影響氣管切開重癥患者拔管的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理策略

陳 萍,王 芳,張文靜

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院 江蘇南京 211800)

氣管切開術(shù)是臨床應(yīng)用于開放氣道、搶救生命的重要措施之一,其主要幫助患者呼吸道維持通暢狀態(tài),從而緩解患者呼吸困難等癥狀[1]。但患者若長期處于氣管切開狀態(tài),可對(duì)呼吸道防御功能產(chǎn)生負(fù)面影響,導(dǎo)致患者呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高,而氣管切開重癥患者若合并呼吸道感染,則可能對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅;同時(shí)長期維持氣管插管狀態(tài),容易合并氣管食管瘺、氣管狹窄、氣胸以及拔管困難等并發(fā)癥,從而影響患者治療效果,延緩患者的康復(fù)速度,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[2-3]。故對(duì)氣管切開重癥患者,在其病情得到控制的基礎(chǔ)上應(yīng)及時(shí)采取氣管套管拔除措施,從而有利于患者康復(fù)進(jìn)程。有研究提出[4],拔管應(yīng)在患者具備吞咽功能以及意識(shí)清楚的條件下進(jìn)行;也有研究發(fā)現(xiàn)[5],部分患者雖然仍存在意識(shí)障礙,但其依然可以成功拔除氣管套管。故本研究主要分析氣管切開重癥患者拔管的風(fēng)險(xiǎn)因素,并探討相關(guān)護(hù)理策略,從而為臨床重癥合并氣管切開患者選擇拔管時(shí)機(jī)提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2020年6月1日～2022年6月30日期間我院收治的200例氣管切開重癥患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②氣管套管留置;③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①病歷資料不全;②因病情或其他原因轉(zhuǎn)院。其中男126例、女74例,年齡31～78(60.12±2.08)歲;疾病類型:腦卒中77例,脊髓損傷38例,腦外傷31例,顱內(nèi)腫瘤35例,吉蘭巴雷綜合征7例,其他疾病12例。根據(jù)患者拔管情況將患者分為拔管成功組172例和拔管失敗組28例。拔管成功判斷標(biāo)準(zhǔn):患者拔管后1周內(nèi)未出現(xiàn)呼吸衰竭或較明顯呼吸困難癥狀,呼吸道內(nèi)痰液等分泌物可自行排出或通過電動(dòng)方式排出,肺部組織液也并未出現(xiàn)反復(fù)感染,患者不需要再次接受氣管切開。拔管失敗判斷標(biāo)準(zhǔn):患者在氣管拔除后1周內(nèi)再次出現(xiàn)肺部感染、呼吸困難等癥狀,從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭,需要再次接受氣管切開治療。

1.2 方法 當(dāng)患者出現(xiàn)以下指征時(shí),可考慮對(duì)患者進(jìn)行拔管:①患者呈清醒、淺昏迷、昏睡或者植物生存狀態(tài)等意識(shí)狀態(tài);②患者肺部感染已基本控制,發(fā)熱以及痰液分泌情況等癥狀均已基本消失;③無須再借助呼吸機(jī)輔助患者通氣;④咳嗽反射已恢復(fù);⑤將塑料氣管套管換為細(xì)金屬套管,且將套管連續(xù)堵塞12 h及以上時(shí),患者均能耐受,未出現(xiàn)呼吸困難等表現(xiàn),血氧、血?dú)鈾z查結(jié)果均處于正常范圍內(nèi);⑥患者及家屬已同意。具體拔管操作如下:在拔管之前先備好氣管切開包、氣管插管以及簡易呼吸器等搶救裝備和物品。當(dāng)患者具備較好咳嗽反射時(shí),不需要堵管試驗(yàn),直接進(jìn)行氣管套管拔除;但若患者咳嗽反射表現(xiàn)較差時(shí),先進(jìn)行氣管套管更換,將塑料管更換為細(xì)金屬管,并進(jìn)行12 h的全封堵試驗(yàn),若患者的試驗(yàn)結(jié)果未出現(xiàn)呼吸頻率改變、血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常以及呼吸困難癥狀,則拔除氣管套管。拔除氣管套管后,先對(duì)切口外周皮膚進(jìn)行碘伏消毒,然后將切口拉攏,使用醫(yī)用創(chuàng)口貼維持切口黏附狀態(tài),然后使用蝶形膠布對(duì)切口進(jìn)行固定;若患者存在較大瘺口時(shí),則需要對(duì)瘺口皮緣進(jìn)行清創(chuàng)縫合。切口需每天更換膠布,至患者切口愈合。

