結構化皮膚護理管理模式在預防ICU大便失禁伴腹瀉患者失禁性皮炎及壓力性損傷效果

葉群華,溫麗群,樂翠華

(玉山縣黃家駟醫院 玉山縣人民醫院 江西玉山 334700)

失禁性皮炎(IAD)指繼發大便和(或)尿失禁后,糞便和(或)尿液殘留在會陰、肛周、臀部、腹股溝及大腿內側,并對以上皮膚組織產生刺激、侵蝕,進而引發刺激性皮炎,造成皮膚瘙癢、疼痛、潮紅及潰爛甚至感染,同時,易促使受損皮膚出現壓力性損傷[1]。壓力性損傷會造成局部組織出現血液循環障礙,發生局部組織缺血缺氧及營養供應不良等情況,從而導致骨突處皮膚局限性損傷[2]。IAD和壓力性損傷雖然發病機制和處理原則不盡相同,但兩者存在共同誘發因素。而重癥監護病房(ICU)患者多伴有胃腸道功能紊亂,易出現大便失禁和腹瀉,是IAD和壓力性損傷的高發人群[3]。近年來,越來越多學者證實,應用結構化皮膚管理管理方案對IAD和壓力性損傷預防的重要性[4]。本研究將結構化皮膚護理管理模式應用于本院82例大便失禁患者中,探討其對患者傷口造口IAD及壓力性損傷的預防效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2022年3月31日收治的82例ICU大便失禁伴腹瀉患者作為研究對象。納入標準:符合大便失禁伴腹瀉的相關診斷標準,日均排便次數≥3次,稀便、肛周皮膚完好;年齡55～85歲;存在IAD風險,會陰部評估量表(PAT)分值4分;Braden量表得分≤16分,存在壓力性損傷風險;簽署知情同意書。排除標準:入院時已經出現壓力性損傷或存在IAD情況者;受試中途不配合、擅自中止、轉院者;受試期間參與其他研究者。將患者隨機分為結構化管理組和常規護理組各41例。結構化管理組男19例、女22例,年齡(62.86±12.51)歲;Braden評分(11.89±2.21)分;體質量指數(22.65±3.02);大便失禁頻率:≥6次/d 25例,3～5次/d 16例;ICU分類:神經外科17例,綜合24例。常規護理組男20例、女21例,年齡(63.12±12.37)歲;Braden評分(12.11±2.19)分;體質量指數(22.49±3.08);大便失禁頻率:≥6次/d 27例,3～5次/d 14例;ICU分類:神經外科19例,綜合22例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 常規護理組 給予大便失禁常規護理。觀察患者是否出現皮膚破損,無皮膚破損患者進行局部皮膚清洗,并確保局部皮膚處于清潔干燥狀態。對皮膚破損的IAD患者,加強皮膚預防保護措施,增加皮膚護理次數,視患者病情給予嚴重皮損者薄膜類敷料或皮膚保護膜。

