桂枝加芍藥湯治療老年寒濕型手痹臨床觀察

喬 偉

手痹屬于中醫痹證中的肢體痹,臨床表現主要為手指麻木不仁、屈伸不利、腫脹疼痛、變形等。痹證是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡,影響氣血運行,導致肢體關節等發生疼痛、重著、麻木,或者關節屈伸不利、僵硬、腫大變形等的一類疾病[1]。在中國古代就有手痹的相關記載。手痹一詞最早出現于《針灸資生經》,曰:“勞宮,治手痹”?！镀諠健分嗅樉牟糠忠灿涊d了“手痹”的詳細治療方法,現代《痹證治驗》[2]中將此病歸為“上肢部痹證”進行論述。根據中醫辨證論治,手痹的病因病機可分為感受外邪、內邪致痹、正氣虧虛、痰濁流注、勞傷瘀滯等[3]。隨著年齡的增長,老年人在60歲以后,身體生理機能和免疫力逐漸下降,更易感受風、寒、濕等外邪,導致痹證的發生,其中手痹為臨床常見痹證之一。桂枝加芍藥湯為中醫經典名方之一,源于張仲景《傷寒雜病論》,本研究針對老年寒濕型手痹的患者,辨證論治,將桂枝加芍藥湯進行加減,對其進行治療,探討桂枝加芍藥湯加減治療老年寒濕型手痹的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取80例老年寒濕型手痹患者作為研究對象,采用隨機分組法分為對照組38例和治療組42例。對照組:男13例,女25例;平均年齡為(68.92±3.54)歲;平均病程為(2.26±0.80)年。治療組:男14 例,女28 例;平均年齡為(68.19±3.71)歲;平均病程為(2.46±0.75)年。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準參考全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材《中醫內科學》[1]、《中醫病證診斷療效標準》[4]中痹證的相關內容, 擬定寒濕型手痹的中醫證型診斷標準: ①主癥:手指關節酸楚疼痛,或關節凝滯重著屈伸不利,或關節疼痛游走不定,麻木不仁,甚或關節明顯腫脹、變形;②次癥:身體困重,四肢倦怠、乏力,遇寒冷或陰雨天加重;③舌象:舌質淡,苔白膩;④脈象:脈弦緊或濡緩。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合寒濕型手痹的中醫診斷標準;②60歲≤年齡≤75歲;③患者對研究治療知情同意。排除標準:①嚴重消化系統、肝腎功能障礙成合并內分泌疾病者;②精神異常者;③未遵醫囑治療者;④近1個月內服用相關藥物或進行手術治療者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采用西藥鹽酸氨基葡萄糖片(江蘇正大清江制藥有限公司生產,國藥準字 H20060647)口服,每次1片,每日2次。治療組服用桂枝加芍藥湯加減治療,組成如下:桂枝9 g,白芍12 g,陳皮、甘草、生姜各9 g,土鱉蟲6 g,醋延胡索9 g,川芎9 g,黃芪12 g,大棗3 g。每日1劑,水煎2次,取汁200 ml,早晚各服用1次。2組均連續治療4周。

1.4.2 觀察指標以2組患者治療前后的壓痛關節數(TJC)、腫脹關節數(SJC)、中醫證候積分、疼痛程度、疼痛復發率和安全療效作為本次研究的評價指標。

中醫證候積分:根據患者的臨床癥狀,將中醫證候分為屈伸不利、疼痛、重著感、麻木感4項,每項分為無、輕、中、重4個等級,對應評分為0、1、2、3分。根據患者癥狀進行評分,各項評分總和為積分,積分越高者代表癥狀越重。記錄對比2組患者治療前后的中醫證候積分。

疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS評分)[5],在紙上畫一條10 cm的直線,分為10等分,從左向右,依次標為0～10分,代表不同的疼痛程度,疼痛程度越高,分數越高,0分代表無疼痛,1～3分為輕度,疼痛不影響生活和工作;4～6分為中度,疼痛對患者的生活無影響,但影響工作;7～9分代表重度,對患者生活和工作皆有影響;10分代表疼痛劇烈,無法忍受。

疼痛復發率:根據 VAS 評分,將停藥4周后與治療結束時的疼痛程度進行比較。疼痛程度上升一個等級為疼痛復發。例如疼痛程度由中度上升為重度或由輕度上升為中度。

安全指標:在治療期間和停藥后4周內對患者進行定期隨訪,記錄患者用藥后不良反應出現的時間、癥狀和嚴重程度,因不能自行緩解而就醫的患者,記錄其治療經過和愈后情況,分析原因并統計不良反應的發生率。安全指標包括:基本生命體征:體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓;常見不良反應癥狀:頭昏、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、 腹痛、腹瀉、皮疹等。

