ICU行CRRT患者非計劃撤機相關風險因素分析

吳曉芳,王 敏,劉國蘭

(蘇州市立醫院 江蘇蘇州 215000)

連續性腎臟替代治療(CRRT)通過連續24 h或接近24 h的體外循環,替代受損腎臟清除體內多余水分、代謝廢物及有毒物質等,以糾正酸堿失衡、電解質紊亂,減輕炎癥因子的刺激,促進腎功能恢復[1]。CRRT治療技術是ICU患者重要的治療手段之一,治療時間較長及運行復雜,治療過程中需醫患配合和人機融合,過程中應密切監測機器運轉、患者病情,同時需醫護人員操作嫻熟[2]。但ICU重癥患者CRRT治療中易因多種因素導致患者的治療被迫終止或拔管撤機,醫護人員應識別各類風險因素,并采取相關對策提高CRRT治療計劃性撤機執行率,降低非計劃性撤機發生率[3]。我院對ICU行CRRT發生非計劃撤機的危重患者進行Logistic二元回歸分析及風險評估。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取2020年9月1日～2022年9月30日入住我院ICU行CRRT的112例患者為研究對象,男63例、女49例,年齡18～95(58.37±7.19)歲;疾病分類:急性腎功能衰竭31例,重癥肺部感染30例,多器官衰竭26例,膿毒癥休克12例,其他感染13例。ICU護士38名,年齡25～46(35.12±3.64)歲,受教育程度:研究生3名,本科生35名;職稱:副主任護師4名,主管護師14名,護師20名。

1.2 方法

1.2.1 CRRT機型、管路、濾器 所有患者選擇CRRT治療方案,以股靜脈置入12F雙腔中心靜脈導管后并建立體外循環,采Prismaflex系統(Gambro)和百特(Aquarius),金寶(Gambro)的管路和濾器的型號為Prismaflex ST100SET;百特的管路型號為Aqualine,濾器型號BLS812G。

1.2.2 治療模式 112例患者均采用CVVH模式(床旁連續性靜脈-靜脈血液濾過),根據患者血流動力學調整流速,控制范圍150～200 ml/min,設定目標治療時間為20 h或以上,根據患者各項指標再次治療,治療頻次可選擇次日或隔日治療。

1.2.3 抗凝方案 CRRT治療期間使用抗凝方案包括:枸櫞酸鈉抗凝(RCA)、普通肝素(UFH)、阿加曲班。枸櫞酸鈉抗凝(RCA):血濾機流速為200 ml/h,抗凝濃度為4%,泵速240～300 ml/h,過程中需補充10%葡萄糖酸鈣,使濾器后離子Ca濃度達到0.25～0.35 mmol/L,濾器前離子鈣Ca濃度保持(1.1～1.2 mmol/L)。肝素抗凝:通路動脈端注入肝素溶液,配制比例為6250 U∶50 ml生理鹽水,以5～15 U/kg作為負荷劑量,維持劑量5～10 U/(kg·h),每2～4 h監測APTT,維持在45～60 s;阿加曲班抗凝:配置比例為10 mg:20 ml生理鹽水,以0.1 mg/kg作為負荷劑量,維持劑量以每分鐘0.1～1.0 μg/kg維持APTT正常值的1.5～2.0倍。

1.2.4 非計劃撤機研判標準 CRRT的非計劃撤機指證:跨膜壓>300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);機器發生報警原因無法排除;濾器發生凝血Ⅱ級或以上。濾器凝血執行《血液凈化治療標準》中Ⅲ級凝血為標準,無凝血或數條凝血纖維為0級;凝血纖維<10%為Ⅰ級;凝血纖維<50%為Ⅱ級;凝血纖維>50%為Ⅲ級。計劃撤機:完成既定的治療目標與時間進行撤機[4]。

1.2.5 研究方法 采用回顧性調查的方法,對ICU行CRRT治療的112例患者的一般資料進行調查統計,主要內容包括性別、年齡、診斷、入住ICU時間、合并疾病、抗凝劑使用情況、凝血指標、血鈣值、機械通氣、氣管內置入導管、股靜脈置管成功率、鈣劑使用、床旁專科護理、患者意識障礙或躁動等。所有數據均由2人核對后收集、整理與統計。采用單因素分析篩查可能引起CRRT非計劃撤機的風險因素,將風險因素設立為自變量,發生非計劃性撤機設立為因變量,采用多因素Logistic二元回歸分析進行獨立風險因素分析并給予相關干預。