1.2.2 結構化管理組 結構化管理組給予結構化皮膚護理管理模式。嚴格遵循失禁性皮炎護理臨床路徑構建一標準化護理流程相關標準,對患者實施分級護理。①建立結構化皮膚護理方案:通過查閱文獻和小組討論,制訂結構化皮膚護理方案,采用PAT量表、Braden量表和布里斯托大便分類法,分別評估患者發生IAD、壓力性損傷風險和大便黏稠度,分析影響患者出現腹瀉的危險因素(如抗生素的使用、低蛋白血癥、管飼等),確立皮膚管理中清潔、保護、修復共3個方面,明確以降低IAD、壓力性損傷為活動主題,開展相關專業性培訓和考核,實施相關皮膚管理措施。②培訓及考核:對本院專科醫護人員及有關科室人員進行專項培訓,培訓內容共10項,涉及IAD、壓力性損傷、皮膚撕裂傷等各類傷口造口知識,皮膚損傷風險評估,分級及判斷依據等,課時為4個學時。培訓方式為PPT學習結合工作環境實際演練,培訓考核合格者則可上崗工作。③方案具體實施:a.評估。入院時,觀察并評估患者的全身皮膚狀態,并使用風險警告牌的方法,將存在高IAD風險或高壓力性損傷風險者進行警示牌標識,警示牌標題為“注意皮膚護理”,標注PAT分值或Braden分值,提示責任護士增加巡房和皮膚護理次數,定時對患者的骶尾部皮膚、肛周的皮膚進行觀察,并評估患者大小便失禁情況,每次2 h,并給予針對性、強化皮膚護理。b.清洗。及時采用清水清除患者的糞便和尿液,清洗過程中,注意盡量使用弱酸性清洗液(pH值為5.5～5.9),水溫不宜過高,手法力度溫和,減輕皮膚摩擦感,選用一次性濕無紡布替代毛巾,清洗后溫和地擦拭皮膚,保持皮膚干燥。針對皮膚紅斑處需避免受壓和摩擦,針對已發生IAD和(或)壓力性損傷者,選用溫生理鹽水替代清水清洗。c.保護。對臥床患者使用紙尿褲或尿布包裹臀部;選用合適的造口護膚粉保持肛周皮膚干爽,以減輕臀部潮濕感對肛周皮膚的持續刺激,有效保護皮膚,避免發生紅腫和潰爛等損傷;造口粉涂抹后可為患者再次涂抹皮膚保護膜,每8 h為患者局部皮膚以10 cm為半徑展開噴涂1次,以對糞便及尿液產生阻隔作用,避免分泌物對局部皮膚的刺激與侵蝕,達到預防皮炎、糜爛及潰瘍和促進受損皮膚愈合的目的。若患者出現尿失禁,則需常規留置導尿管,并采用尿套或接尿器及時處理漏尿。針對水樣大便者,采用造口袋粘貼肛門或肛管引流,嚴重者可遵醫給予止瀉藥物治療。d.修復。針對局部皮膚破潰、滲液者,為其涂抹水膠體敷料或泡沫敷料于肛周皮膚處。針對已發生IAD或壓力性損傷者需立即啟動結構化皮膚護理管理,若1周內皮損處未得以改善,則需立即就診,并由專科醫生對患者皮損處進行會診和治療,并統計1周中最高PAT或Braden分值,便于專家分析并制訂最佳治療方案。針對真菌感染IAD者給予使用抗真菌制劑,常規皮膚管理勿輕易使用,同時,避免類固醇類、抗感染藥用于常規皮膚管理。咨詢營養師,為患者制訂科學、合理的飲食計劃,針對無法進食者給予營養支持,預防低蛋白血癥發生,針對糖尿病患者嚴格控制血糖。

1.3 觀察指標 ①IAD發生情況:采用IADIT量表[5]進行評估,分為輕度(皮膚完整性良好、干燥,邊界不清處粉色或發紅區域,受檢者主訴疼痛或刺痛)、中度(皮損處紅亮,局部皮膚破潰,并伴有滲液或滲血,受檢者主訴疼痛明顯)及重度(皮損處紅亮、裸露,滲液或滲血明顯,皮膚色澤深暗并可能呈黃色或白色)3個等級。統計兩組真菌性IAD(皮損處可見明顯紅斑、紅疹,伴有小紅點擴散在皮膚周圍,皮膚伴有瘙癢難耐感)和IAD總病例。②壓力性損傷發生情況:依照壓力性損傷分期標準[6],分為Ⅰ期(皮膚完整,局限性紅斑出現在骨隆突處,經按壓未出現褪色表現)、Ⅱ期(皮損至表皮及部分真皮組織,出現血清性水皰,且水皰呈完整或破潰樣,同時還可見淺表開放創面,創面表面呈粉紅色,未見周圍組織出現壞死)、Ⅲ期(表皮及真皮組織呈缺損狀,皮下可見脂肪組織,但未見肌肉、骨頭及肌腱組織外露,存在皮膚壞死組織風險,可能出現腐肉、潛行或竇道)、Ⅳ期(表皮及真皮組織呈缺損狀,皮下可見骨、肌腱或肌肉外露,可見有潛行或竇道)共4期,觀察比較兩組壓力性損傷情況。③護理滿意度:采用護理滿意度問卷調查表對兩組患者出院前進行護理滿意度評估,分為非常滿意、滿意及不滿意,護理滿意度=非常滿意率+滿意率。

