認識支原體和支原體肺炎

王志華

近期，支原體肺炎發病率上升，全國各地出現了較多的肺炎支原體感染患者。由于兒童免疫系統發育不成熟，免疫力低下，成為高危易感人群。到底什么是肺炎支原體？支原體肺炎臨床癥狀、體征又是什么？怎樣預防？我們將從以下幾個方面了解肺炎支原體。

什么是支原體

支原體（mycoplasma）是介于細菌和病毒之間的一類沒有細胞壁、高度多形性、能通過濾菌器、可用人工培養基培養增殖的、能獨立生活的最小原核細胞型微生物，分類學上歸屬于柔膜體綱，大小為0.1～0.3微米。由于能形成絲狀與分枝形狀，故稱為支原體。支原體一般不侵入機體組織和血液，但可通過黏附作用與宿主細胞結合，從細胞膜獲取脂質，使細胞膜損傷。由于支原體缺乏細胞壁結構，像是沒有穿“外套”的細菌，對抑制細胞壁合成的β-內酰胺類抗生素如青霉素和頭孢菌素類等不敏感，所以，它有時被稱為“非典型”細菌。

支原體多數為兼性厭氧，少數能夠在有氧條件下生長，一般在5%～10%的二氧化碳、80%～90%的濕度中生長良好。支原體具有較好的環境適應能力，但大部分對熱和干燥敏感，45攝氏度30～60分鐘或55攝氏度5～15分鐘即可將其殺滅。大多數支原體在4攝氏度能夠存活1～2周，零下20攝氏度下保存能夠存活1～3年，零下70攝氏度低溫下保存能夠存活10年以上。

支原體對化學試劑敏感，如重金屬鹽類、碳酸、來蘇水等化學消毒劑。支原體對滲透壓敏感，周圍環境中滲透壓的突然改變能夠使細胞破裂。支原體對紫外線敏感，對醋酸鉈、結晶紫和亞碲酸鹽等具有抵抗力。

支原體的分類

按照生物學屬別，支原體可分為支原體屬和脲原體屬，支原體屬包括肺炎支原體、人型支原體、生殖支原體等。脲原體屬包括解脲支原體、微小脲原體等。支原體廣泛分布于自然界，有80余種，主要存在于人和動物體內。支原體一般多為非致病菌或機會致病菌，是人與動物體內正常菌群的組成菌。對人致病的支原體主要有解脲支原體、人型支原體、生殖支原體、肺炎支原體等。其中解脲支原體、人型支原體、生殖支原體是引起人類泌尿生殖系統感染的常見病原體；肺炎支原體感染可引起上呼吸道感染，也可引起肺炎等下呼吸道感染，還可引起肺外并發癥。

解脲支原體又稱解脲脲原體，在人群中的攜帶率較高，約30%～60%的門診患者在檢測中呈解脲支原體陽性，其中絕大部分患者是沒有任何癥狀的，與男女泌尿生殖道感染相關。

人型支原體在人群中的攜帶率為5%～8%．可寄生在泌尿生殖道中，引起泌尿和生殖道內（外）感染，常見有尿道炎、宮頸炎、盆腔炎等。

生殖支原體在人群中的攜帶率不到4%。雖然生殖支原體的感染率較低，但是它比解脲支原體和人型支原體有著更強的致病性，與陰道炎、宮頸炎、子宮內膜炎的關系更為密切，甚至對HIV病毒的感染也有一定的促進作用。

肺炎支原體是一種可引起呼吸道感染和人類支原體肺炎的病原體，因其一端有特殊的末端結構，能使其黏附于呼吸道黏膜上皮細胞表面，引起肺部感染，因此被稱為肺炎支原體。兒科醫生說的“支原體”通常是指肺炎支原體。

什么是支原體肺炎

感染肺炎支原體后不一定會引起肺炎，只有肺炎支原體侵入人類的下呼吸道，才可能出現支原體肺炎。根據國家衛生健康委發布的《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》，肺炎支原體肺炎（MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區獲得性肺炎（CAP），指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質。

肺炎支原體主要通過呼吸道傳播，在咳嗽、打噴嚏、流鼻涕時的分泌物中均可攜帶病原體，通過近距離接觸或者形成氣溶膠形式傳播，健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出口、鼻的分泌物可引起感染。肺炎支原體感染患者和無癥狀感染者是主要傳染源，潛伏期1～3周；潛伏期內至癥狀緩解數周均有傳染性。肺炎支原體感染具有自限性，導致重癥、危重癥比例很低，其中成年人感染后癥狀較輕。兒童的免疫系統尚未健全，相比成年人感染后癥狀較重。

肺炎支原體引起呼吸道感染的臨床表現多樣，包括鼻咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎和肺炎等。大多數情況下，感染后沒有任何癥狀或只有輕微的咳嗽、發熱、咽痛等上呼吸道感染癥狀，具有自限性。少部分患兒會發展為肺炎。

