頸部非典型性脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤1例

廖穎,童英

(貴州省人民醫(yī)院病理科,貴州 貴陽 550000)

脂肪肉瘤是常見的軟組織惡性腫瘤,亞型分為：(1)非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤(atypical lipomatous tumour/well-differentiated liposarcoma,ALT/WDLPS);(2)去分化脂肪肉瘤;(3)粘液樣脂肪肉瘤;(4)多形性脂肪肉瘤。每種亞型有不同的形態(tài)學(xué)特點、分子遺傳學(xué)改變及臨床特點,準確分類對患者的精準治療至關(guān)重要[1-2]。ALT/WDLPS是脂肪肉瘤中最常見類型,好發(fā)年齡為50～70歲,多發(fā)生于四肢皮下及腹膜后[3],因其形態(tài)溫和及多種亞型的多形性改變,易與多種良惡性腫瘤混淆。本文報道1例ALT/WDLPS,結(jié)合臨床診斷中遇到的問題,借助相關(guān)研究,探討其臨床病理特征和鑒別診斷。

1 病例資料

患者,男,43歲,8年前患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部包塊,大小約3 cm×2 cm×1.5 cm,無紅腫、疼痛,于外院手術(shù)切除,術(shù)后病理提示脂肪瘤;4年前患者再次發(fā)現(xiàn)頸部包塊,行手術(shù)切除,病理提示纖維脂肪瘤;術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)頸部包塊,起初約“乒乓球”大小?；颊邿o寒顫、發(fā)熱及頸項部紅腫,疼痛不適,包塊逐漸增大,遂就診于本院。專科檢查：頸部見大小約9 cm×8 cm包塊,較周圍皮膚稍突出,無紅腫,質(zhì)地稍韌,活動度尚可,可推動,邊界清,無明顯觸痛,頸部活動不受限。

病理檢查：附皮膚的灰黃組織1塊,大小約9.5 cm×7.5 cm×4 cm,皮膚面積約8 cm×2 cm,皮膚及淺層皮下灰白質(zhì)硬,其余切面灰白淡黃實性質(zhì)中,大小約6.5 cm×5 cm×3 cm,切面見一灰白質(zhì)稍韌區(qū),大小約2.5 cm×2 cm×1.8 cm,與周圍分界較清,部分區(qū)域鈣化(圖1A)。鏡下觀察：瘤組織大部分由脂肪細胞組成,其間纖維組織將腫瘤分隔為結(jié)節(jié)分葉狀,部分區(qū)域纖維分隔較厚,約>2 mm,小葉內(nèi)脂肪細胞大小不一,可見少量胞質(zhì)空泡狀或紅染的脂肪母細胞,部分為單泡狀脂肪母細胞,部分為多泡狀脂肪母細胞,細胞輕度異型,部分區(qū)域可見分支狀毛細血管(圖1B-1C);另一部分區(qū)域結(jié)節(jié)由纖細的梭形細胞組成,梭形細胞兩端尖細,呈波浪狀排列,細胞之間為疏松的粘液樣基質(zhì),結(jié)節(jié)內(nèi)的細胞密度及形態(tài)大致相同,細胞異型性小,核分裂像罕見,核仁不常見,胞質(zhì)豐富,淡嗜伊紅色,邊界不清,似神經(jīng)鞘瘤鏡下形態(tài),但無特征性的Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)(圖1D-1E)。因患者多次手術(shù),大體也有明顯瘢痕形成,在整個腫瘤間質(zhì)中穿插著粗大的膠原纖維,腫瘤局灶脂肪壞死、鈣鹽沉積。免疫組織化學(xué)結(jié)果：CD34、CDK4、MDM2、P16陽性(圖1F-1G),Desmin、S-100、SOX-10、NF、SMA陰性,Ki-67約5%。熒光原位雜交(FISH)檢測MDM2基因擴增情況：MDM2基因無擴增(圖1H)。病理診斷：非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤。