2 結果

2.1 兩組IAD發生率及嚴重程度比較 見表1。

表1 兩組IAD發生率及嚴重程度比較[例(%)]

2.2 兩組壓力性損傷發生情況比較 見表2。

表2 兩組壓力性損傷發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

3.1 結構化皮膚護理管理模式可降低ICU大便失禁伴腹瀉患者發生IAD風險 ICU危重癥患者由于長時間大量使用廣譜抗生素,并受各種應激反應干擾,可造成患者腸道菌群紊亂和胃腸道屏障功能受損,引發大便失禁和腹瀉。同時,患者常因大便量增加和產氣量增多而造成肛周排泄物殘留,若不及時清除肛周排泄物,致使大便長期浸漬、刺激皮膚,加之患者長時間臥床,易導致皮膚紅腫、潰爛,增加IAD誘發風險[3]。傳統皮膚護理常存在工作流程不完善、監管力度不強等問題,加之護理人員相關專業知識欠缺,無法有效落實相關護理措施,導致皮膚護理效果不甚滿意[7]。而結構化皮膚護理方案可依據患者具體病情,實施一系列計劃性強、系統的護理措施,可強化皮膚護理管理工作流程的程序化和內容的標準化,建立科學、合理的護理路徑,從而提高皮膚護理質量[8]。本研究將結構化皮膚護理管理模式應用于我院ICU大便失禁伴腹瀉患者中,其IAD發生率低于常規護理組(P<0.05),說明結構化皮膚護理管理模式可有效降低IAD風險,與賈靜等[9]報道一致。

3.2 結構化皮膚護理管理模式預防ICU大便失禁伴腹瀉患者發生壓力性損傷 皮膚24 h處于過度潮濕的環境下,易產生機械性損傷,其皮膚摩擦潰爛風險是干燥皮膚的2倍。加之排泄物中含有氨、尿素、消化酶,可刺激皮膚加重IAD,一旦受到外來剪切力、摩擦力或壓力作用,易造成壓力性損傷,導致壓力性損傷[10]。本文中,結構化管理組的壓力性損傷發生率低于常規護理組(P<0.05),提示結構化皮膚護理管理模式可降低ICU大便失禁伴腹瀉患者壓力性損傷發生率。分析原因:本研究中結構化方案從皮膚清潔、保護及修復3個方面為ICU大便失禁伴腹瀉患者制訂了皮膚護理路徑,并實施一系列標準化、程序化、規范的皮膚護理干預,可有效保持患者會陰處清潔、干燥,提高患者對壓力、剪切力等耐受能力,從而降低壓力性損傷發生風險。因此,ICU大便失禁伴腹瀉患者的醫療性操作痛苦和臨床護理負擔均有減輕。

3.3 結構化皮膚護理管理模式能提高ICU大便失禁伴腹瀉患者的護理滿意度 本研究結果顯示,應用結構化皮膚護理管理模式干預ICU大便失禁伴腹瀉患者,能提高其護理滿意度(P<0.05)。分析原因:基于結構化護理流程對患者的皮膚進行護理管理,能促使臨床護理工作內容個性化和具體標準化,給臨床護理工作者提供良好的工作指導和框架,并能有效糾正護理人員對IAD滯后理念,提高其護理專業技能,便于醫院對護理質量進行系統評價和對護理人員工作的過程監控,對ICU專科護理質量及ICU患者及家屬的護理滿意度有顯著提升。

綜上所述,臨床對ICU大便失禁伴腹瀉患者實施結構化皮膚管理模式干預,可有效預防IAD和壓力性損傷,不僅能有效緩解ICU患者的痛苦,減輕專科醫護人員的醫療工作負擔,還能明顯提升ICU患者及家屬對本院護理工作的滿意度。