表面肌電指導治療中風恢復期吞咽困難臨床觀察*

齊丹丹 謝小東 葛沈瑞 熊 娜 索 穎 王 菊

腦卒中已高居全球死亡原因第2位[1],中國腦卒中發病率以每年270萬人的速度增長,且發病逐步年輕化[2]。吞咽困難是中風后常出現的并發癥之一,其發生率較高,危險性較大,會導致患者出現營養不良、電解質紊亂、脫水等癥狀,嚴重者甚至會發生窒息情況[3],威脅患者的生命和健康[4]。吞咽困難是腦卒中后常見并發癥,也是臨床中治療難點。中醫學認為中風后“竅閉神匿”腦神失用后,喉部功能活動失去支配能力,出現吞咽困難。本研究基于表面肌電指導針刺及電療選穴,聯合康復訓練治療卒中恢復期吞咽障礙療效較好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取80例中風恢復期伴吞咽困難患者,為2021年1月—2022年12月成都市青羊區中醫醫院康復科、成都市第一骨科醫院康復科及成都市青羊區第九人民醫院中醫科收治,按照隨機數字表法分為對照組及肌電組,各40例。對照組:男24例,女16例;病程4～16個月。肌電組:男23例,女17例;病程3～15個月。2組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 納入與排除標準納入標準:①符合2018版《中醫內科常見病診療指南》[5]及2019年版《中醫康復臨床實踐指南·缺血性腦卒中(腦梗死)》[6]對腦卒中的診斷標準,且在恢復期及后遺癥期患者;②符合2018版指南中吞咽障礙的定義,且經洼田飲水實驗篩查和吞咽障礙床旁超聲檢查共同支持診斷;③入選患者均首次發病,體表肌肉無明顯萎縮或瘢痕;④病情穩定,患者一般情況及血壓、血糖等控制良好;⑤年齡40～90歲,無明顯認知障礙,能夠完成研究者所要求的指令;⑥患者及家屬對本研究治療情況均知情同意,且自愿參與本研究,簽定知情同意書。排除標準:①患有咽喉部局部潰瘍、感染或有甲狀腺疾患者等;②患有嚴重糖尿病、心肺功能障礙或嚴重肝腎功能障礙者、惡性腫瘤、重度感染或有出血傾向疾病的患者;③參加其他課題或此次腦卒中病程中參加過其他臨床試驗的患者。

1.3 方法對照組給予目前臨床療效較好的針刺治療配合吞咽電神經刺激療法聯合康復治療;肌電組給予表面肌電指導下針刺選穴和電刺激點選擇聯合康復治療。

對照組采用傳統針刺、吞咽電神經刺激治療聯合康復訓練進行干預。針刺方案:參考《針灸學》[7],選擇廉泉、風池、完谷、通里、照海、合谷、太沖作為針刺治療選穴,治療時間30 min/次,5次/周(除周六、日外),共治療15次。吞咽電神經刺激方案:采用吞咽障礙電刺激治療儀,刺激電流強度控制在0～25 mA,脈沖頻率30～80 Hz,按照患者病情嚴重程度調節輸出強度,以患者的耐受程度為限,同時把電極放置在頸部中線雙側垂直排列,最下方電極處于甲狀軟骨切跡上方。治療20 min/次,5次/周(除周六、日外),共治療15次。常規吞咽康復訓練方案:采用口部運動訓練、攝食訓練聯合間接吞咽訓練,共同進行。治療師位于患者患側,患者取30°～90°舒適半臥位,頭前屈。①口部運動訓練:通過加強唇部、舌頭、下頜運動及面部肌群的力量和協調性,提高吞咽功能,對唇部、舌頭、下頜、軟腭等吞咽相關器官的感官刺激及口周肌肉力量訓練;②攝食訓練:選擇密度均一、適當黏性并不易殘留在黏膜上的食物,通過空吞咽、交互吞咽、轉頭吞咽、點頭樣吞咽等適宜吞咽姿勢,治療師輔以聲門上吞咽法、用力吞咽法、門德爾松吞咽法等輔助手法進行攝食訓練,訓練時患者需緩慢進食,確認前一口已吞完,方可進食下一口,若患者出現嗆咳,應停止進食;③間接吞咽訓練:使用冷凍的濕棉簽反復刺激受試者的軟腭及咽后壁完成咽反射的訓練,讓患者持續發“i”音,或應用發生器,練習發音完成聲門閉鎖練習。以上康復吞咽訓練均由同一名治療師進行,治療 30 min/次,5次/周(除周六、日外),共治療15次。

肌電組在對照組基礎上采用表面肌電進行針刺穴位及阿是點選擇。將記錄電極分別貼于患者口輪匝肌、咬肌、頦下肌群、舌骨下肌群的肌腹表面,每對記錄電極的間距為 1 cm。 檢查方法:選取室溫19～24 ℃,室內安靜,患者30°～90°舒適半臥位,露出患者需貼電極貼的皮膚,使用 75%的酒精棉球消毒擦凈,按前所述位置貼好電極片,連接好電極片后,進入檢測程序,屏幕上各通道圖形波幅趨于穩定后,囑患者以最大力氣快速將 10～20 ml 純凈水一次性吞咽下去。然后將十二經脈、任督二脈上的腧穴與肌肉解剖位置相結合,哪塊肌肉受損傷,則在受損的肌肉處選取穴位或阿是穴。 具體穴位如下:①口輪匝肌:地倉、口禾髎及承漿;②咬肌:頰車、下關;③頦下肌群:天容、夾廉泉及廉泉;④舌骨下肌群:人迎、氣舍;⑤阿是穴。

