血小板參數聯合Wells評分對肺血栓栓塞癥診斷及預后的評估價值

羅麟潔,劉晟文,張友蘭,黎偉

(成都市溫江區人民醫院,1.重癥醫學科;2.呼吸與危重癥醫學科,四川 成都 611130)

肺栓塞是栓子阻塞肺動脈及其分支所引發的以肺循環及呼吸障礙為主要表現的臨床危急癥,其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是最常見類型[1]。數據[2-3]顯示,未經治療的PTE死亡率超過約20%,且缺乏特異性表現,需要通過影像學檢查確診。多層CT肺動脈造影(multislice CT pulmonary angiography,CTPA)被認為是PTE診斷的“金標準”,但費用昂貴,且在國內基層醫院普及率不高,因此臨床很容易漏診或誤診。為進一步提高PTE診治能力,同時減少不必要的有創檢查,降低醫療風險,需要尋找更為簡單且準確率高的診斷策略。風險評估量表作為無創性床旁診斷方法是PTE風險評估中的重要環節,因此一個優秀的風險評估量表在PTE的臨床診斷具有重要意義。肺栓塞臨床預測評分(Wells評分)是目前臨床應用較為廣泛的臨床評分模型,可對疑似PTE患者進行風險評估,為PTE的臨床診斷提供重要參考,但該量表中個別項目具有較強的主觀性,其客觀性存在一定爭議[4]。為避免臨床醫師根據經驗評估的局限性,在臨床評分的基礎上,還需配合簡單且具有成本效益的客觀指標進行診斷。血小板在炎癥、血栓形成等諸多病理生理過程中發揮重要作用,既往研究已證實血小板活化在血栓栓塞性疾病中的作用,但血小板參數在PTE診斷及預后評估中的價值則目前鮮有相關報道。本研究旨在探討血小板參數聯合Wells評分對PTE診斷及預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年12月成都市溫江區人民醫院收治的120例疑似PTE患者為研究對象,根據多層CT肺動脈造影(CTPA)結果分為PTE組(n=88)和非PTE組(n=32);PTE組患者再根據30 d內預后分為死亡組(n=18)和存活組(n=70)。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。PTE組和非PTE組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)年齡18～75歲;(2)有完整病史、臨床癥狀與體征記錄;(3)均行CTPA檢查,且獲得明確診斷結果;(4)在接受抗凝、溶栓等治療前行血小板參數、心臟超聲、下肢深靜脈彩超等檢查。排除標準：(1)近期自發性顱內出血、缺血性卒中、胃腸道出血、嚴重創傷史;(2)重度高血壓且血壓控制不佳;(3)妊娠期女性;嚴重肝腎功能不全;(4)臨床資料不完整。

表1 PTE組和非PTE組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PTE診斷標準 參照中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[5]中PTE診斷標準,CTPA提示肺動脈內部低密度充盈缺損,呈完全充盈缺損或部分包圍于不透光血流之間。

1.2.2 肺栓塞程度[6]根據PTE患者CTPA圖像計算肺栓塞面積,S=(肺阻塞/阻塞面積+未阻塞面積)×100%,S值<25%為1級;S值25%～49%為2級;50%～74%為3級;75%～99%為4級;>99%為5級。

1.2.3 Wells量表評分[7]既往有深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)病史計1分;下肢癱瘓或近期下肢制動計1分;臥床>3 d或<12周大型手術史計1分;沿深靜脈走行有局部壓痛計1分;下肢腫脹計1分;兩側脛骨結節下10 cm周徑差>3 cm計1分,患側小腿指陷性水腫計1分;進展期癌癥計1分;可作出排除DVT的診斷計-2分。量表評分由主治醫師盲法完成。

1.2.4 血小板參數檢測 采集患者入院時肘靜脈血2 mL,加入至含乙二胺四乙酸二鉀抗凝劑的試管中混合均勻,采用SYSMEX XE2100全自動血細胞分析儀測定血小板計數(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)。

1.3 觀察指標

(1)PTE組與非PTE組血小板參數及Wells評分;(2)血小板參數對PTE的診斷價值;(3)血小板參數及Wells評分對PTE的診斷價值;(4)不同預后PTE患者血小板參數及Wells評分;(5)血小板參數、Wells評分與死亡事件的相關性。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 PTE組與非PTE組患者血小板參數及Wells評分比較

PTE組患者PLT低于非PTE組(P<0.05);MPV、PDW及Wells評分高于非PTE組(P<0.05)。見表2。

表2 PTE組與非PTE組患者血小板參數及Wells評分比較

2.2 血小板參數對PTE的診斷價值

ROC曲線分析顯示,PLT、MPV、PDW對PTE的診斷均有價值(P<0.05),三者聯合診斷的價值更高(P<0.05)。見圖1及表3。

表3 血小板參數對PTE的診斷價值

2.3 血小板參數聯合Wells評分對PTE的診斷價值

以CTPA為金標準,Wells評分聯合血小板參數診斷PTE的敏感度、特異度、準確度分別為96.59%、75.00%、90.83%,一致性檢驗Kappa值為0.75。見表4。

