益腦針刺法治療輕中度卒中后認知障礙臨床觀察

牛永義 石相臣

卒中后認知障礙(PSCI)是一種以認知損害為特征的臨床綜合征,表現為記憶力、計算力、定向力、理解力、執行力等能力下降[1]。研究表明,中國PSCI發生率高達80.97%,嚴重影響卒中患者的生活質量和生存時間[2]。目前西醫認為PSCI的發病機制與腦血管損傷、腦神經退行性變、炎癥反應以及氧自由基損傷有關[3],其治療藥物主要包括多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛、尼麥角林、丁苯酞和尼莫地平等,這些藥物對PSCI患者認知功能的治療作用需進一步驗證,且存在一定的不良作用[4,5]。

PSCI屬于中醫學“中風后癡呆”范疇,其基本病機為髓減腦消,神機失用[6]。針刺療法作為中醫適宜技術的重要手段,可究其病因,辨證取穴,發揮調神益智之效。多項研究表明,針刺療法可通過促進血液循環、減少炎癥因子的釋放等途徑有效改善PSCI患者的認知功能[7,8]。基于PSCI的基本病機,本課題組提出以益腦針刺法治療輕中度PSCI患者,并在臨床中取得較好療效[9]。本研究在一般治療的基礎上,將鹽酸多奈哌齊片口服治療與鹽酸多奈哌齊片口服聯合益腦針刺法對照,觀察益腦針刺法的臨床療效與安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究方案通過平煤神馬醫療集團總醫院醫學倫理委員會批準后開始實施。納入2020年1月—2021年6月就診于平煤神馬醫療集團總醫院中醫科門診及病房的輕中度PSCI患者120例,根據就診順序按隨機數字表法分為治療組和對照組,每組60例。入組患者自愿簽署知情同意書,并填寫MMSE評分量表、MoCA評分量表、ADL評分量表。其中治療組患者男性32例,女性28例;年齡41～81歲,平均(59.73±9.47)歲;初中及以下文化程度19例,高中文化程度26例,大專及以上文化程度15例;最短病程1周,最長21周,平均病程(11.53±10.47)周;合并高血壓病者54例,糖尿病者49例。對照組患者男性29例,女性31例;年齡39～79歲,平均(58.77±10.34)歲;初中及以下文化程度16例,高中文化程度28例,大專及以上文化程度16例;最短病程1周,最長20周,平均病程(10.68±9.57)周;合并高血壓病者51例,糖尿病者47例。2組患者的性別、年齡、文化程度、病程、危險因素等基線資料差異有統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準參照 《卒中后認知障礙管理專家共識2021》[10]中 PSCI 相關的診斷標準制定(從臨床癥狀、影像表現、神經心理3個方面進行評估):①有卒中病史,且體格檢查與臨床表現符合卒中導致的認知功能下降;②經CT或MRI影像學證實有卒中與認知功能障礙的雙重內容(腦出血或梗死、腦萎縮、腦白質病變等);③經神經心理評估有確切的執行力、注意力、記憶力、理解力等認知損害。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準;②MMSE評分總分為10～26分;③有較好的依從性,可理解并完成評估;④自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①有意識障礙、精神疾病、聽力障礙和失語癥等無法完成量表評估者;②合并有嚴重其他臟器損害者;③既往存在認知障礙者;④暈針或對針刺有不良反應者;⑤開顱術后或有感染,不適合針刺者;⑥近期有同類藥物治療史者;⑦正在參與影響本試驗結果的其他試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組常規治療[11](控制血壓、血脂、血糖,抗血小板聚集,改善循環,認知訓練)加用鹽酸多奈哌齊片[衛材(中國)藥業有限公司,國藥準字 H20070181]口服治療,每次5 mg,每日1次,共治療4周。

1.5.2 治療組在對照組治療的基礎上加用益腦針刺法(取穴:雙側神門、四神聰、百會、雙側三陰交、雙側風池、雙側太溪、雙側懸鐘)。患者取半仰臥位,神門、四神聰、百會和風池采用平補平瀉法,針刺平刺入約15 mm,快速捻轉約1 min,得氣后留針約45 min;三陰交、太溪和懸鐘采用提插補法,針刺直刺入約15 mm,快速提插約1 min,得氣后留針約45 min,每日1次,每周5次,共治療4周。針具選用泰興市天和醫療器械有限公司生產的0. 35 mm × 30 mm規格的一次性無菌針。

1.6 觀察指標由對治療方案不知情且經過培訓的固定醫生輔助患者填寫治療前、治療4周后的MMSE評分量表、MoCA評分量表、ADL評分量表,對2組患者進行評分:MMSE和MoCA評分量表[12,13]共同評估患者的認知功能,總分均為30分,分數越高說明認知功能越好。ADL評分量表[14]評估患者的日常生活能力,總分為100分,分數越高說明生活能力越好。安全性指標:2組治療期間不良反應的發生情況。

1.7 療效判定標準根據MMSE療效指數判定,具體計算方式為:療效指數=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%。療效指數≥20%為顯效;20%>療效指數≥12%為有效;療效指數<12%為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者MMSE評分 MoCA評分 ADL評分比較治療后,對照組MMSE評分、MoCA評分、ADL評分顯著升高;治療組MMSE評分、MoCA評分、ADL評分顯著升高。治療前,2組MMSE評分、MoCA評分、ADL評分差異無統計學意義(P>0.05);治療后,治療組MMSE評分、MOCA評分、AOL評分顯著優于對照組。見表1。

