多感官喚醒干預對全麻拔管后患者蘇醒期和并發癥的影響

張夢昀

(南京鼓樓醫院麻醉手術科,江蘇 南京 210008)

全身麻醉(簡稱全麻)可使患者表現為全身無痛、意識消失、自主反射抑制、遺忘等,從而達到最佳手術狀態,臨床應用廣泛[1]。提高麻醉期安全性一直是臨床研究的重點。麻醉蘇醒是全麻操作的最后一個階段,患者在此期間可能會出現低血氧癥、咽痛、聲音嘶啞、蘇醒期躁動等全麻后并發癥[2]。蘇醒時間與麻醉后并發癥發生風險正相關,蘇醒時間越長,患者蘇醒質量越差[3]。因此,保證患者快速且平穩的度過蘇醒期臨床意義重大[4]。感覺刺激是目前應用最廣的喚醒方式,但臨床實踐中多采用語言、錄音、音樂等單一感官刺激,效果有限。多感官喚醒干預則是予以患者聽覺、觸覺、運動、視覺等多種感官刺激來幫助患者覺醒,其效果已在昏迷患者的喚醒中得到證實[5]。但目前,國內關于多感官喚醒在全麻操作中的應用研究報道較少,且尚未形成規范化標準,實際應用有限。因此本研究擬探究多感官喚醒干預對全麻拔管后患者蘇醒期和并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2022年1月至2022年12月于南京鼓樓醫院接受全身麻醉手術后轉入麻醉后蘇醒室(postanesthesia care unit,PACU)觀察的240例患者作為研究對象。納入標準：(1)患者及家屬知情自愿參與研究,且簽署協議;(2)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;(3)年齡≥18歲;(4)入PACU時血氧飽和度≥95%。排除標準：(1)術前即存在聽力障礙、認知功能障礙或精神疾病;(2)術前即存在聲嘶、咽喉痛癥;(4)困難氣道,即Mallampati分級為Ⅲ～Ⅳ級;(5)酒精或阿片類藥物依賴成癮;(6)合并嚴重基礎疾病,預計生存時間<3d。剔除標準：(1)主動要求退出;(2)術后轉院;(3)PACU期間病情急劇惡化或發生嚴重不良反應。按亂數表法隨機分為觀察組、對照組,每組各120例。本研究符合醫學倫理要求,且通過審批。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 予以傳統語音喚醒干預。在術前訪視及麻醉誘導前與患者進行溝通交流,講解相關注意事項,獲取患者的信任和配合;待患者進入PACU后,每5 min對患者進行1次語言刺激(呼喚姓名),觀察自主呼吸情況,待患者恢復自主呼吸后,告知患者現在的時間、地點及不適感產生的原因;待患者各項血氣分析結果滿足氣管拔管標準后,告知患者深呼吸、睜眼,實施拔管操作。

1.2.2 觀察組 予以多感官喚醒干預。(1)組建多感官喚醒干預小組。由本科護士長1名(負責組織協調)、麻醉專科護士6名(具體實施)、麻醉科醫生2名(指導)組成。(2)制定多感官喚醒干預方案。由組內成員共同查閱相關文獻、指南等資料,從觸覺、視覺、聽覺、嗅覺、運動5個方面著手,形成多感官喚醒方案;邀請院內外麻醉科醫護專家對方案指正,確認最終實施方案,并對組內護士進行同質化培訓。(3)多感官喚醒方案的實施。術前訪視及麻醉誘導前干預同對照組;入PACU后,①聽覺刺激：音樂促醒,在PACU內用音箱持續循環播放舒緩音樂,控制PACU內環境噪音≤55 dB,要求PACU內醫護人員按“四輕原則”行事,語言喚醒,每5 min對患者進行1次語言刺激(呼喚姓名),觀察患者反應,待患者恢復自主呼吸后,告知患者現在的時間、地點及不適感產生的原因,及時安撫患者,待患者各項血氣分析結果滿足氣管拔管標準后,告知患者深呼吸、睜眼,復述拔管相關配合要點,實施拔管操作。②觸覺刺激：力量刺激,護士在呼喚姓名的同時將患者的手握緊,予以適當的力量刺激,觀察患者反應,若患者有反應,再囑其做握拳、抬手等運動,皮膚性刺激,用溫熱濕毛巾(不滴水)對患者全身進行輕拭。③視覺刺激：用手電筒對患者瞳孔進行照射,每側30 s,兩側交替進行5次。④嗅覺刺激：取0.5 g香草精油充分混合于100 mL蒸餾水中,在紗布上滴10滴混合液,放于離患者頭部10 cm處,予以嗅覺刺激。⑤運動刺激：對已排除下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)的患者使用間歇式充氣壓力機(ARJO HUNTLEIGH),通過規律性充放氣予以壓力刺激。

1.3 觀察指標

1.3.1 蘇醒相關時間指標 記錄兩組自主呼吸恢復時間(以麻醉結束時為起點)、PACU停留時間、氣管導管留置時間(以插入氣管導管時間為起點)。

1.3.2 蘇醒期基礎體征 記錄兩組拔管時及拔管后10 min時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。