2 結果

2.1 CRRT非計劃撤機單因素分析 見表1。

表1 CRRT非計劃撤機單因素分析(例)

2.2 本組ICU患者行CRRT非計劃撤機影響因素Logistic二元回歸分析 將本組ICU患者行CRRT過程中非計劃撤機單因素分析有統計學意義的因素進行賦值,具體賦值情況見表2。進行CRRT非計劃撤機多因素Logistic二元回歸分析結果顯示,年齡>70歲、合并基礎疾病、CRRT血流速度<150 ml/h、單個濾器使用時間<20 h、人工氣道機械通氣、躁動或意識障礙、重復置管為CRRT非計劃撤機的獨立風險因素,具體結果見表3。

表2 CRRT非計劃撤機影響因素賦值表

表3 CRRT非計劃撤機多因素Logistic二元回歸分析

3 討論

CRRT技術具有連續、緩慢、等滲的特點,保證了血流動力學的穩定,提高了治療的可靠性與安全性[5]。CRRT治療已成為ICU急危重癥患者救治及延續治療中改善重要臟器功能的重要環節,常運用于急性腎功能衰竭、中毒患者、重癥感染、心力衰竭、膿毒血癥等疾病。CRRT治療的患者因其病情復雜、多變且危險,對護理人員的相關操作與技術要求具有很強的專業性,一旦對各種風險因素評估與識別存在缺失,易發生CRRT治療終止而導致非計劃性撤機,治療目標或治療計劃不能按時間進度完成而影響患者救治甚至威脅患者生命[6]。孫傳陽[7]研究表明,CRRT-CVVH模式治療發生導管堵塞發生率6.9%～43.6%。CRRT治療對象中合并高血壓、糖尿病等慢病及感染性疾病者,由于炎性因子對血管內皮造成的損傷易加重微循環灌注不足而出現導管血流降低或堵管。疾病的共性特點為免疫力低下、血流動力學不穩,抗凝劑應用劑量較大等,易發生出血、低血壓、感染等嚴重并發癥,給患者的病情轉歸、救治增加了不確定性及難度。有研究實證,CRRT治療一旦發生非計劃性撤機不僅增加護理人員工作量,且延誤重癥患者救治,影響患者緊急救治結局,也增加患者對醫院醫療質量的失信度[8]。本研究在對CRRT非計劃性撤機的相關風險因素單因素分析,采用Logistic二元回歸分析后確立獨立風險因素并采取風險管理與干預。

3.1 保證聯合治療的管路通暢,嚴密觀察患者病情變化 本研究中非計劃性撤機主要獨立危險因素為年齡>70歲21例(80.77%),合并基礎疾病19例(73.07%),意識障礙(躁動)18例(69.23%),聯合呼吸機20例(76.92%),重復置管發生19例(73.07%)。ICU需要行CRRT治療的患者病情危重,多表現為意識障礙且合并冠心病、糖尿病等基礎性疾病,常需要聯合呼吸機輔助呼吸多項目治療[9]。萬娜等[10]研究中指出,CRRT體外循環治療時,不僅促進呼吸、循環系統的恢復,還具有高效性。蔣玉蘭等[11]提出,有效運轉CRRT治療的前提與保證是確保體外循環管路暢通,同時還提出了管路連接確保無菌、密閉,嚴禁空氣進入管路系統。伍增龍等[12]研究結果表明,利用CRRT治療中應監測總容量合理且避免液體過多過快,增加心肺負擔。因此確保CRRT治療的管路通暢是護理工作重點環節之一。護理人員應注意檢查運行及導管連接處的固定情況,保持動脈導管的通暢,且做好封管護理。任萬強等[13]研究提出了聯合使用呼吸機治療可改善血流動力學及心功能指標,但呼吸機治療時增加了呼吸道及血管壓力,同時血流減慢,呼吸道水分丟失增加,增加了靜脈血栓形成的率,從而影響CRRT跨膜壓及濾器凝血。護理人員應注意避免呼吸機人機對抗,保持氣道通暢,及時清除呼吸道分泌物,減少氣道高壓力,并保持氣道濕化。CRRT治療過程中持續監測患者神志、心率(律)、血壓、CVP、每小時尿量、抗凝劑、HIT等臨床指標,并維持穩定的生命體征。

