SOAP分診模式配合流程管理對急性冠脈綜合征患者PCI介入治療時機及預后不良事件的影響

孟犁南,黃 杰,張 婉

(南陽市中心醫院 河南南陽 473009)

胸痛急性冠脈綜合征為以胸痛為主要表現的急性病癥,胸痛為胸前區針刺、燒灼等不適感,既往統計學研究顯示,有5%～9%的急診患者主訴為胸痛,為所有急診患者的第二位[1]。臨床上根據是否合并外傷將胸痛分為創傷性疼痛和非創傷性疼痛兩大類,以急性冠脈綜合征為主的高危胸痛可威脅患者生命安全,進行高效分診,盡早診斷并及時予以搶救為保障患者生命安全的關鍵[2-3]。但急性非創傷性疼痛病因繁多,可覆蓋多個系統、多類型疾病,根據疾病類型不同危險程度跨度較大,急性冠脈綜合征可誤診為同樣以胸前區疼痛為主的胃食管反流病、膽囊炎等低危性胸痛[4-5]。SOAP分診模式為通過主訴(S)、觀察(O)、評估(A)、計劃(P)對患者病情進行全面的分析,既往研究[6]顯示SOAP分診模式可優化急診預檢分診流程,提高分診準確率。故本研究將其應用于急診預檢分診中,分析SOAP分診模式配合流程管理在急性冠脈綜合征患者中的效果,旨在為急診胸痛的預檢分診管理方案提供臨床參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析100例2021年1月1日～2022年12月31日期間我院收治的急性冠脈綜合征患者的臨床資料。納入標準:①符合急性冠脈綜合征診斷標準[7];②胸痛發作至就診時間<24 h;③臨床資料完整。排除標準:①外傷性胸痛者;②年齡小無法準確描述病情者;③送至醫院時已出現意識障礙等無法配合醫生完成分診者。將2021年1月1日～12月31日采用常規管理模式的43例患者納入對照組,將2022年1月1日～12月31日采用SOAP分診模式配合流程管理的57例患者納入流程管理組。對照組男21例、女22例,年齡21～81(49.87±15.75)歲;胸痛至就診時間0.52～13.58(7.15±2.17)h;入院方式:救護車接入7例,自行入院36例;受教育程度:初中及以下15例,高中及以上28例。流程管理組男29例、女28例,年齡22～83(50.67±16.03)歲;胸痛至就診時間0.47～14.07(7.28±2.25)h;入院方式:救護車接入14例,自行入院43例;受教育程度:初中及以下20例,高中及以上37例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規管理模式。具體為醫護人員根據過往臨床經驗對胸痛類型和患者病情進行評估,通過觸診等方式判斷患者胸痛位置進而明確胸痛的性質,進行診治工作。

1.2.2 流程管理組 運用SOAP分診模式配合流程管理,具體措施如下。①SOAP分診法培訓:在開展運用SOAP分診模式配合流程管理前對急診醫護人員進行SOAP分診模式培訓,由2名急診科護士負責前期相關資料的收集,具體為以“胸痛”“SOAP分診”“急診流程管理”“急性冠脈綜合征”作為關鍵詞在文獻資料庫(中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普期刊)進行檢索,將收集的資料交由急診科護士長進行整理分析,完善SOAP分診模式及急診科流程管理理論知識和實踐技巧的培訓要點,培訓內容應包括SOAP分組模式的理論基礎、臨床應用現狀、操作步驟、與患者溝通技巧、注意事項等。同時,針對急性冠脈綜合征的辨別要點進行培訓,培訓內容包括胸痛持續時間(時間、服藥硝酸甘油是否緩解、過往2周～2個月內是否發生胸痛等),胸痛部位(是否與體位相關、位于心前區或胸骨后、疼痛位置是否固定等),胸痛性質(刀割、壓迫、燒灼,咳嗽或呼吸時是否加重,進食時是否加重等),生命體征(血壓、心率、血氧飽和度),年齡,既往史及伴隨癥狀(惡心嘔吐、心悸、大量出汗等)。SOAP分診模式和急性冠脈綜合征的辨別要點培訓分為2次完成,完成培訓后對急診科護士統一進行考核,考核通過者方可參與臨床研究。并在日后以每月1～2次的頻率進行SOAP分診模式和急性冠脈綜合征的辨別要點培訓及考核。②SOAP分診模式配合流程管理的實施:根據培訓的急性冠脈綜合征的辨別要點制訂分診工具,依據分診工具完成SOAP分診。a.主訴。患者由于受教育程度、對疾病了解程度、語言表述能力等不一,患者進行主訴時清楚程度可受上述因素影響,部分患者僅以“胸口疼”作為主訴,可能影響護理人員診斷病情,護理人員應采用誘導方式引導患者準確且詳細描述個人感受,詢問明確胸痛持續時間、部位及性質,幫助護理人員全面了解病情變化和疾病發展趨勢,并詳細詢問與急性冠脈綜合征相關的病史。b.觀察。由于部分患者無法正確描述自身感受,護理人員應采用看、聽、查、問、觸等方式對患者病情進行觀察,觀察患者瞳孔、咳嗽時呼吸情況并對胸口進行觸診,測量生命體征,給予初步診斷。c.評估。對患者和主訴進行初步分析后完善心電圖和實驗室指標等輔助檢查,必要時應對疼痛進行分析,評估患者病情,根據患者胸痛情況分為高危、中危和低危胸痛,并據此進行臨床決策。d.計劃。根據初診結果聯系專科醫生進行診治,急性冠脈綜合征為高危性胸痛,應迅速告知臨床醫生,將急診冠脈綜合征患者根據病情危重程度分為不同等級,經綠色通道進一步篩查,根據檢查結果制訂緊急護理措施;給予患者取科學臥位、心電監護、吸氧、開通靜脈通路、鎮痛、心理疏導和影像學檢查等預見護理。