表1 2組患者MMSE評分 MoCA評分 ADL評分比較 (分,

2.2 2組患者療效比較治療4周后,治療組的總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 (例,%)

2.3 2組患者不良反應情況比較研究過程中,2組患者在治療期間均未發生明顯的不良反應,治療組有3例患者治療初期出現一過性暈針癥狀,休息安撫后未再出現暈針,不影響后續針刺治療;對照組有2例患者出現輕度惡心,均不影響后續藥物治療。

3 討論

現代醫學把PSCI歸為血管性認知障礙的一個重要亞型,認為其特指卒中后發生的認知功能下降,強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關系和臨床管理的相關性[15]。PSCI發病機制復雜不明,主要與卒中后腦血管血流量減少,腦細胞缺血缺氧,炎癥反應亢進導致的腦神經元死亡,神經記憶功能退化有關[16],其發病大多受腦血管病灶位置、腦血管病灶面積、年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病、高血脂等因素影響[17]。目前針對PSCI的治療手段主要是發現并消除危險因素及對癥治療,治療藥物相對較少,主要包括多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛等[18]。其中,多奈哌齊可有效改善PSCI患者的認知功能和生活能力,為指南推薦的治療藥物(Ⅰ級推薦,A級證據)[11]。

中醫認為PSCI病位在腦,病因為七情內傷或年老體虛導致腎精氣血虧虛,痰瘀痹阻,漸使腦髓受損,神機失用[19]。《內經精義》[20]云:“事物之所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎精”。《石室秘錄》[21]載:“腎氣上通于腦,而腦氣下達于腎”。腦為髓海,腎主骨生髓,腎與腦密切相關。因此,針對此病的病機,應采用補腎益腦為基本治法。益腦針刺法選取的穴位包括:神門、百會、四神聰、三陰交、風池、太溪、懸鐘。《針灸大成》[22]中指出:“百會主頭風中風……驚悸健忘,忘前失后”。百會穴為諸陽之會,針刺百會可安神益智,醒腦開竅。四神聰為經外奇穴,針刺四神聰既可隨督脈調節一身之陽氣,又可調治元神之府所得之疾患[23]。針刺風池可激發少陽、陽維、陽蹺之經氣,循督脈上注于腦髓,達到通利清竅,濡養大腦的作用。神門為心經之原穴,針刺神門可補氣寧心、安神益智。針刺太溪、三陰交、懸鐘可充腎精而養髓海,同時根據“病在頭者,取之足”的標本根結理論,此三穴對頭身部疾患也具有重要治療作用。總之,針刺諸穴共奏補腎填精、充髓益腦、安神益智、醒腦開竅之效。研究表明,針刺百會可顯著增加腦組織的氧合血紅蛋白飽和度以及血流量,改善患者的認知功能[24]。針刺風池可明顯加快椎-基底動脈的血流速度,改善大腦供血[25]。曹丹娜等[26]通過任務態功能核磁共振檢查發現,針刺太溪可刺激輕度PSCI患者的神經元活動,改善其認知功能。翟麗靜[27]證實,電針三陰交可影響中樞神經遞質的釋放,提高小鼠的學習和記憶能力。

郭志平[28]采用黃連溫膽湯聯合益腦針刺法治療輕度PSCI,結果發現該療法可顯著改善患者的MMSE、MoCA以及ADL評分,療效優于尼莫地平。吉貞料等[29]將98例輕度PSCI患者隨機分為對照組與觀察組各49例,對照組給予鹽酸多奈哌齊治療,觀察組給予鹽酸多奈哌齊聯合益腦針刺法治療,治療12周后,觀察組患者的MoCA評分、MMSE評分和ADL評分均明顯提高,且不良反應少,療效優于對照組。李素梅等[30]研究則證實,補氣活血通絡湯聯合益腦針刺法可有效提高輕度PSCI患者的認知功能。本課題前期研究也發現,益腦針刺法聯合自擬燥濕祛痰方可有效改善輕中度PSCI患者的認知與生活能力,療效優于尼莫地平聯合艾地苯醌[9]。通過本次研究結果顯示,2組治療后的MMSE、MoCA及ADL評分均優于治療前,且治療組的MMSE、MoCA及ADL評分上升幅度明顯高于對照組。經過卡方檢驗,治療組的療效優于對照組,且試驗期間未見明顯不良反應。以上結果提示在常規治療聯合鹽酸多奈哌齊片口服的基礎上,輔以益腦針刺法可安全有效改善輕中度PSCI患者的認知功能和日常生活能力。

本研究在既往經驗的基礎上,通過簡單隨機對照的方法,客觀評價了益腦針刺法的臨床療效和安全性,可為臨床治療PSCI提供參考。但本研究也存在以下不足之處:①由于目前影像學及腦電圖療效評估標準不完善,且核磁、腦電圖檢測費用較高,研究經費有限,本研究未觀察治療后影像及腦電相關指標的改善情況,日后需進一步檢測頭顱核磁或腦電圖,使研究更具客觀依據;②本次研究納入的樣本量相對較少,觀察周期較短,研究結果可能存在一定偏差,下一步仍需開展大樣本、多中心的隨機對照研究加以驗證;③缺乏對益腦針刺法作用機制的研究,需進一步開展動物實驗,為益腦針刺法治療輕中度PSCI提供科學依據。