不同劑量瑞馬唑侖對肝內外膽管結石手術患者麻醉效果及血流動力學影響

史勁飛,湯潔,戴筱筱,孫登群

(武警安徽總隊醫院,1.麻醉科;2.普外科,安徽 合肥 230001)

膽管結石為一種良性疾病,可根據位置分為肝內結石及肝外結石,其致病因素較為復雜,復發率較高,可導致患者出現腹痛及惡心嘔吐等癥狀,嚴重者甚至將誘發膽管感染及膽管破裂等病癥,并增加膽管癌的發生風險[1]。臨床常采用手術方式治療肝內外膽管結石,但手術治療往往需要進行全身麻醉,而部分患者可能對麻醉耐受程度較低,易產生應激反應,從而將影響麻醉安全[2-3]。瑞馬唑侖為一種新型苯二氮卓類鎮靜藥物,具備起效快、安全性好及恢復快等優點,且其對呼吸抑制作用較輕微,利于維持患者血流動力學穩定性[4-5]。目前有關肝內外膽管結石應用不同劑量瑞馬唑侖的相關研究較少。故本研究欲探討不同劑量瑞馬唑侖對肝內外膽管結石手術患者麻醉效果及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年1月到武警安徽總隊醫院行肝內外膽管結石手術的103例患者作為研究對象,所有患者均采用瑞馬唑侖進行麻醉,根據麻醉劑量分為低劑量組(0.2 mg/kg,n=52)及高劑量組(0.3 mg/kg,n=51)。低劑量組中,男性29例,女性23例;年齡(43.65±5.76)歲;體質量指數(BMI)為(22.26±1.10)kg/m2;肝內膽管結石33例,肝外膽管結石19例。高劑量組中男性28例,女性23例;年齡(44.20±5.26)歲;BMI為(22.18±1.04)kg/m2;肝內膽管結石34例,肝外膽管結石17例。兩組患者性別、年齡、BMI及結石情況等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。研究經本院倫理委員會批準同意。納入標準：(1)患者及其家屬知情同意;(2)患者均在本院行肝內外膽管結石手術;(3)患者依從性較好,且臨床資料完整;(4)患者未接受過相關手術治療;(5)患者術前意識清晰且生命體征平穩。排除標準：(1)患有精神類疾病或無法正常溝通者;(2)伴有凝血功能障礙、免疫功能障礙或感染性疾病者;(3)對本次研究所用藥物過敏者;(4)患有惡性腫瘤者;(5)合并急性膽管炎或肝門膽管狹窄者。

1.2 方法

所有患者術前均行常規禁食8 h及禁飲4 h,并在進入手術室后,對患者各項生命體征進行全程監測。兩組患者均行全身麻醉：入室后,均在右側上肢建立靜脈通道,經鼻插管后行機械通氣;給予患者舒芬太尼及瑞馬唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司)進行麻醉,其中舒芬太尼給藥方式為靜脈緩慢推注,且在30 s內推注完畢,給藥劑量控制在0.15 μg/kg;瑞馬唑侖給藥方式為靜脈持續泵注,在麻醉誘導期間,給藥速度控制在12 mg·kg-1·h-1,手術過程中給藥速度控制在1.5 mg·kg-1·h-1;低劑量組瑞馬唑侖給藥劑量控制在0.2 mg/kg,高劑量組瑞馬唑侖給藥劑量控制在0.3 mg/kg。

1.3 觀察指標

(1)麻醉效果：比較兩組患者蘇醒時腦電雙頻指數、拔管時間及蘇醒時間。(2)鎮靜及鎮痛效果：在麻醉前、麻醉15、30及60 min時,采用Ramsay評分表對兩組患者鎮靜效果進行評價,該量表總分6分。患者得分越高,則提示鎮靜效果越好;在術前、術后6、12、及24 h時,采用疼痛視覺模擬評分法視覺模擬評分表(visual analogue scale,VAS)對患者疼痛狀況進行評價,該量表評分0～10分,得分越高,則提示患者疼痛感越強烈[6-7]。(3)氧化應激程度：在術前及術后1 d時,抽取患者空腹狀態下外周靜脈血5 mL,靜置離心后取上清液,采用全自動生活分析儀檢測患者過氧化氫(H2O2)、人皮質醇(Cor)及丙二醛(MDA)水平。(4)血流動力學：在麻醉前及麻醉15 min時,記錄并比較兩組患者舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度。(5)不良反應發生情況：記錄兩組患者不良反應發生情況,包含惡性嘔吐、術后譫妄及低血壓等,并計算不良反應發生率。不良反應發生率=不良反應發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

兩組患者蘇醒時腦電雙頻指數比較,差異無統計學意義(P>0.05);低劑量組拔管時間及蘇醒時間均短于高劑量組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 兩組患者鎮靜效果比較

采用重復測量方差分析顯示,兩組患者Ramsay評分不滿足球形檢驗,故采用單因素方差分析。麻醉前及麻醉60 min,兩組患者Ramsay評分相比,差異無統計學意義(P>0.05);麻醉后,兩組患者Ramsay評分均隨時間發展而逐漸升高,且低劑量組Ramsay評分在麻醉15 min及麻醉30 min時均低于高劑量組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮靜效果比較分)

2.3 兩組患者鎮痛效果比較

采用重復測量方差分析顯示,兩組患者VAS評分滿足球形檢驗。術前,兩組患者VAS評分相比,差異無統計學意義(P>0.05);術后6、12及24 h時,高劑量組VAS評分均低于低劑量組,且兩組患者VAS評分均隨時間發展呈先升高后下降趨勢,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者鎮痛效果比較分)

