中醫體質類型與糖尿病前期相關性研究的系統評價和Meta分析*

李 茹 宋 民 石振鵬 劉振國 劉德山

糖尿病前期是機體介于正常血糖與糖尿病之間的一種高血糖狀態,包括空腹血糖受損或(和)糖耐量受損[1]。第10版《全球糖尿病地圖》[2]報道,目前約有5.41億成年人糖耐量受損,3.19億成年人空腹血糖受損。目前中國糖尿病前期的患者約有1.48億[3]。糖尿病前期不僅是2型糖尿病的前驅狀態,還是心腦血管類疾病、腫瘤以及精神類疾病等重大疾患的高危因素[4, 5]。該階段血糖具有可逆性,及時的干預可以逆轉糖代謝紊亂、減緩糖尿病及其并發癥的進展[6]。

目前對糖尿病前期的干預,以改善生活方式為主,西藥干預的長期療效及其不良作用尚存在爭議,且西藥的干預費用較高。探討中醫藥療法干預糖尿病前期具有重要的意義,但是糖尿病前期患者多無明顯的臨床癥狀,給傳統辨證論治帶來困難,中醫體質學說的發展為此類無癥狀疾病的防治提供了新方法。自2009年頒布《中醫體質分類與判定》[7]標準以來,關于糖尿病前期與中醫體質類型的相關研究不斷增多,但少見對現有文獻的系統回顧和總結。故本研究對當前可獲得的相關研究進行系統評價和Meta分析,研究糖尿病前期患者的體質分布規律,探究糖尿病前期的易感體質,為臨床和科研提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(Wanfang)、維普網(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed和Web of Science等數據庫。檢索時限均為建庫至2022年12月30日。以糖尿病前期、糖調節受損、糖耐量受損、空腹血糖受損、中醫體質、體質等關鍵詞進行檢索。

1.2 納入與排除標準納入標準:①研究對象為中國糖尿病前期患者,有明確的疾病診斷標準,其年齡、性別等不限;②研究類型為橫斷面研究;③結局指標為9種中醫體質的人數或比例。排除標準:①研究對象無明確的疾病診斷標準或合并其他疾患;②以同一實驗數據重復發表的研究或各體質類型數據報道不完整。

1.3 文獻篩選與資料提取由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對。對于有爭議的研究,則通過討論或與第3位研究者協商決定。文獻篩選時,資料提取的內容主要包括第一作者、發表時間、研究類型、研究時間、研究對象(年齡、性別、病例來源)、樣本量、診斷標準、9種體質的比例或人數等。

1.4 質量評價2位研究者采用美國衛生保健質量和研究機構推薦的質量評價標準對橫斷面研究進行質量評價[8],并交叉核對結果。本標準共11個條目,滿分為11分,評分1～3分為低質量,4～7分為中等質量,8～11分為高質量。

1.5 統計學方法采用Stata 17.0軟件進行統計分析。以中醫體質的比率或比值比(Odds ratio,OR)為統計效應量,并提供95%置信區間(Confidence interval,CI)。納入研究結果之間的異質性用χ2檢驗(檢驗標準為α=0.10)進行分析,結合I2定量判斷異質性大小。若I2<50%且P>0.10,則采用固定效應模型進行Meta分析;若I2>50%且P≤0.10,則表明各研究間存在明顯異質性,則采用隨機效應模型進行Meta分析。通過敏感性分析探討結果的穩定性。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。運用漏斗圖、Begg’s檢驗和Egger’s檢驗進行發表偏倚評價。各兼夾體質人數分別納入各單一體質之中。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果初步檢索獲得939項研究,經過逐層篩選,最終納入13項[9-21]研究。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與質量評價最終納入的13項[9-21]研究中,共計包括3923例糖尿病前期患者,509例正常人,涉及中國8個省份(自治區、直轄市)。其中8項[9,11,13,14,17-20]研究為高質量,5項[10,12,15,16,21]研究為中等質量。見表1。

表1 納入研究的基本特征及質量評價得分

2.3 Meta分析結果

2.3.1 中國糖尿病前期中醫體質比率異質性檢驗顯示,9種中醫體質類型的異質性均較大,因此均采用隨機效應模型進行分析。隨機效應模型Meta分析結果顯示,平和質比率為0.22,95%CI(0.16～0.29);痰濕質比率為0.20,95%CI(0.15～0.25);氣虛質比率為0.15,95%CI(0.12～0.18);其余體質比率較小。9種體質比率差異均有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 糖尿病前期患者中醫體質比率

