gè)年度內(nèi)“兩病”患者發(fā)生的門診藥品費(fèi)用按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~如下：高血壓年度支付限額為每人400元，糖尿病年度支付限額為每人800元，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的，可享受年度支付限額1200元。在“甘肅省醫(yī)療保障信息平臺”中登記備案的參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)，“兩病”門診藥品費(fèi)用按60%比例報(bào)銷，使用乙類藥品的個(gè)人先自付10%，剩余部分按比例支付。

有媒體報(bào)道指出，渭源縣還建立了城鄉(xiāng)居民門診慢特病比對篩查機(jī)制，每月對住院病人信息數(shù)據(jù)與城鄉(xiāng)居民門診慢特病60個(gè)病種進(jìn)行比對，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的在慢特病管理系統(tǒng)中篩查，將未納入管理的患者信息及時(shí)推送各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由簽約醫(yī)生上門幫助收集申報(bào)資料，主動(dòng)幫助農(nóng)戶辦理慢性病卡。2023年，各級干部累計(jì)幫助患病群眾辦理慢病卡1876張。

醫(yī)防融合，多病共管

構(gòu)筑社區(qū)慢病管理防治線，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)有怎樣的規(guī)劃？面臨著哪些挑戰(zhàn)？“作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要有專業(yè)方向的側(cè)重?！睂O飛提出了一個(gè)發(fā)展重點(diǎn)。他指出，比如崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心此前曾與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院合作建設(shè)呼吸專病門診，定期派醫(yī)務(wù)人員到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)藥學(xué)習(xí)；同時(shí)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院的專家也會(huì)到中心出門診、查房和授課，以更好地推進(jìn)中心的?？颇芰ㄔO(shè)。目前，糖尿病、消化和心血管等多個(gè)專病門診都也在規(guī)劃建設(shè)中。

他還指出，居民認(rèn)知是一個(gè)痛點(diǎn)。“有一部分居民對微信群的溝通形式仍存疑慮，擔(dān)心泄露個(gè)人隱私；還有一部分居民對于家庭醫(yī)生簽約模式仍沒有完全認(rèn)可。因此，當(dāng)前的重點(diǎn)是要轉(zhuǎn)變居民意識。對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來說，當(dāng)前需要提高簽約之后的服務(wù)能力，讓醫(yī)務(wù)人員更專業(yè)、中心的各項(xiàng)硬件條件更完善。現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都經(jīng)歷了信息化改革，但對于以老年人為主的社區(qū)居民應(yīng)用起來較為困難，所以要不斷優(yōu)化流程。同時(shí)，也可以考慮采取一些正向激勵(lì)措施來提高中心醫(yī)務(wù)人員的工作積極性?！?/p>

國家衛(wèi)生健康委基層司副司長、一級巡視員諸宏明表示，在推進(jìn)慢性病管理方面，主要有以下四個(gè)方面的舉措。

一是在基層便民舉措中，推進(jìn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面實(shí)施高血壓、糖尿病“兩病”長期處方服務(wù)，并逐步擴(kuò)大慢性疾病病種覆蓋范圍；為糖尿病、高脂血癥、高血壓等慢性病患者提供運(yùn)動(dòng)、飲食處方或建議。

二是組織編制《國家基層高血壓防治管理指南》和《國家基層糖尿病防治管理指南》，指導(dǎo)各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做實(shí)做細(xì)慢性病患者健康管理服務(wù)。

三是積極推進(jìn)“醫(yī)防管”融合型人才培養(yǎng)培訓(xùn)，建立醫(yī)防融合機(jī)制。依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動(dòng)提供預(yù)防和醫(yī)療相結(jié)合的服務(wù)，做好重點(diǎn)人群健康隨訪，對同時(shí)患有高血壓、2型糖尿病等多種慢性疾病的患者，主要通過醫(yī)防融合來推進(jìn)多病共管。

四是依托縣域醫(yī)共體建設(shè)，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，將上級醫(yī)院服務(wù)向基層延伸。對于病情穩(wěn)定的慢病患者，由基層機(jī)構(gòu)按照規(guī)范和指南提供健康管理服務(wù)。各地在這方面已有一些很好的探索和實(shí)踐，比如天津市推廣基層慢病管理中心建設(shè)，通過開展慢病智能輔診、便捷慢病評估、定制化治療方案、個(gè)性化健康管理等，為居民提供線上線下一體化全方位全周期的健康服務(wù)。浙江省依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“兩病”的一般診治和日常管理以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主上下聯(lián)動(dòng)，暢通轉(zhuǎn)診渠道。