1.3 拔管資料收集 根據(jù)病歷資料將患者的一般信息、診斷資料、拔管相關(guān)資料等進(jìn)行整理和歸納。具體包括患者年齡、性別、肺部感染控制情況、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能、機(jī)體重要臟器功能、疾病診斷類型、氣管插管時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況、生化分析結(jié)果等。當(dāng)患者在拔管前3 d出現(xiàn)體溫>37.5 ℃,且患者痰液增多、黏稠,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000×109/L時(shí)可評(píng)估患者為肺部感染控制不良[6]?；颊唧w內(nèi)重要臟器功能可通過急性生理和慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ[7]進(jìn)行判斷。當(dāng)患者血紅蛋白<9 g/L或人血白蛋白<30 g/L時(shí)可評(píng)估為營養(yǎng)不良[8]。以30 d作為氣管插管時(shí)間長短的界限,≥30 d為長期插管,<30 d為短期插管。

2 結(jié)果

2.1 影響氣管切開重癥患者拔管的單因素分析 拔管成功組年齡、肺部感染控制情況、昏迷情況、吞咽功能、咳嗽反射、營養(yǎng)狀況、氣管插管時(shí)間、堵管試驗(yàn)、腦外傷、腦卒中、脊髓損傷、顱內(nèi)腫瘤比例與拔管失敗組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

表1 影響氣管切開重癥患者拔管的單因素分析[例(%)]

2.2 影響氣管切開重癥患者拔管的Logistic多因素分析 以氣管切開重癥患者否成功拔管為因變量,以患者年齡、肺部感染控制情況、昏迷情況、吞咽功能、咳嗽反射、營養(yǎng)狀況、氣管插管時(shí)間、堵管試驗(yàn)、腦卒中、脊髓損傷以及顱內(nèi)腫瘤為自變量,經(jīng)Logistic回歸分析顯示,患者年齡、吞咽功能、咳嗽反射、氣管插管時(shí)間、堵管試驗(yàn)、腦卒中、脊髓損傷為影響氣管切開重癥患者拔管的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。具體見表2。

表2 影響氣管切開重癥患者拔管的Logistic多因素分析

3 討論

重癥患者常因神經(jīng)或肌肉損傷而無法自主呼吸,因此需要接受氣管切開治療[9]。氣管切開主要通過維持患者氣道順暢,并將呼吸道分泌物向外引流等作用改善患者的呼吸功能及預(yù)后,降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。但氣管切開治療并不能替代患者的自主呼吸,若患者長期處于氣管切開狀態(tài),氣管套管可因長時(shí)間與氣道的摩擦作用而損傷患者的氣道黏膜,甚至造成氣道軟骨的塌陷和壞死,從而導(dǎo)致套管無法拔出,同時(shí)還可影響患者的治療效果和生存質(zhì)量,因此氣管切開患者需及時(shí)進(jìn)行氣管套管拔除[11]。而氣管套管拔除時(shí)機(jī)是影響患者氣管套管拔管效果的關(guān)鍵因素之一,若患者不具備拔管條件下進(jìn)行拔管,或拔管條件已具備卻延遲拔管,均可導(dǎo)致各種相關(guān)并發(fā)癥,甚至造成患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。而氣管套管拔管條件受到多因素的影響,因此本研究進(jìn)行了分析。