1.4 觀察指標分別于治療前、治療后(15次)、隨訪1個月后記錄患者洼田飲水、反復唾液吞咽試驗、吞咽功能評估量表(GUSS)的變化情況。洼田飲水試驗評分標準:洼田飲水試驗是洼田俊夫(日本)提出[8],目前廣泛應用于吞咽困難的評定。要求受試者端坐,觀察受試患者喝下30 ml的40 ℃左右溫開水所需時間和嗆咳情況。見表2。

表2 洼田飲水具體評級情況

反復唾液吞咽測試:是觀察引發隨意性吞咽反射的一種簡單方法,步驟是:患者30°～90°舒適半臥位,放松體位;檢查治療師將食指橫置于患者甲狀軟骨上緣,囑咐患者做吞咽動作(無水狀態)。確認患者喉頭隨吞咽動作上舉并越過食指后復位,判定完成吞咽反射一次。當患者訴因口干而難以吞咽時,可以在舌上滴少許水,以利吞咽;囑咐患者盡快反復吞咽,并記錄完成吞咽次數。老年患者在30 s內能達到3次吞咽即可。一般有吞咽困難的患者,即使第1次吞咽動作能順利完成,但接下來的吞咽動作,變得困難,或者喉頭尚未充分上舉就已下降。

吞咽功能評估量表(GUSS):評估之前患者間接吞咽測試的意識、咳嗽及清嗓能力評分應≥5 分,然后進行直接吞咽測試,按半固體、液體、固體的順序進行評估,0～9分為嚴重吞咽障礙:初步不成功或不能吞咽糊狀食物;10～14 分為中度吞咽障礙:可吞咽糊狀食物成功,但不能吞咽液態和固態食物;15～19分為輕度吞咽障礙:可成功吞咽糊狀和液態食物,但不能成功吞咽固態食物;≥20 分為無吞咽障礙:成功吞咽糊狀,液體和固體食物,暫不入組。

2 結果

2.1 2組患者洼田飲水試驗等級比較治療后,與對照組比較,肌電組洼田飲水試驗等級差異無統計學意義(P>0.05);與治療前比較,治療后2組評分等級均有好轉(P<0.05);在1個月后隨訪中,肌電組評分等級與治療前比較明顯好轉(P<0.05),對照組評分等級好轉情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者洼田飲水試驗等級比較 (例,%)

2.2 2組患者反復唾液吞咽試驗比較與治療前比較,治療后2組反復唾液吞咽試驗次數有顯著增加(P<0.05);在1個月后隨訪比較,治療后2組反復唾液吞咽試驗次數有顯著增加(P<0.05),但仍大多數、患者反復唾液吞咽次數仍不足3次,分析與其病程較長有一定關系。見表4。

表4 2組患者反復唾液吞咽試驗 (次,

2.3 2組患者吞咽功能評估量表(GUSS)比較與治療前比較,治療后2組GUSS評分均明顯提高(P<0.05);在1個月后隨訪中,肌電組GUSS評分與治療前比較明顯提高(P<0.05),對照組與治療前比較,GUSS評分提高差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者吞咽功能評估量表比較 (分,

3 討論

現代醫學研究表明,中風后吞咽困難,是因腦血管疾病損傷腦干神經,引起雙唇、舌、下顎、咽喉肌、咀嚼肌、食管等功能障礙,以致患者難以將口中食物傳送至消化道內,進食受限,病程時間長,易影響營養攝入,導致電解質紊亂,安置胃管同樣易引起患者不適,吞咽困難嚴重者還會發生誤吸等情況,造成肺部感染,繼發反復性肺炎等重癥,不利于預后。有研究表示腦卒中后吞咽困難的發生率國外報道為 34.4%[9],國內報道為37.3%[10]。且有研究報道吞咽困難會導致中風患者住院時間增加,誤吸造成的吸入性肺炎,甚至危及患者生命[11],僅用康復訓練難以達到滿意療效。

中醫學認為中風發病后,風、痰、瘀積聚于機體,內風逆亂,損阻咽喉部經絡、任脈及脾經,且痰、瘀等邪氣隨內風循經上擾,影響氣機,閉塞腦竅,部分醫家辨病為“喉痹”或“喑痱”等病[12],采用中藥對癥(滌痰湯合牽正散或補陽還五湯等)及中醫外治治療(針刺及穴位敷貼)[13,14],認為針灸治療介入越早,其療效更好,但吞咽困難治療周期長,在中風恢復期相關治療報道較少。

基于表面肌電選取阿是穴,同時基于解剖及經絡學說,認為唇、舌、下頜及舌骨區域分布有舌神經、舌上神經、舌下神經、面神經頸支、頸動脈球、交感神經干及舌下神經降支等神經結構,可針對損傷神經支配肌肉區域進行針刺及低頻電療更有針對性。研究過程部分阿是穴與傳統針灸中人迎、外玉液及外金津有一定重疊,可起到清咽利膈、疏調氣血、消腫散結等效果。針電康聯合治療中風恢復期吞咽困難有明顯療效,基于表面肌電指導針刺選穴在治療后即刻及1個月隨訪中療效更佳。本研究針對中風恢復期患者,發現針刺聯合電療及康復訓練在洼田飲水、反復唾液吞咽試驗、吞咽功能評估量表(GUSS)等均有一定改善,但程度未達到中風急性期治療效果,且1個月隨訪過程中,2組治療持續性方面均有所回落,肌電組較對照組治療效果更佳,分析可能與療程不夠或隨訪觀察時間不夠有關,后續可進一步進行臨床療效觀察。