超早期滋養性腸內營養聯合高壓氧治療急性缺血性腦卒中的臨床療效

王震,馮慧,周修五,付娟娟,潘化平

(南京醫科大學附屬江寧醫院康復醫學科,江蘇 南京 210001)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是一種導致致殘率和死亡率增加的嚴重心血管疾病[1]。目前,腦卒中的臨床策略主要是控制高血壓、減輕腦水腫、溶栓治療和抗血小板藥物等保守治療[2]。然而,單一的藥物治療并不能滿足臨床的需求,促進預后轉歸的高效性尚缺,因此尋求新的治療方法迫在眉睫。高壓氧(hyperbaric oxygen therapy,HBOT)有助于缺氧腦組織修復,提高機體抗氧化能力,清除自由基,從而可抑制中性粒細胞向腦創傷病灶浸潤、聚集[3-4]。同時,微生物制劑可防治腸道菌群失衡,抑制炎癥反應,從而降低感染等不良反應的發生風險[5]。腸內營養(enteral nutrition,EN)可為患者提供營養物質,維持胃腸道正常的生理功能,盡早進行支持干預可抑制蛋白質分解、進一步促進腸道功能恢復[6]。采用超早期滋養性EN聯合HBOT可在機體腦組織受到缺血缺氧損傷后,有效地提供能量和氧氣,加速腦組織的新陳代謝和修復。Sestrin2蛋白、人帕金森蛋白(Parkinson protein 7,PARK7)參與缺氧缺血后的腦功能恢復過程[7]。因此,本研究擬探討超早期滋養性EN聯合HBOT治療AIS的臨床療效及其對血清Sestrin2和PARK7水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年12月南京醫科大學附屬江寧醫院收治的106例AIS患者,按照治療方式不同將患者分為觀察組(n=51)和對照組(n=55)。納入標準：(1)患者符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南》[8]中關于AIS的診斷標準,患者急性起病,語言障礙、一側面部及肢體麻木等癥狀持續>24 h,局灶神經功能缺損且CT影像顯示排除出血性腦卒中;(2)病程開始時間<12 h;(3)年齡18～80歲;(4)空腹胃腸道道暢通者;(5)患者營養風險(NRS2002標準)≥3分或合并吞咽障礙,需要進行腸內營養支持;(6)患者或家屬理解和配合治療及觀察,能夠獨立簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他神經系統和全身性疾病,如其他腦卒中亞型、腦出血、顱腦外傷、心血管意外、癲癇、癡呆及全身多器官功能障礙等;(2)有明顯的胃腸道疾病,如腸穿孔、腸梗阻、嚴重胰腺炎等;(3)體重過輕或需進行腸減壓者;(4)對本研究的含義和行為存在重大認知障礙或沉睡患者無法評估神經功能缺損評分(neurological deficit score,NIHSS)評分者;(5)短暫性腦缺血發作患者;(6)入院后1周內死亡者。兩組患者一般資料均無統計學差異(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者入ICU后給予常規治療(控制血壓、控制顱內壓,預防感染及營養神經等基礎治療),檢測生命指標變化。給予阿替普酶注射液,總藥量0.9 mg/kg,先靜脈推注10%阿替普酶,剩余劑量進行靜脈滴注(≦1 h)。溶栓治療24 h后,給予阿司匹林。

所有患者均給予HBOT,采用多人空氣加壓氧艙,給艙內加壓至2ATA,患者面罩吸氧60 min,中途間隔10 min吸艙內空氣,半小時減壓至常壓。每天治療1次,持續治療20 d。觀察組患者在24 h內啟動滋養性EN干預,EN泵持續輸注EN混懸液16～20 h,停止喂養4～8 h,速度調節為20～30 mL/h,在確定患者無不耐受癥狀下在增加輸注速度。同時添加雙歧桿菌三聯活菌膠囊420 mg,溫水化開后經鼻飼管注入,2次/d,持續治療7 d。對照組EN干預同對照組,但不添加益生菌,且在24～48 h進行。

1.3 觀察指標

(1)治療前、治療20 d后(后統稱為“治療后”),采用改良Rankin評分(modified Rankin Scale,mRS)[9]和神經功能缺損評分(National institute of health stroke scale,NIHSS)[10]評估患者神經損傷程度。mRS量表可衡量腦卒中患者恢復,總分0～6分,6分表示死亡、3～5分為預后不良、0～2分為預后良好。NIHSS量表包括11項評估項目,每項計分分為3個到5個等級,總分0～42分。最終得分與受測者的神經損傷程度成正比。(2)治療前后,收集所有患者外周靜脈血3.0～5.0 mL,離心后(15 min,3 000 r/min)收集上層清液置于低溫保存,最后采用生化分析儀檢測血清中白蛋白(albumin,ALB)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)及前白蛋白(prealbumin,PA)水平,同時檢測人帕金森蛋白(Parkinson protein 7,PARK7)及Sestrin2蛋白濃度。(3)觀察記錄兩組患者治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS、mRS評分比較