隨訪：患者術(shù)后至今恢復(fù)良好,無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討論

脂肪肉瘤分為四大類型,其中ALT/WDLPS是最常見的一種,占所有脂肪肉瘤的40%～45%。ALT/WDLPS多發(fā)生于40～80歲的中老年人,偶可發(fā)生于青少年,兒童者極為罕見;男性多于女性,好發(fā)于腹膜后及下肢,其次為睪丸旁、腹股溝和精索,少數(shù)可發(fā)生于縱膈、胸腔、頭頸部和外陰[4-6];大多數(shù)病例表現(xiàn)為深部軟組織內(nèi)緩慢生長的無痛性腫塊,因很少有臨床癥狀,只有當腫瘤體積較大時才就診,而本例病例中,患者因頸部包塊復(fù)發(fā)兩次而就診,從臨床角度考慮為低度惡性或交界性腫瘤。

ALT/WDLPS體積多較大,多結(jié)節(jié)狀或分葉狀,有菲薄的纖維性薄膜,切面呈黃色,質(zhì)地比較細膩,似脂肪瘤,可伴有出血和梗死等繼發(fā)性改變。在本病例中,腫瘤大體呈黃色,有結(jié)節(jié)形成,部分區(qū)域伴鈣化,其間見一灰白淡黃質(zhì)稍韌結(jié)節(jié),與周圍脂肪瘤樣組織分界清。ALT/WDLPS鏡下病變以相對成熟的脂肪組織和少量單泡狀和多泡狀的脂肪母細胞組成,并由纖維組織分隔成大小不等的脂肪小葉,小葉內(nèi)的脂肪細胞大小不一致是主要的特點。其次,在纖維性分隔內(nèi)可見散在的核深染、外形不規(guī)則的異型梭形細胞和畸形細胞。在本病例中,組織學(xué)形態(tài)除上述表現(xiàn)外,還有一處腫瘤細胞呈梭形,即描述的灰白淡黃質(zhì)稍韌區(qū),該區(qū)腫瘤細胞波浪狀排列,梭形細胞兩端尖細,細胞異型性小,核分裂罕見,腫瘤基質(zhì)富有粘液感,該區(qū)域腫瘤細胞免疫組化標記顯示S-100、NF、SOX-10均陰性,而MDM2、CDK4、CD34均陽性,證實該區(qū)域為脂肪源性,考慮高分化脂肪肉瘤不同形態(tài)。

免疫組織化學(xué)與分子遺傳學(xué)方面,聯(lián)合使用MDM2、CDK4及P16對ALT/WDLPS與其他脂肪腫瘤的鑒別診斷中有一定的價值。研究[7-8]顯示,ALT/WDLPS與去分化脂肪肉瘤(DDL)有高度一致的遺傳學(xué)特點,被認為屬于同一類腫瘤的不同發(fā)展階段,均存在超額換環(huán)狀染色體或巨標記染色體,其內(nèi)含有擴增的12q13-15區(qū)域,包含MDM2、CDK4、HMGA2、TSPAN31、OS1等基因,其中MDM2、CDK4基因的編碼蛋白參與細胞的周期調(diào)節(jié),被視為該類腫瘤的驅(qū)動基因。因此原位熒光(FISH)檢查MDM2基因DNA水平擴增及免疫組織化學(xué)檢測MDM2蛋白水平過表達是有效的輔助診斷工具。最近也有研究[9]顯示,MDM2 RNA原位雜交(RNAISH)在 ALT/WDL/DDL 中與 FISH 具有高度一致性,靈敏度及特異度均高于IHC,且信號更為彌漫,具有較高的診斷價值。本病例中,免疫組織化學(xué)顯示,MDM2彌漫強陽性表達,但FISH未檢測到MDM2基因擴增,經(jīng)反復(fù)閱片及結(jié)合患者多次復(fù)發(fā)病史,最終排除良性脂肪瘤、非典型性梭形細胞脂肪瘤樣腫瘤和去分化脂肪肉瘤,診斷為ALT/WDLPS。經(jīng)查閱文獻,Sarwar等[10]報道在其診斷的ALT/WDLPS中,有約41.8%(7/17)的病例無MDM2基因擴增;Thway等[11]報道約2.7%(2/73)的ALT/WDLPS無MDM2基因擴增;李霄等[12]報道的在196例診斷ALT/WDLPS中,有2例無MDM2基因擴增。對于未擴增病例的原因,文獻未做詳細解釋。有文獻[13]報道,羧肽酶 M 是 CPM 基因編碼的一種蛋白質(zhì),作為一種新的腫瘤標記物有助于 ALT/WDL 脂肪肉瘤和良性脂肪瘤及正常脂肪組織的鑒別。