1.4.3 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制定,將中醫證候改善程度換算成積分后計算。臨床痊愈:中醫證候消除或基本消除,證候積分減少≥95%;顯效:中醫證候均顯著好轉,證候積分減少≥70%且<95%;有效:中醫證候均有所好轉,證候積分減少≥30且<70%;無效:中醫證候無明顯改善,證候積分減少<30%?？傆行?(痊愈例數+顯效例數+ 有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 壓痛關節數腫脹關節數治療前,2組患者壓痛關節數、腫脹關節數差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組患者壓痛關節數、腫脹關節數較治療前降低(P<0.05),且治療組明顯少于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者壓痛關節數腫脹關節數對比 (個,

2.2 證候積分治療前,2組患者中醫證候積分差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者的中醫證候積分和治療前比較,差異均具有統計學意義(P<0.05),且治療組明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫證候積分對比 (分,

2.3 疼痛程度治療前,2組患者的VAS評分對比,差異無統計學意義(P>0.05),治療1周后,2組VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療2周后,對照組患者的VAS評分低于治療組,差異具有統計學意義(P<0.05);治療4周后,治療組的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者疼痛程度對比 (分,

2.4 臨床療效治療后,治療組明顯優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效對比 (例,%)

2.5 疼痛復發率停藥后,治療組的疼痛復發率明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者疼痛復發率對比 (例,%)

2.6 安全性指標2組患者在治療過程中以及治療結束后4周,均未發生明顯不良反應。治療組未出現任何不良反應,對照組有1例在服藥1周時,表現為輕度胃部灼熱感,自行居家休息,觀察半小時后癥狀緩解,后未再出現不適。由于例數較少,未進行統計學分析。

3 討論

手痹的病變部位在手,屬于中醫痹證中的肢體痹,在老年群體中發病率較高。此病多由先天稟賦不足或感受外邪、瘀血阻絡所致,根據辨證,可分為邪實型、正虛型、痰瘀型[7]。其中,邪實型主要表現為風寒濕痹證,臨床上可用蠲痹湯加減治療;正虛型多為脾氣虛弱證,可用補中益氣湯加減治療。老年手痹與西醫老年退行性手骨關節病的臨床癥狀有相似之處,可表現為手指關節腫脹變形、屈伸不利、麻木重著,甚則疼痛難忍。其病因病機多為感受寒濕之邪,不通則痛,不榮則痛。寒濕之邪停滯于手部,筋脈失于濡養,脈絡瘀阻,痹證隨之而生[7]。因此,根據該病的病因病機,治療該病需要溫經散寒、活血通絡、化濕行氣止痛。針對老年人的體質特點,以及“氣行則血行”的中醫理論,該病治療過程中還應扶助正氣,一方面可以達到扶正驅邪的目的,一方面可以促進血液的運行,經絡的通暢。

綜合以上,本研究對桂枝加芍藥湯進行加減,以桂枝、白芍為君藥,陳皮、土鱉蟲、醋延胡索為臣藥,川芎、黃芪為佐藥,大棗、生姜為使藥,甘草調和諸藥,緩和藥性。桂枝具有溫經通脈、助陽化氣、散寒止痛的功效;白芍養血滋陰、緩解止痛,與桂枝配伍,可以調和營衛、溫經通絡,有助于陽氣輸布全身[8],祛除寒氣。陳皮行氣燥濕運脾,又可行氣化滯,補而不留瘀;土鱉蟲具有破血逐瘀、補肝腎、續筋接骨的功效,現代醫學研究表明土鱉蟲可促進成骨反應,加快骨的修復,還可提高骨損傷修復所需的氨基酸含量,促進骨折愈合[9],而且具有明顯的抗凝作用[10];醋延胡索歸肝、脾經,具有活血、行氣、止痛的作用,能行血中氣滯,氣中血滯,氣血通行則疼痛可止,此藥專治一身上下諸痛。正所謂不通則痛,三藥配伍,起到行氣化濕、通經活絡的作用,有效緩解疼痛。川芎辛、溫,可以活血行氣、祛風止痛,現代藥理表明川芎還具有抗炎、鎮痛、抗氧化、抗腫瘤的作用[11];黃芪補氣升陽、益衛固表,一則有利于驅散邪氣,二則與中醫“氣行則血行”的理論相呼應,促進血液的運行,三則有利于增強老年人的身體抵抗力,四則彌補破血藥所耗之氣。大棗生姜配伍,加強全方散寒、化濕、益氣之功。

綜上所述,桂枝加芍藥湯加減可以有效治療老年寒濕型手痹,改善臨床癥狀,雖然短期內的止痛效果不如鹽酸氨基葡萄糖片,但是隨著治療時間的增加,其緩解疼痛的優勢更加凸顯,且停藥后4周的疼痛復發率較低,治療過程中患者未出現不良反應,證明其具有一定的臨床應用價值,因時間有限,樣本數量有效,觀察隨訪時間也有限,希望后期可以增加樣本數量,延長對患者的隨訪時間,深入研究,為該病的治療提供更有價值的臨床數據和理論支持。