孕產婦下肢深靜脈血栓形成的預防

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0127-02

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見的靜脈回流障礙性疾病。孕產婦在圍產期由于腹腔壓力加大，行動遲緩，羊水粘稠度增高，多脂飲食，飲水過少、體內激素水平的變化等諸多因素，易造成下肢深靜脈血栓形成[1]。極少數孕產婦由于下肢深靜脈血栓形成后血栓脫落，造成急性肺栓塞，死亡率極高。應加強孕產婦的圍產期健康保健護理，減少DVT發生，保障孕產婦的安全。

靜脈血栓形成的病理生理學主要包括三個相關因素，即Virchow提出的三要素：①血管壁損傷；②血流緩慢；③血液高凝狀態。Virchow提出靜脈血栓形成的三個相關因素，至今仍被各國學者所公認。

完整的血管內膜是血小板聚集的生理屏障，一旦靜脈壁受到損傷，釋放促凝物質，即導致血小板聚集，在此基礎上導致血栓形成。內膜損傷又可釋放凝血因子Ⅲ及其他組織因子，啟動外源性凝血系統，凝血酶原被激活，繼而血小板和纖維蛋白以及各種血細胞共同形成血栓。孕婦在分娩過程中由于機械性損傷、感染性損傷因素的存在，可導致靜脈收縮和靜脈壁的內膜損傷，從而導致DVT的發生。

多年來認為妊娠是一種高凝狀態。纖維蛋白生成增加，纖溶活性下降，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ水平均增加，游離蛋白S水平降低，常見有對活化蛋白C的獲得性抵抗。無并發癥的妊娠伴有明顯的激活止血過程，表現為凝血激活標志物（如凝血酶原片段F1+2和D-二聚體）水平升高。

妊娠時胎盤產生大量雌激素，足月時達到最高峰，體內雌三醇總量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進肝臟產生多種凝血因子，同時妊娠末期體內纖維蛋白原大量增加，加重了血液高凝狀態，目的是使產后胎盤剝離面迅速止血，但這種變化也為靜脈血栓形成提供了機會[2]。孕產婦無論是剖宮產還是自然分娩，機體均處于應激狀態，體內可釋放大量組織因子、凝血酶原、使血液凝固增加，手術造成的失血，脫水也可導致血液濃縮。同時患者的自身因素如肥胖、糖尿病、心功能不全等可促使患者進入高凝狀態。

孕產婦于圍產期運動量已明顯減少，甚至臥床，使下肢血流處于相對緩滯狀態，從而導致深靜脈血栓形成。孕期胎兒增大后對髂靜脈的壓迫也是使孕產期女性易發生DVT的另一個原因。

腰骶部的前凸使左髂總靜脈后方受壓，因而造成左下肢靜脈的回流較右下肢緩慢。女性骨盆較寬，左髂總靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈，造成左下肢靜脈血流更較右下肢緩慢，故DVT左下肢多見，發生過DVT事件的婦女比無病史婦女妊娠期間的復發危險高。這種靜脈血栓栓塞危險甚至在產褥期更高。

隨著基礎醫學與臨床醫學的發展，以及相關學科的進步，對LDVT的發病機制、流行病學、診斷、治療和預防有了更深的了解。下肢深靜脈血栓形成發生后，無論采用何種治療方法，多數患者不能恢復到發生前的肢體狀態，因而預防就顯得格外重要，防重于治。進一步的認識和掌握，探討針對各種危險因素的預防措施，將能使LDVT的發生率降至最低。

幾年來我院采取下列措施來防止圍產期下肢深靜脈血栓形成及由此造成的肺栓塞。

1措施方法

1.1加強宣教。使孕產婦及其家屬充分認識下肢深靜脈血栓形成發生的原因、危險因素及后果，認真告知DVT的早期癥狀，如有不適應及時就診。

1.2孕產婦能走動的，在圍產期盡量鼓勵走動。走動有利于下肢肌肉泵的作用，促進下肢血液向心臟方向回流，從而減少DVT的發生。

1.3飲食調節。多飲水，少食高脂食物鼓勵孕產婦多飲水，少食高脂食物。適量增加飲水可有效降低血液黏稠度，減少DVT的發生；多吃新鮮水果和蔬菜新鮮水果、蔬菜會有大量的維生素、纖維素和水分，多吃新鮮水果、蔬菜可減少DVT的發生。低糖、低鹽飲食防止妊娠子癇。

1.4懷孕中晚期及分娩期做踝關節曲直活動，每天3～5次，每次15min。通過下肢運動可使小腿后群肌肉收縮，壓迫下肢深靜脈，促使下肢深靜脈血液回流。對于剛剛分娩的產婦采用踝關節曲直活動的方法效果較好。

1.5對于剖宮產術后的患者應抬高雙下肢20-30°，以利于靜脈血液回流，在無禁忌證的情況下應早期下床活動。有高危因素的以及麻醉未醒前進行下肢被動活動，如足踝部內外翻，屈伸，環轉運動。其中以主動環轉運動對股靜脈血流的促進作用最強，預防作用最理想[3]。按摩雙下肢腓腸肌和比目魚肌，以減少靜脈的淤滯和促進靜脈的回流，清醒后鼓勵患者床上運動，多做深呼吸，增加膈肌運動，促進血流回流。

1.6間歇性充氣加壓泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）IPC能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈血液淤滯狀態，由于IPC的增壓和減壓的機械作用，能產生搏動性的血流通過深靜脈，從而促進下肢血液循環，防止血栓形成。該方法可增加下肢靜脈血流240%，增加下肢動脈血流170%。

1.7循序減壓彈力襪（Graduated compression scks，GCS）對于孕產婦，尤其合并有DVT高危因素的，下肢循序減壓彈力襪可使肢體的橫截面積縮小并增加靜脈中的血流速度，對預防LDVT有效。[4]該方法可增加深靜脈血流量138%，減少LDVT50%。

1.8藥物治療。

1.8.1普通肝素。作為預防性治療，通常皮下注射5000u，每日2-3次，這種小劑量使用情況下不需要監測，由于肝素幾乎不通過腎臟代謝，因此對于腎功能不全的孕產婦建議使用普通肝素。

1.8.2低分子量肝素（LMWH）皮下注射LMWH后半衰期較長（約4小時），不需要頻繁監測凝血指標，生物利用度高（90%）[5]，每天皮下注射1-2次，每次4000-5000u，可獲得良好的抗凝效果，對非手術的、有高危險因素的患者可采用。且比普通肝素誘導血小板減少癥的發生率低。施行普通大或中型手術的患者，術前24小時停用LMWH，術后12小時開始使用LMWH，每日二次直至下床活動為止。

2討論

孕產婦在圍產期易造成下肢深靜脈血栓形成，主要原因是懷孕中晚期由于腹腔壓力持續增大，下肢靜脈血液回流受阻，體內激素水平的變化，加之不合理的飲食等諸多因素，造成下肢深靜脈血栓形成。應加強孕產婦的圍產期健康保健護理，減少DVT發生，保障孕產婦的安全。一旦發生下肢深靜脈血栓形成，應立即予以絕對臥床，患肢抬高、制動，并請有經驗的血管外科醫師給予會診、治療。

參考文獻

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