1.3 指標評估 ①PCI介入治療時間:包括急診接診時間、就診至首份心電圖時間、就診至接受實驗室檢查時間、接診到實施球囊擴張時間、接受PCI介入治療時間。②分診質量:采用預檢分診工作質量評估表評估,本評估表根據分診質量對分診工作質量進行評分,評分為0～100分,得分與預檢分診工作質量為正相關[8]。③實驗室指標:患者接受介入治療前抽取靜脈血,經離心處理后采用酶聯免疫吸附法檢測CK-MB、hs-cTnT水平。④預后不良事件:統計總發生率,包括心力衰竭、心肌梗死、室性心動過速。

2 結果

2.1 兩組PCI介入治療時機比較 見表1。

表1 兩組PCI介入治療時機比較

2.2 兩組分診質量比較 見表2。

表2 兩組分診質量比較

2.3 兩組實驗室指標比較 見表3。

表3 兩組實驗室指標比較

2.4 兩組預后不良事件發生情況比較 見表4。

表4 兩組預后不良事件發生情況比較[例(%)]

3 討論

急診為急危重癥患者接受初步治療的場所,為醫院綜合服務水平和診療質量的體現,急診需根據患者主訴、癥狀等完成預檢分診工作并及時根據患者初診結果及病情嚴重程度聯系專科醫生,確保患者可及時接受有效治療,改善患者預后,故急診分診流程為臨床關注熱點[9-10]。

急診冠脈綜合征以胸痛為主要癥狀,而胸痛可對應急診冠脈綜合征、反流性食管炎等多種不同病因,其嚴重程度跨度較大,患者預后迥異,急診冠脈綜合征等高危病癥若未得到及時診治可威脅患者生命。既往研究顯示,急診冠脈綜合征患者得到有效溶栓治療時間為影響患者早期預后的關鍵因素之一,因此需完善急性冠脈綜合征的急診分診管理流程,快速對胸痛患者進行鑒別診斷,對病情危重程度進行評估,從而給予及時診治[12-13]。本研究結果顯示,流程管理組相較于對照組,急診接診時間、就診至首份心電圖時間、就診至接受實驗室檢查時間、就診到實施球囊擴張時間、接受PCI介入治療時間更短(P<0.05),分診準確率、高危胸痛識別率、預檢分診工作質量評估表更高(P<0.05);表明SOAP分診模式配合流程管理可提高急性冠脈綜合征接診效率和預檢分診工作質量,減少護理不良事件的發生。分析原因:①SOAP分診法規范了急診分診流程,通過收集患者病情相關資料-對患者病情相關資料進行整理分析-對患者病情相關信息進行評估、整理與分析-確定患者就診的優先等級并根據患者病情給予必要檢查及護理措施4個流程,可以幫助醫護人員形成護理思維的判斷,規范急癥分診流程從而連貫完成分診,提高分診效率。②SOAP分診模式配合流程管理通過在進行診治工作前對參與急診分診的護士進行SOAP分診技能及急診冠脈綜合征辨別要點培訓考核,可提高護理人員分診的熟練度和對疾病相關知識的了解程度從而幫助醫護人員正確、高效完成急診冠脈綜合征的分診工作。

早期診斷和鑒別急性冠脈綜合征,評估病情緊急程度并及時給予對應治療措施為改善患者預后的關鍵[14]。急性冠脈綜合征患者CK-MB主要存在于心肌細胞中,僅在心肌細胞受損時釋放入血,急性冠脈綜合征患者心肌缺氧缺血故血清CK-MB升高[15]。cTnT為肌鈣蛋白復合物,可調節心肌的收縮活動,急性冠脈綜合征患者心肌細胞溶解、心肌受損產生的代償反應均可導致cTnT升高,故hs-cTnT、CK-MB均與心肌細胞壞死程度顯著相關[16]。本研究結果顯示,流程管理組相較于對照組,CK-MB、hs-cTnT、預后不良事件發生率更低(P<0.05);表明SOAP分診模式配合流程管理可改善急性冠脈綜合征患者預后。分析原因:①既往分診采用經驗分診模式,分診效率和準確性可受護士主觀和經驗影響,SOAP分診法對患者病情的評估較為全面,且區別于傳統盲目分診和經驗分診,并非盲目進行患者信息登記,通過視、聽、查、問、觸等方式對患者進行全面且細致的分診檢查,快速評估患者病情并進行初步診斷,且在開展分診前所有護理人員均完成分診技巧且急性冠脈綜合征的辨別要點培訓,從而早期給予患者有效治療,改善患者預后,減少心肌損傷。②既往研究顯示,得到有效救治時間為影響急性冠脈綜合征的危險因素。SOAP分診模式配合流程管理,通過根據培訓的急性冠脈綜合征的辨別要點制訂分診工具并將分診工具應用于急性冠脈綜合征臨床分診工作中,可縮短分診時間,在醫療資源有限的情況下完成患者的分流,篩查出危重癥患者,并根據病情優先次序合理安排就診順序和治療計劃,使病情危重的急診冠脈綜合征患者盡早得到有效救治,從而改善患者預后。

綜上所述,SOAP分診模式配合流程管理可縮短冠脈綜合征患者急診分診時間,降低心肌損傷標志物水平,改善患者預后。