治療前,兩組NIHSS、mRS評分均無統計學差異(P>0.05)。治療后,兩組NIHSS、mRS評分均下降,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者NIHSS、mRS評分比較分)

2.2 兩組患者營養狀況比較

治療前,兩組患者外周血ALB、HB及PA均無統計學差異(P>0.05)。治療后,兩組ALB、HB、PA均下降,但觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者營養指標濃度比較

2.3 血清神經因子濃度比較

治療前,兩組患者外周血PARK7、Sestrin2無統計學差異(P>0.05)。治療后,兩組PARK7、Sestrin2均下降,但觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后Sestrin2、PARK7濃度比較

2.4 兩組不良反應發生情況比較

觀察組感染發生率為33.33%(17/51),低于對照組的52.73%(29/55)(χ2=4.052,P=0.044)。觀察組消化道出血發生率為7.84%(4/51),低于對照組的23.64%(13/55)(χ2=4.902,P=0.027)。

3 討論

本研究顯示,兩組患者治療后NIHSS、mRS評分均降低,HBOT可提高AIS患者腦血流量,促進其神經功能修復,究其原因可能為：(1)HBOT通過減少紅細胞容積使其變形能力增加,提高血氧濃度,增加腦組織氧供;還可降低血液黏滯度,抑制血小板聚集,進而促進缺氧腦組織的血液循環,改善血腦屏障的完整性[11];(2)HBOT減少腦細胞內液質的積累,從而減輕神經細胞的水腫和腫脹[12];(3)HBOT減輕和抑制炎癥反應,抑制因缺血引起的神經細胞死亡。但HBOT治療療效個體差異性較大,且目前并未證實適用于所有類型的腦卒中患者,且可能會造成聽力損傷、頭暈頭痛等不良反應,作為輔助治療方法可能更為合適。

本研究還發現,所有患者在入院一段時間后,其營養狀態均較入院時降低,外周血ALB、PA及HB降低,與蘇旖婕[13]研究基本一致。ALB占血漿蛋白的3/5,通過血腦屏障進入腦實質,從而保護中風患者神經元,降低腦細胞缺血缺氧性損傷。急性期腦卒中患者ALB降低程度越大則意梗死體積越大。此外,PA半衰期為2 d,對機體營養程度的敏銳度更高[14]。同時Hb則可反應機體貧血狀態,從側面反應機體的營養狀態。中風患者常伴有意識障礙、吞咽困難及機體應激性高消耗等問題,易導致機體營養不足的問題。

本研究中,超早期滋養性EN方案治療的缺血性腦卒中患者,血清ALB、PA及HB降低幅度較小,說明EN時機對患者機體恢復存在一定影響。分析其原因可能為：(1)急性腦卒中患者在發病過程中會產生各種不同程度的應激反應,而超早期EN可以通過及時補充營養和蛋白質來減輕患者的應激反應[15];(2)延遲EN治療可能會導致一定程度的胃腸道萎縮和胃腸動力的紊亂,從而影響患者的恢復[16];(3)高質量的EN可以為機體提供及時的營養物質和能量支持,促進機體代謝和修復過程;(4)腦卒中患者因機體應激和抗菌藥物,大多存在不同程度的腸內菌群失調,主要表現為益生菌比例降低、腸道微生物多樣性減少。雙歧桿菌聯合EN可增加有益菌群數量,減少有害菌群(大腸桿菌、腸球菌)數量。

PARK7是神經損傷標志物之一,在腦卒中患者中異常升高,具有降低缺血再灌注損傷程度[17]。Sestrin2為應激誘導蛋白,調節N-甲基D-天門冬氨酸受體的信號傳導,提高神經元突觸的活性及機體抗氧化預防能力[18]。本研究顯示,觀察組治療后血清Sestrin2、PARK7均高于對照組,觀察組治療療效更為顯著,可能與神經損傷相關因子的表達得到正向調節有關。

本研究中,觀察組不良反應發生率低于對照組,說明超早期滋養性EN治療具有更高的安全性。急性腦卒中患者因免疫狀態改變及炎癥反應,升高的炎性因子會加重腦損傷機體抵抗力降低,吞咽困難導致的誤吸可增加吸入型肺炎的發生風險,腦卒中感染性并發癥以肺部感染、泌尿系統感染居多[19]。本研究中觀察組患者感染、消化道出血發生率的降低可能與營養狀態較佳、免疫功能改善有關。

綜上,超早期滋養性EN聯合HBOT方案可促進AIS神經功能修復,避免Sestrin2、PARK7的過度降低,可有效改善預后。