鑒別診斷：(1)脂肪瘤多發(fā)生于軀體淺表部位,鏡下由分葉狀或片狀排列的成熟脂肪細胞組成,細胞大小、形態(tài)基本一致,間質(zhì)可見纖細的纖維間隔、有時有寬大膠原纖維、粘液樣變、化生性軟骨和骨,罕見脂肪母細胞,不表達MDM2、CDK4,該病例為多次復(fù)發(fā)病例,鏡下纖維組織將腫瘤分隔為結(jié)節(jié)分葉狀,部分區(qū)域纖維分隔較厚,>2 mm,小葉內(nèi)脂肪細胞大小不一,可見少量脂肪母細胞,細胞輕度異型,彌漫強表達MDM2、CDK4。(2)梭形細胞脂肪瘤多發(fā)生于項部、背部和肩部,由成熟脂肪細胞、梭形細胞、粘液樣基質(zhì)和多少不等的繩索樣膠原纖維組成,梭形細胞形態(tài)一致,細胞無異型性,也不見核分裂像,多呈波浪狀排列,表達CD34,一般不表達MDM2和CDK4。切除后無復(fù)發(fā),但該病例有散在單泡狀和多泡狀脂肪母細胞,細胞輕度異型,穿插其內(nèi)的膠原束為皮膚瘢痕組織,而非腫瘤成分,強表達MDM2和CDK4,且該病例為復(fù)發(fā)病例。(3)非典型性梭形細胞脂肪瘤樣腫瘤由纖細的梭形細胞組成,并大致呈平行狀排列,部分梭形細胞內(nèi)可見脂肪空泡,但無脂肪母細胞,可表達CD34,不表達MDM2和CDK4,無MDM2基因擴增。該病例雖有以上形態(tài)學(xué)特征,FISH檢測也無MDM2基因擴增,但有散在脂肪母細胞,且強表達MDM2和CDK4,并結(jié)合患者病史,故排除。(4)去分化脂肪肉瘤絕大多數(shù)病例發(fā)生于腹膜后,偶可發(fā)生于頭頸部和軀干,由兩種不同分化和形態(tài)結(jié)構(gòu)的成分所組成,兩者間多有清楚的界限,也可鑲嵌狀或逐漸移行,去分化成分可呈多形性未分化肉瘤樣、纖維肉瘤樣、侵襲性纖維瘤病樣、粘液纖維肉瘤樣、多形性脂肪瘤樣,在去分化成分中可見散在脂肪母細胞?？杀磉_MDM2、CDK4、P16,雖該病例有相同的免疫組化表型及復(fù)發(fā)病史,但該腫瘤位于頸部,且鏡下梭形細胞區(qū)域表現(xiàn)細胞形態(tài)溫和,大小一致,胞質(zhì)豐富,淡嗜伊紅色,核分裂像罕見,故最終診斷為ALT/WDLPS。

ALT/WDL為中間型腫瘤,位于表淺位置的復(fù)發(fā)病例,不應(yīng)誤診為良性腫瘤,錯過治療時機,也不應(yīng)過診為惡性脂肪肉瘤,導(dǎo)致過度治療。當診斷困難時,可以借助分子病理檢測,但是當分子病理檢測與病理組織學(xué)診斷不一致時,應(yīng)請多名專家會診,最終應(yīng)以病理組織學(xué)形態(tài)為基準,以確保診斷的正確性,為患者后續(xù)治療提供保障。