2.3.2 亞組分析根據研究地區,將華東地區4項[10,12,14,18],華南地區2項[13,21],華北地區3項[11,15,17],西北地區2項[16,19]納入亞組分析。亞組分析結果顯示,痰濕質在西北地區比率最大,濕熱質在華南地區比率較大,華北、華東地區體質分布和全國平均比率差距較小。見圖3。

圖3 亞組分析森林圖

2.3.3 與一般人群中醫體質比較Meta分析3項研究[10,14,20]對比結果顯示,痰濕質、平和質、陽虛質發生糖尿病前期風險的OR值分別為[3.21,95%CI(2.02～5.10)]、[0.53,95%CI(0.30～0.93)]、[0.63,95%CI(0.45～0.88)],差異均具有統計學意義(P<0.05)。其余體質對比結果差異無統計學意義(P<0.05)。見圖4。

圖4 中醫體質比較森林圖

2.4 敏感性分析以比率最高的平和質為例,采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析,結果顯示,中國糖尿病前期平和質的比率在0.21和0.24之間,與0.22相差不大,提示本次Meta分析的結果穩定性較好。

2.5 發表偏倚分析以比率最高的平和質為例,通過繪制漏斗圖,結果顯示納入的13項研究對稱性欠佳;Begg’s檢驗(Z=0.06,P=0.951)和Egger’s檢驗(t=0.45,P=0.658)結果均提示存在一定的發表偏倚。見圖5。

圖5 平和質比率漏斗圖

3 討論

本次研究發現,中國糖尿病前期人群中醫體質比率前3位為平和質(22%)、痰濕質(20%)和氣虛質(15%)。這一結果與中國一般人群中醫體質分布規律(平和質:32.14%、痰濕質:7.32%、氣虛質:13.42%)差距較大[22]。痰濕質在糖尿病前期中比率較大,可能與痰濕質人群的飲食起居習慣有關[23]。痰濕質者,多有嗜食肥甘厚膩、偎慵墮懶等不良習慣,諸多因素均可導致津液運化失司,脾不散精,精微物質不得正化輸布,日積化為糖濁,注入脈中,引起血糖升高[24]。正如施今墨先生曾曰:“血糖是飲食所化之精微,若脾失健運、脾不散精,血中之糖不能輸布于臟腑及營養四肢,則血糖蓄積而出現血糖增高”[25]。

亞組分析發現,西北地區的痰濕質比率明顯高于中國平均比率和其他地區的比率,這可能與西北地區地勢高,氣候寒冷,人們多以肉食為主有關,長期食用肥甘厚膩之品,日久生痰濕,積聚于體內則易形成痰濕之體質。正如《素問·異法方宜論》記載:“西方者……其民陵居而多風,其民華食而脂肥”。華南地區的濕熱質比例較其他地區較高,濕熱質的形成與南方氣候環境炎熱、濕氣重以及人們喜食辛辣之物的飲食習慣有關[26]。華東、華北兩個地區的體質類型分布規律與中國總體分布規律大體一致,仍有待更多高質量的研究納入。

與一般人群體質比較發現,痰濕質是中國糖尿病前期發病的高危因素,平和質和陽虛質是其保護因素。陽虛質是其保護因素,可能與陽虛質的糖代謝特點、基因表達等因素有關。陽虛質者體內氧含量降低,有氧氧化途徑中,糖氧化功能減弱,體內葡萄糖代謝量減少[27]。李杰等[28]調查顯示,糖尿病、癌癥等疾病與陽虛質沒有明顯的傾向性。俞若熙[29]研究發現,NAMPT(217739_s_at)在陽虛質中顯著上調,且有研究證實,NAMPT具有降血糖的作用,可以改善胰島素抵抗[30]。

本次研究存在的不足之處:①研究缺少性別、年齡、疾病類型等因素與體質類型的相關性報道,可在今后的研究中加強相關分析;②納入的研究均為橫斷面研究,受限于研究設計的特點,無法避免樣本選擇、測量等偏倚風險的發生;③部分納入文獻的質量不高,不排除對研究結果造成一定的偏倚風險,有待更多的多中心、大樣本、高質量的研究納入加以驗證。

綜上所述,中國糖尿病前期患者體質類型以平和質、痰濕質、氣虛質為主,其中痰濕質是糖尿病前期發病的危險因素,平和質和陽虛質是保護因素,且體質分布存在地域差異。