五種慢性咳嗽如何用藥

劉祖春

慢性咳嗽是呼吸科常見的慢性病之一，病情嚴(yán)重時(shí)可影響患者的睡眠、工作和生活，甚至可能導(dǎo)致血壓升高、失眠、抑郁和焦慮等問題，因此，很多患者長期濫用抗菌藥、鎮(zhèn)咳藥和化痰藥等，然而效果卻不理想。那么，慢性咳嗽如何正確用藥呢？

咳嗽是人體的生理自然反射，具有清除呼吸道分泌物和吸入的有害物質(zhì)的作用。一般來說，按咳嗽病程可以將其分為三類：持續(xù)<3周為急性咳嗽，3～8周為亞急性咳嗽，慢性咳嗽則是指咳嗽時(shí)間>8周，且X線胸片顯示無明顯異常者。

慢性咳嗽的常見病因有上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、變應(yīng)性咳嗽（AC）等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%～95%的慢性咳嗽是由以上病因引起的。

針對(duì)不同病因引起的咳嗽，治療藥物自然也有所不同。常用藥物包括抗組胺藥、口服或吸人糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、白三烯受體拮抗劑、抑酸藥物、止咳藥或化痰藥等。需要注意的是，由于多數(shù)慢性咳嗽不是直接由感染引起的，針對(duì)這些類型的咳嗽治療過程中應(yīng)當(dāng)避免過度使用抗菌藥物。以下是臨床上比較常見的五種咳嗽的藥物治療方法。

上氣道咳嗽綜合征

上氣道咳嗽綜合征（UACS）又稱鼻后滴漏綜合征（PNDS），由感冒后鼻炎、鼻竇炎等鼻部疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉處，刺激咳嗽感受器導(dǎo)致咳嗽。

病因治療上氣道咳嗽綜合征的病因可以分為普通感冒和非變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎和慢性鼻竇炎。①普通感冒和非變應(yīng)性鼻炎：推薦口服第一代抗組胺藥（如馬來酸氯苯那敏等）和含減充血?jiǎng)┧幬铮ㄈ绾瑴p充血?jiǎng)﹤温辄S堿的新康泰克，即復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊等）。②變應(yīng)性鼻炎：首選經(jīng)鼻腔使用的吸人性糖皮質(zhì)激素（以下簡稱為ICS，包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松、布地奈德鼻噴劑等）和口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪等）。③慢性鼻竇炎：抗感染是細(xì)菌性鼻竇炎的重要治療原則，可使用阿莫西林或克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類藥物。

對(duì)癥治療鼻用減充血?jiǎng)ㄈ缳惵暹蜻怯脟婌F劑、羥甲唑啉滴鼻液和呋麻滴鼻液等）能夠減輕鼻黏膜充血水腫，促進(jìn)分泌物引流，具有緩解鼻塞的效果；也可使用黏液溶解劑（羧甲司坦或厄多司坦、氨溴索和溴己新）；還可使用生理鹽水，用于鼻腔沖洗。

注意事項(xiàng)第一代抗組胺藥半衰期短，易透過血腦屏障，能阻斷膽堿能受體，具有中樞鎮(zhèn)咳和抗膽堿能作用，但容易引起鎮(zhèn)靜嗜睡等不良反應(yīng)，在治療非過敏性鼻炎引起的UACS有不可取代的優(yōu)勢(shì)，服藥期間不得駕駛車輛或從事高空作業(yè)等工作；鼻用減充血制療程一般<1周，久用可導(dǎo)致藥物性鼻炎；第二代抗組胺藥半衰期延長，難以通過血腦屏障，不引起鎮(zhèn)靜、嗜睡等不良反應(yīng)。

咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘（CVA）是哮喘的一種特殊類型，主要表現(xiàn)為咳嗽，感冒、冷空氣、油煙及灰塵等可能誘發(fā)或者加重咳嗽。CVA是慢性咳嗽的最常見病因，約占慢性咳嗽原因的1/3。

治療藥物推薦ICS聯(lián)合支氣管舒張劑（如布地奈德福莫特羅粉吸人劑等）或單用ICS治療，治療時(shí)間在8周以上；如果癥狀較重或經(jīng)ICS治療效果不好，可以短期口服糖皮質(zhì)激素藥物或使用具有超細(xì)顆粒氣溶膠的吸人藥物（如吸入用倍氯米松福莫特羅氣霧劑等）；白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特鈉片等）能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥；中成藥蘇黃止咳膠囊也有一定效果。

注意事項(xiàng)吸人ICS后通常需要用水漱口，以減少口腔部念珠菌感染；孟魯司特納通常在睡前服用；蘇黃止咳膠囊中的麻黃含有左旋麻黃堿等多種生物堿成分，可興奮中樞、升高血壓、加快心率，因此，高血壓、心臟病患者應(yīng)慎用。

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（以下簡稱為EB）是慢性咳嗽的常見病因，占慢性咳嗽病因的13%～22%。其主要為慢性刺激性咳嗽，臨床表現(xiàn)類似CVA，但肺通氣功能正常。嗜酸粒細(xì)胞增高是必要的診斷依據(jù)。

治療藥物糖皮質(zhì)激素類藥物對(duì)EB療效較好，可以明顯減輕或消除咳嗽癥狀。首選ICS治療，療程8周以上。

注意事項(xiàng)吸人含糖皮質(zhì)激素的藥物后要用水漱口，以減少口腔部念珠菌感染。

胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性咳嗽（以下簡稱為GERC）是胃食管反流性疾病的一種特殊類型，由于胃酸和其他胃內(nèi)容物反流人食管，引起以咳嗽為主的臨床綜合征，是慢性咳嗽的常見病因之一。

生活調(diào)整控制飲食、少量多餐（避免吃得太飽）、避免食用辛辣刺激和油膩食物、避免飲用刺激性飲料、避免睡前進(jìn)食、戒煙、避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以及睡覺時(shí)抬高床頭等方法有助于緩解GERC。

治療藥物常用抑酸藥物，包括質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑等）、鉀離子競爭性酸阻斷劑（如替戈拉生等）和H2受體拮抗劑（如法莫替丁等）。患者還可在抑酸基礎(chǔ)上聯(lián)用促胃動(dòng)力藥。

注意事項(xiàng)質(zhì)子泵抑制劑或促胃動(dòng)力藥需在餐前半小時(shí)或1小時(shí)服用；替戈拉生等鉀離子競爭性酸阻斷劑服藥時(shí)間不受食物影響，可在每一天的固定時(shí)間服用；抗反流治療療程至少8周，逐步減量。

變應(yīng)性咳嗽

對(duì)具有特應(yīng)質(zhì)的患者，若痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素藥物及抗組胺藥物治療有效的慢性咳嗽，稱為變應(yīng)性咳嗽（簡稱為AC）。

治療藥物推薦使用ICS和（或）口服抗組胺藥物，療程在4周以上，治療開始時(shí)可口服小劑量糖皮質(zhì)激素3～5天。

注意事項(xiàng)吸人含糖皮質(zhì)激素的藥物后要用水漱口，以減少口腔部念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；第一代抗組胺藥可引起嗜睡等不良反應(yīng)，服藥期間不得駕駛車輛或從事高空作業(yè)等工作；ICS通常晨起6～8點(diǎn)服藥，可以模擬正常的皮質(zhì)激素分泌的規(guī)律，不影響晝夜分泌。