支原體肺炎臨床表現主要有下面幾個方面。①多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發病。②以發熱、咳嗽為主要臨床表現，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。③發熱以中高熱為主，持續高熱者預示病情重。④咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。⑤部分患兒有喘息表現，以嬰幼兒多見。⑥肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現呼吸音降低和干、濕性啰音。

與支原體肺炎相關的其他類型肺炎

與支原體肺炎相關的其他類型肺炎見表中所示。

難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）指MPP患兒使用大環內酯類抗菌藥物正規治療7天及以上，仍持續發熱，臨床征象及肺部影像學所見加重，出現肺外并發癥者。

大環內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎（MUMPP）指MPP患兒經過大環內酯類抗菌藥物正規治療72小時，仍持續發熱，臨床征象及肺部影像學無改善或呈進一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應以及混合感染等有關。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥發生。

重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）指MPP病情嚴重，符合重癥CAP判定標準。SMPP臨床表現有以下幾方面。①多發生于病程1周左右，伴有肺內和肺外并發癥。②肺內并發癥，若出現塑形性支氣管炎（PB）、中等一大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（PE）等時，患兒可出現氣促或呼吸困難；發生PE的患兒還可出現胸痛和咯血；發生肺外并發癥時可出現相應臟器損傷的臨床表現。③肺外并發癥，可發生于皮膚黏膜、神經系統、血液系統、循環系統等，出現相應各系統受損的表現。

危重癥肺炎支原體肺炎指患兒病情迅速進展，出現呼吸衰竭或危及生命的肺外并發癥，需要進行生命支持治療的少數SMPP。國外文獻也將此類MPP稱為暴發性肺炎支原體肺炎（FMPP）。臨床表現有以下幾方面。①少數MPP可發展為危重癥。②常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重PE等有關。③個別病例以嚴重肺外并發癥為主要表現。

支原體肺炎的臨床分型

MPP呈現異質性表現，臨床分型有利于及早識別重癥和危重癥及發生后遺癥的高危人群，有利于指導個體化治療。在發熱后5～7天內（絕大多數患兒在此期間病情發展達高峰）、全身性糖皮質激素使用之前進行判斷為宜。

輕癥

不符合重癥表現者，病程多在7～10天，一般預后良好，不遺留后遺癥。

重癥

符合下列表現中的任何一項即為重癥。①持續高熱（39攝氏度以上）≥5天或發熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢。②出現喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發作、胸腔積液和肺栓塞等有關。③出現肺外并發癥，但未達到危重癥標準。④靜息狀態下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。⑤影像學檢查表現為以下情況之一者：a．單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現高密度實變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細支氣管炎表現；h．單肺彌漫性或雙側≥4/5肺葉有細支氣管炎表現，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導致肺不張。⑥臨床癥狀進行性加重，影像學顯示病變范圍在24～48小時進展超過50%；⑦CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。

影像學表現為a者，需考慮存在黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎；對C反應蛋白、乳酸脫氫酶和D-二聚體等明顯升高者，需考慮日后有發展為壞死性肺炎的可能，以及并存肺栓塞或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細支氣管炎者可同時遺留閉塞性細支氣管炎。

影像學表現為b的患兒，多有過敏體質，常出現喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細支氣管炎。目前臨床醫生對MP細支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強認識。

危重癥

指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴重肺外并發癥，需行機械通氣等生命支持者。

總結來講，支原體肺炎病情輕重與體溫程度、持續時間，胸片顯示的病變大小和密度，CRP水平，有無過敏、哮喘等基礎疾病有關，可參照上述指標判斷病情。

重癥和危重癥支原體肺炎的早期預警指標①治療后72小時持續高熱不退；②存在感染中毒癥狀；③病情和影像學進展迅速，多肺葉浸潤；④CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現的時間越早，病情越重；⑤治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進展；⑥存在基礎疾病，包括哮喘和原發性免疫缺陷病等疾病；⑦大環內酯類抗菌藥物治療延遲。以上指標的出現提示有發展為重癥和危重癥的風險。

支原體肺炎的預防

支原體廣泛流行的主要原因可能與支原體感染后自覺癥狀較輕，就診率低有關，容易被漏診；其二是用藥不當引起遷延性感染有關；第三是只治療病人而忽視周圍同伴的同時治療，造成反復感染。目前，沒有專門預防肺炎支原體感染的疫苗，所以做好預防至關重要。

1．家長和孩子要養成良好的個人衛生習慣，室內定期開窗通風，盡量避免到人群密集和通風不良的公共場所，去人員密集且封閉場合時建議佩戴口罩。

2．咳嗽、打噴嚏時使用紙巾捂住口鼻，做好手衛生，經常用肥皂（洗手液）流水洗手，或使用含酒精的免洗洗手液擦拭雙手。

3．多吃新鮮蔬菜和水果，足量飲水，充足睡眠，適量運動，以增強免疫力。

4．感染后雖然可以長期有IgG抗體，但是免疫力不會長期存在，需提高免疫力。應適當運動，避免熬夜，減少吸煙及被動吸煙。