本研究中,年齡、肺部感染控制情況、昏迷情況、吞咽功能、咳嗽反射、營養(yǎng)狀況、氣管插管時(shí)間、堵管試驗(yàn)、腦外傷、腦卒中、脊髓損傷、顱內(nèi)腫瘤在拔管成功組與拔管失敗組的比較中差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而對(duì)上述因素進(jìn)行Logistic多因素分析顯示,年齡、吞咽功能、咳嗽反射、氣管插管時(shí)間、堵管試驗(yàn)、腦卒中、脊髓損傷為影響氣管切開重癥患者拔管的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為,年齡對(duì)患者機(jī)體內(nèi)心、肝、肺、腎等多個(gè)重要臟器均具有重要影響作用,患者年齡越小,器官功能也相應(yīng)越好,修復(fù)能力也相對(duì)更強(qiáng),因此恢復(fù)速度也相對(duì)更快,故更有利于氣管切開患者早期成功拔管。而本研究中拔管失敗組患者年齡≥60歲的比例高于成功組,老年患者機(jī)體內(nèi)各器官功能逐漸衰退,免疫力也相對(duì)下降,增加了原發(fā)疾病治療難度,而在發(fā)生腦部血管神經(jīng)病變后,其咳嗽反射等恢復(fù)較差,容易導(dǎo)致患者在氣管拔除以后再次出現(xiàn)肺部感染。因此患者年齡越大,氣管套管拔除失敗的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)越高。有研究表示[13],吞咽功能為氣管插管的影響因素之一。腦損傷患者可因舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)以及迷走神經(jīng)等神經(jīng)核的損害,或大腦皮質(zhì)損害,造成延髓性麻痹,從而影響患者的吞咽功能,進(jìn)而提高患者誤吸、窒息、肺部感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致患者拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)升高。也有研究表示[14],患者吞咽障礙程度越嚴(yán)重,患者拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)越高。而咳嗽反射與堵管試驗(yàn)屬于判斷患者拔管指征的因素之一,患者若咳嗽反射良好或?qū)⑺芰咸坠芨鼡Q成細(xì)金屬套管,患者堵管時(shí)間可持續(xù)12 h及以上,均表明患者存在相關(guān)拔管指征,因此患者拔管成功率也相對(duì)更高。而腦卒中與脊髓損傷均為患者進(jìn)行氣管切開的原發(fā)病,其對(duì)患者神經(jīng)功能有不良影響,對(duì)患者的自主呼吸功能也存在不利影響,如導(dǎo)致患者的咳嗽反射較差,拔管以后無法及時(shí)將呼吸道分泌物向外排除而形成堵塞,從而導(dǎo)致患者肺部組織容易出現(xiàn)反復(fù)感染。并且脊髓損傷的階段以及程度也對(duì)患者氣管套管拔管存在不同程度的影響,受損脊髓階段越高,所影響的呼吸相關(guān)肌肉也相應(yīng)越多,對(duì)患者的呼吸功能的影響也越大,因此可增加患者拔管難度。此外,氣管切開時(shí)間越長,氣管套管對(duì)患者氣道內(nèi)壁的摩擦損傷也越嚴(yán)重,從而可導(dǎo)致氣道塌陷、瘢痕性狹窄以及肉芽腫等,進(jìn)而導(dǎo)致氣管套管拔管難度升高。

對(duì)氣管切開重癥患者,當(dāng)其年齡較大時(shí),臟器功能相對(duì)較差,且體質(zhì)相對(duì)也更差,因此需要對(duì)患者機(jī)體的各項(xiàng)癥狀進(jìn)行積極治療,調(diào)整患者整體狀態(tài),然后嚴(yán)格進(jìn)行氣管套管拔管指征評(píng)估;但若患者年齡過大,若≥80歲,同時(shí)合并多種較嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),則可考慮放棄氣管套管拔管。而吞咽功能、咳嗽反射以及堵管試驗(yàn)均為評(píng)估患者可否進(jìn)行氣管套管拔管的重要指標(biāo)之一,因此需要嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。若患者評(píng)估結(jié)果較差時(shí),護(hù)理人員則可通過指導(dǎo)患者于氣管切開狀態(tài)下科學(xué)咳嗽、吸氣以及呼氣等訓(xùn)練,幫助完成盡早具備拔管相關(guān)條件。此外,還可由醫(yī)護(hù)人員共同制訂氣管插管拔管相關(guān)評(píng)估表,包括各項(xiàng)拔管指征評(píng)估內(nèi)容,護(hù)理人員則遵守評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范性評(píng)估,并于完成后簽字。由護(hù)士長對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià),并制訂獎(jiǎng)懲制度,提高護(hù)理人員工作積極性與嚴(yán)謹(jǐn)性,從而有利于降低各因素對(duì)患者拔管的影響。

綜上所述,氣管切開重癥患者氣管插管拔除受到多個(gè)因素的影響,因此在進(jìn)行拔管操作時(shí),需認(rèn)真考慮和評(píng)估患者的年齡、吞咽功能、咳嗽反射、氣管插管時(shí)間、脊髓損傷、腦外傷等因素,對(duì)患者存在的不良情況及時(shí)進(jìn)行糾正,從而提高患者拔管成功率。