表4 血小板參數聯合Wells評分對PTE的診斷價值

2.4 PTE不同預后患者血小板參數及Wells評分比較

死亡組患者PLT低于存活組(P<0.05);MPV、PDW及Wells評分高于存活組(P<0.05)。見表5。

表5 PTE不同預后患者血小板參數、Wells評分比較

2.5 血小板參數、Wells評分與死亡事件的相關性

相關性分析顯示,PTE患者PLT與死亡事件負相關(P<0.05),MPV、PDW及Wells評分與死亡事件正相關(P<0.05)。見表6。

表6 血小板參數、Wells評分與死亡事件的相關性

3 討論

PTE是一種可能危及生命的疾病,早期準確診斷、識別短期死亡風險并做出治療決策,對于改善預后具有重要意義。

血小板在血栓的形成和發展中發揮重要作用。PLT是指單位容積血液中血小板數量,其水平可反映血小板生成與凋亡的平衡狀態,水平高提示血栓細胞活化增加。MPV反映血小板大小變化,血小板體積越大,提示其活性物質含量越高,酶促活力及黏附力相應越強,可在一定程度上反映血小板的功能狀態。PTE患者肺血管內皮受損,血小板大量活化進而促進血栓形成,由此可見MPV在PTE的評估中可能存在一定價值[8]。PDW反映血液中血小板的體積變異程度,PDW值越高,提示血小板的體積均一致性越低,血小板的體積腫脹及偽足形成均可對其產生影響,可反映血小板的形態和功能變化,是臨床應用較為廣泛的血小板活化特異性標志物[9]。PTE患者血流動力學改變,細胞與血管壁及血管之間碰撞加劇,血小板大量進入血液,同時肺血管內皮損傷,血小板釋放大量炎性因子,進一步促進血小板聚集、粘附,進而促進血栓形成。本研究結果顯示,PTE組患者PLT低于非PTE組(P<0.05),與既往報道[10-11]一致,原因是PTE患者血栓形成過程中消耗了大量血小板,導致PLT下降。PTE組患者MPV、PDW高于非PTE組(P<0.05),提示PTE可引起血小板形態變化。有研究[12]認為,血小板激活是PTE發生的始動因素之一,隨著病情發展,血小板進一步活化MPV、PDW進一步增加。隨著血細胞分析儀的普及,上述血小板參數可快速、簡單測取,適合普遍開展,作為客觀性輔助診斷指標具有一定優勢。ROC曲線分析顯示,PLT、MPV、PDW診斷PTE的截斷值分別為187.39×109/L、9.23 fL、17.04%,聯合診斷敏感度、特異度分別為80.70%、71.90%,對應的AUC為0.890,提示三者聯合診斷可提高PTE的診斷效能;以CTPA為金標準,一致性檢驗Kappa值為0.53,提示與CTPA診斷一致性一般,還需聯合其他診斷方法。

Wells評分是對疑似PTE患者進行臨床可能性預測的最常用方法,其將臨床體征、危險因素、可能診斷三個方面納入考慮因素,將疑似PTE患者分為低度臨床可能、中度臨床可能、高度臨床可能[13]。本研究結果顯示,PTE組Wells評分高于非PTE組,以CTPA為金標準,Wells評分診斷PTA的敏感度、特異度、準確度分別為78.41%、78.13%、78.33%,Kappa值為0.51,提示與CTPA診斷一致性一般。Wells評分聯合血小板參數診斷PTE的敏感度、特異度、準確度分別為96.59%、75.00%、90.83%,一致性檢驗Kappa值為0.75,提示Wells評分聯合血小板參數可提高診斷敏感度和準確度,與CTPA一致性良好。考慮PTE是具有致命性的嚴重疾病,漏診會導致不良后果,因此將血小板參數與Wells評分聯合使用的診斷價值很高,可提高敏感度和準確度,降低CTPA成像需求。相關性分析顯示,PTE患者PLT與死亡事件均呈負相關(P<0.05),MPV、PDW及Wells評分與死亡事件正相關(P<0.05),與既往研究[14-15]一致,表明血小板參數及Wells評分對于PTE患者病情嚴重程度及預后評價具有一定的指導作用。

綜上,血小板參數PLT、MPV、PDW聯合Wells評分診斷PTE可提高敏感度和準確度,降低漏診風險,與CTPA一致性良好,對于病情評估和預后判斷有一定參考價值。