2.4 兩組患者氧化應激水平比較

術前,兩組患者H2O2、Cor及MDA水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后1 d,兩組患者H2O2、Cor及MDA水平均高于術前,且低劑量組各指標水平均低于高劑量組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者氧化應激水平比較

2.5 兩組患者血流動力學水平比較

麻醉前,兩組患者舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。麻醉后15 min,低劑量組血氧飽和度水平與麻醉前相比,差異無統計學意義(P>0.05);麻醉后15 min,兩組患者舒張壓、收縮壓及心率水平均升高,高劑量組血氧飽和度降低,但低劑量組舒張壓、收縮壓及心率低于高劑量組,血氧飽和度高于高劑量組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血流動力學水平比較

2.6 兩組患者不良反應發生情況比較

低劑量組惡心嘔吐1例及低血壓2例,不良反應發生率為5.77%;高劑量組惡心嘔吐2例、術后譫妄1例,低血壓3例,不良反應發生率為11.76%。兩組患者不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.531,P=0.466)。

3 討論

肝內外膽管結石為膽道系統中常見疾病之一,發病機制較為復雜,受地區、飲食習慣及生活方式等因素影響,易導致患者發生膽道梗阻,從而引起患者出現膽道系統炎癥、膽絞痛、惡心嘔吐及胃部不適等癥狀,并可能影響膽汁正常排放,進而造成脂肪消化不良及脂溶性維生素吸收障礙[8-10]。臨床上常給予全麻進行手術治療。瑞馬唑侖為一種短效的合成阿片類麻醉藥物,常用于全身麻醉中,具備持續時間短及作用快速等優點,因此在注射后可在較短時間內起到麻醉效果,為臨床手術提供較快速的麻醉誘導效果,同時其可抑制神經元電活性,且半衰期短及代謝產物活性較低,故不僅可起到良好的鎮靜及鎮痛效果,亦可避免對循環和呼吸系統造成嚴重抑制作用,另外其可控性較強,可通過調整劑量來控制麻醉效果[11-13]。雖瑞馬唑侖麻醉效果較好,但仍可能引起患者產生麻醉不耐受現象,故對瑞馬唑侖使用劑量進行分析探討,可確保麻醉安全,并利于改善患者預后。

本研究顯示,低劑量組拔管時間及蘇醒時間均低于高劑量組,魏來等[14]研究亦表明,高劑量瑞馬唑侖麻醉后,患者拔管時間及蘇醒時間均較長。分析原因可能為麻醉藥物濃度較高,機體內蓄積麻醉藥物較多,因此具備較高的麻醉深度,且將增加藥物代謝所需時間,從而將增加麻醉時長,進而體現在患者蘇醒時間較長。另外,Ramsay評分可體現藥物鎮靜作用,VAS評分可體現藥物鎮痛作用。麻醉后,兩組患者Ramsay評分均升高,VAS評分均降低,說明兩種劑量麻醉均具有較好的鎮靜及鎮痛作用。同時發現各檢測時間點,低劑量組Ramsay評分低于高劑量組,VAS評分高于高劑量組,說明在研究所用濃度中,高劑量可提供較高的鎮靜及鎮痛作用。王璐等[15-16]研究表示,高劑量麻醉相較于低劑量麻醉具有較高的鎮靜及鎮痛效果。分析原因可能為高劑量麻醉可能會導致更深的麻醉狀態,從而可導致患者處于更深度的無痛無意識狀態。因此體現在Ramsay評分更高,且患者處于較深麻醉狀態,可降低患者術中及術后對疼痛的感知,利于避免患者產生對疼痛不耐受現象,從而體現在VAS評分更低。

手術及麻醉均可導致患者氧化應激反應程度加重,并可影響血流動力學穩定性。其中H2O2、Cor及MDA水平均可體現患者氧化應激反應程度,舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度可體現患者血流動力學水平。術后兩組患者H2O2、Cor及MDA水平均升高,提示兩組患者術后氧化應激反應程度均加深。麻醉后兩組患者舒張壓、收縮壓及心率水平均升高,高劑量組血氧飽和度降低,則提示不同劑量麻醉均可對血流動力學穩定性造成影響。而研究發現低劑量組血氧飽和度高于高劑量組,其余各指標水平低于高劑量組,說明采用高劑量瑞馬唑侖麻醉可能導致患者產生較大應激反應,并嚴重影響患者血流動力學穩定性。羅喜娜等[17-19]研究表明,采用高劑量麻醉藥物麻醉亦引起患者產生較大應激反應,并將導致患者血流動力學波動較大。分析原因可能為隨著麻醉藥物濃度增加,可能導致機體氧化應激反應程度加劇,從而將增加細胞內H2O2等氧化物產生,且麻醉過程及術后均可能伴隨輕度炎癥反應,而高濃度麻醉藥物可能引起更強烈的炎癥反應,進而增加細胞損傷及氧化應激反應程度,因此患者H2O2、Cor及MDA水平均升高,而應激反應較大將導致血流動力學波動較大,且高濃度藥物代謝時間較長,可能加重患者呼吸系統負擔,并最終影響血流動力學穩定性。此外,兩組患者不良反應發生率無統計學差異,說明采用不同劑量瑞馬唑侖麻醉均具有較高的安全性。

綜上,兩種劑量瑞馬唑侖麻醉均具有較高的麻醉、鎮靜及鎮痛效果,但高劑量麻醉易導致患者血流動力學波動較大,并易引起患者產生較大應激反應,因此對于肝內外膽管結石手術采用低劑量麻醉安全性更佳。