3.2 加強CRRT血流速度及單個濾器使用時間監測 目前,CRRT治療技術被廣泛應用于各類危重患者的救治,已被實證可提高危重患者存活率[14]。但患者大多數血流動力學表現不穩定或穩定性具有高風險,增加了治療目標和治療計劃被迫終止的可能性[15]。非計劃撤機不僅延誤危重癥患者搶救時機,整體治療效果得不到保證,還使患者出現失血風險,延長在ICU滯留時間,增加患者及家庭經濟負擔。Karkar[16]研究中提出,血流速度減慢是發生體外循環裝置凝血的主要因素;米雪純等[17-18]在研究中指出,血流減慢后通路中流量減少,增加栓塞凝血的發生風險,影響CRRT治療連續性。韓松[19]在CRRT對危重患者血流動力學影響中提出,快速引血上機可縮短達到目標血流時間而降低凝血風險,使血流動力學不穩定或有風險的患者維持血流動力學穩定,從而保持穩定的上機血流速度。本研究通過對獨立風險因素的評估,在血流速度及單個濾器使用壽命的評估分析中與上述研究分析基本一致。因此,對CRRT治療的患者采取規范預沖自檢30 min或以上、快速引血上機(100 ml/min)、建立體外循環后逐步調整血流速度200 ml/min,并維持在150～200 ml/min。縮短報警到恢復血泵運轉的“時間窗”,及時處理報警,如動脈壓、跨膜壓、濾器壓力下降值(△P)等壓力報警,△P急劇升高,提示濾器大面積凝血,TMP和△P持續性升高,提示濾器進行性凝血。根據患者情況設定治療參數,濾器凝血的發生率以上機后5～30 min最高,所以上機前30 min不宜設定太大的超濾率,減少單位時間內的脫水量,監測患者生命體征及抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復時間等實驗室指標。待患者生命體征平穩后,再勻速增加超濾率,防止血液快速濃縮增加濾器凝血的風險,無肝素治療定時采用生理鹽水進行沖管。

3.3 提高專科護理技術,識別并排除報警 本組研究中,護士的專科護理操作熟練程度可減少CRRT非計劃性撤機。本研究中發生6例因護理人員專科護理操作不到位發生非計劃性撤機,導致治療目標未達成。主要為年輕護士,入職ICU時間較短,對CRRT、PICCO、ECMO等設備操作流程不熟練、對參數設置的臨床意義未掌握,當發生報警時未能及時識別,導致長時間報警未能排除而終止治療撤機。CRRT常因壓力過高或過低、空氣、漏血、溫度異常及失衡等報警。在CRRT治療過程中出現報警血泵會停轉,如不能及時排除報警因素,濾器則會出現0～Ⅲ級凝血,嚴重將使濾器壽命終止。ICU均為急危重癥患者,不僅病情危重復雜,治療項目和儀器設備種類繁多,聯合治療也十分常見。因此,使用CRRT、ECMO、PICCO等特殊設備時,對護士專業操作、風險識別均有較高的要求,必須嚴格執行特殊儀器設備操作準入制度,對ICU新入職護士實行ICU準入制、特殊儀器操作合格準入制。對床旁CRRT護理規范、操作流程、應急預案等相關進行系統化的理論、操作培訓,特別是對5類報警識別與排除進行模擬訓練,培訓時間達到12～15周,老師帶教示范指導下操作2～3次或3次以上,老師床旁督查下完成全程操作5次或以上,獨立完成CRRT監測與操作48 h以上,經過考核取得合格證后方可進行患者床旁CRRT的專科護理。

綜上所述,臨床應強化培訓、提高護士的專科護理技術,保證治療管路通暢,加強CRRT血流速度及單個濾器使用時間監測,嚴密觀察患者病情變化,識別并排除風險因素。