1.3.3 蘇醒期并發癥 記錄兩組蘇醒期并發癥發生情況。(1)蘇醒期躁動(emergence agitation,EA)：0級為患者無掙扎表現,安靜,語言可喚醒,可配合醫護人員;1級為患者肢體在有刺激時有活動,語言可喚醒,經過醫護人員語言解釋、安慰后改善;2級為患者有間斷肢體掙扎、煩躁不安等反抗表現,但不需制動;3級為患者有強烈且持續性肢體掙扎、煩躁不安等反抗表現,需要制動,不配合醫護人員;以0級、1級為無躁動,以2級為輕度躁動,以3級為重度躁動。(2)咽痛：分為無痛、輕度疼痛(疼痛但不伴聲嘶)、重度疼痛(疼痛伴聲嘶)。(3)惡心/嘔吐。(4)頭暈/頭痛。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組蘇醒相關時間指標比較

觀察組患者自主呼吸恢復時間、PACU停留時間均短于對照組(P<0.05)。兩組氣管導管留置時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組蘇醒期基礎體征變化比較

兩組患者拔管時HR、MAP水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組拔管后10 min HR、MAP均降低(P<0.05);且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者蘇醒期基礎體征變化

2.3 兩組蘇醒期并發癥比較

觀察組患者EA、咽痛程度均輕于對照組(P<0.05);惡心/嘔吐發生率低于對照組(P<0.05)。兩組頭暈/頭痛發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者蘇醒期并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

本研究發現,觀察組自主呼吸恢復時間、PACU停留時間均明顯短于對照組,表明多感官喚醒干預可有效促進全麻后蘇醒,對PACU運轉效率的提高有利。這可能是由于：(1)聽覺是全麻結束后大腦最先解除抑制狀態的感覺,聲波刺激可經耳蝸神經向上傳導至腦橋,腦干網狀上行系統隨之激活,進而提高大腦皮層興奮性,腦電活動增強,發生覺醒相關電生理變化[6];(2)聲波刺激也可提高大腦的血流量和血流速度,在改善腦細胞血氧供應的同時可加快機體對麻醉藥物的代謝,解除麻醉劑的大腦皮層抑制作用[7];(3)觸覺刺激如緊握患者手的力量刺激、溫熱濕毛巾輕擦拭患者皮膚均可將刺激通過皮膚感受器傳導至腦干系統,對患者腦干網狀結構的反射效應予以強化,重新產生神經閉環,促進患者蘇醒[8];(4)手電筒光照產生的視覺刺激則可通過視神經傳導沖動至大腦皮層,提高中樞神經系統張力,降低蘇醒閾值[9];(5)嗅覺刺激也可通過嗅覺系統產生相關電位波形變化,激活相關腦區[10]。

由于手術和麻醉的刺激,患者體征在拔管后將出現一系列變化,但異常變化可引起不良反應,影響患者術后康復進展[11]。本研究發現,觀察組拔管10 min后HR、MAP水平均明顯低于對照組,表明多感官喚醒干預可有效穩定患者拔管操作后的體征改變,避免拔管操作引起機體持續性應激反應而引起其他不良事件。這可能是因為：(1)持續在PACU內播放輕柔音樂可明顯減輕患者的術后疼痛感,從而減輕手術引起的應激反應,且有研究[12-13]證實,播放音樂對患者的脈率具有長效影響;(2)在患者意識恢復的過程中,及時、主動的向患者解釋自身所處環境和正經歷的時間,可有效緩解患者的焦慮、恐懼情緒,從而避免負性情緒的累積而加強交感神經反射,造成體征的異常波動[14]。

誘發EA的主要原因是疼痛、蘇醒不完全[15]。EA患者常表現為掙扎、煩躁,部分患者甚至存在拔除導管行為,將引起切口開裂或出血;另外,疼痛等不適癥狀也會引起心率、呼吸異常增高,引發心血管意外。本研究發現,觀察組EA、咽痛程度明顯輕于對照組,觀察組惡心/嘔吐發生率亦更低,表明感官喚醒干預可有效減少/減輕麻醉后并發癥。這可能是因為：(1)音樂聽覺刺激可明顯提高患者腦啡肽水平,而腦啡肽具有顯著的疼痛抑制效果,因而可明顯減輕患者疼痛感[16];(2)音樂還可通過腸-腦軸之間的相互作用減輕消化道不良反應[17];(3)降噪措施和舒緩音樂的聯合實施也可為患者創造一個良好的蘇醒環境,拔管前的溝通交流和指導也可有效減輕患者的焦慮、不安情緒,使患者可更好的配合拔管操作,從生理、心理兩方面降低拔管對患者的影響,從而減輕EA、疼痛[18]。

綜上,多感官喚醒干預使用聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、運動等多種感官刺激,增加了PACU內護理內容,縮短了全麻患者自主呼吸恢復時間及PACU停留時間,減少并減輕了麻醉后并發癥,不僅提高了患者的蘇醒質量,也提高了PACU效率。