12例急性肺栓塞的臨床診治分析

摘要：目的：探討肺栓塞的臨床表現特點。

方法：回顧性分析我院收治的12例急性肺栓塞的的臨床表現和臨床特點。

結果：急性肺栓塞容易誤診，經經積極治療，治愈6例，好轉4例，死亡2例。

結論：對被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，結合心電圖、胸片、動脈血氣等基本檢查，作出初步判斷，在進一步行螺旋CT或MRI等檢查，按照相應的流程進行診療，增強對急性肺栓塞的診斷意識，才能減少漏診和誤診。

關鍵詞：急性肺栓塞診治

【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0495-01

肺栓塞是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或肺動脈某一分支引起局部肺組織血供中斷，導致肺氣體交換障礙的臨床和病理生理綜合征，其中絕大部分的栓子是血栓性質的[1]。肺栓塞發病率、病死率、漏診率及誤診率均頗高，是常見的潛在致命性的心血管急癥，是國內外重要的醫療保健問題之一，備受關注[2]。臨床醫生必須熟練掌握急性肺栓塞的規范化診療程序，不斷提高急性肺栓塞的診斷率，進行及早治療，可以極大地降低急性肺栓塞的臨床死亡率。現回顧性分析我院12例急性肺栓塞的臨床診治情況，總結經驗，指導臨床應用。現將其具體情況匯報如下。

1臨床資料

1.1一般資料。2005年12月～2009年7月期間，我院收治后經臨床確診的急性肺栓塞患者12例，年齡62～79歲，平均年齡73.84歲；其中，男7例（58.33%），女5例（41.67%）。有9例（75%）患者伴有基礎疾病，分別為惡性腫瘤3例（25%）、下肢深靜脈血栓2例（16.67%）、骨折2例（16.67%）、慢性阻塞性肺疾病1例（8.33%）、慢性充血性心力衰竭1例（8.33%）。

1.2臨床表現。本組12例患者，臨床表現為呼吸困難9例（75%）、咳嗽7例（58.33%）、胸痛8例（66.67%）、咯血4例（33.33%）、發熱3例（25%）、暈厥3例（25%）、煩躁不安2例（16.67%）、瀕死感2例（16.67%））；體格檢查表現為心動過速7例（58.33%）、頸靜脈充盈5例（41.67%）、雙肺呼吸音增強6例（50%）、雙肺彌漫干濕羅音4例（33.33%）、P2亢進例3例（25%）、肝腫大壓痛2例（16.67%）、下肢凹陷性水腫2例（16.67%）、胸腔積液體征3例。12例患者中僅3例（25%）患者表現為典型的呼吸困難、咯血及胸痛三聯征。

1.3診斷。患者入院后，立即完善血常規、心電圖、動脈血氣分析、胸部透射片、心臟彩色超聲多普勒檢查、超聲血管成像以及肺部增強CT等檢查。本組12例患者白細胞升高者6例（50%）；D-二聚體超過500微克/L12例（100%）；心肌酶升高者2例（16.67%）；低氧血癥7例（58.33%）；低碳酸血癥4例（33.33%）；心電圖檢查V1～V3導聯T波倒置和ST段壓低者4例（33.33%）；胸片表現為心影增大2例（16.67%）、肺動脈擴張4例（33.33%）、胸腔積液4例（33.33%）；心臟彩超發現肺動脈高壓者5例（41.67%）、右室擴大3例（25%）；螺旋CT發現肺動脈內充盈缺損5例（41.67%）；冠脈造影可見12例（100%）患者均有肺動脈血栓形成征象。

1.4治療方法。

1.4.1一般處理。立即給予面罩吸氧，糾正低氧血癥，恢復和維持循環血量及組織供氧。止痛，抗休克，維持心肺功能治療。

1.4.2靜脈溶栓療法。主要用于血流動力學不穩定者的急性大面積肺栓塞。其具體方法為，瑞替普酶10U靜脈注射兩次，給藥相隔時間在30min以上；阿太普酶100mg靜脈滴注，持續時間在2h以上。

1.4.3抗凝治療。80IU/kg的肝素靜脈點滴，以18IU/kg·h持續滴注。皮下復合量3000～5000iu，維持量250IU/kg·12h。根據APTT調整劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值的1.5～2.5倍，注意監測APTT及血小板計數。

2結果

本組12例患者，其中誤診為其它疾病者7例，誤診為急性冠脈綜合征3例、心力衰竭2例、肺炎1例、慢性阻塞性肺疾病1例，誤診率高達58.33%。本組12例患者，8例采用保守治療，4例采用溶栓治療。經積極治療，治愈6例（50%），好轉4例（33.33%），死亡2例（16.67%）。死亡原因分別為急性呼吸衰竭1例、并發室顫1例。

3討論

急性肺栓塞是臨床常見病，其發病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。肺栓塞具有高發病率、高誤診、漏診率和高死亡率的特點。如果可以及時、正確診斷肺栓塞，其死亡率可以降至2～8%[3]。

3.1急性肺栓塞的臨床表現。臨床急性肺栓塞的病理生理改變主要涉及呼吸和循環兩個系統。重癥患者一方面可發生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現肺循環阻力和肺動脈壓升高、右心擴大，進而影響右心和左心功能[4]。特別是對于伴有呼吸和循環系統基礎疾病的患者而言，其臨床表現不典型，很容易被原發疾病所掩蓋，而造成誤診。肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，有人稱為肺梗死三聯征。其他癥狀有咳嗽，多表現為干咳，可伴哮鳴音；當肺栓塞或重癥肺動脈高壓時，可引起一時性腦缺血，表現為暈厥，可為肺梗死的首發癥狀。應特別強調的是，臨床表現為典型肺梗死三聯征的患者不足20%。本組12例患者中伴有原發基礎疾病者共有9例，而具有典型肺梗死三聯征的患者卻只有3例，僅占患者比例的25%。

3.2急性肺栓塞的診斷依據。①血漿D-二聚體對急性肺栓塞的敏感性達92%～100%，但特異性較低，僅為40%～43%。有排除診斷價值，如低于500微克/L，基本可排除急性肺栓塞的可能性。而本組12例患者的D-二聚體含量均超過500微克/L。②急性肺栓塞患者的心電圖有異常改變，但缺乏特異性。最常見的是V1～V3導聯T波倒置和ST段壓低，應與心肌梗死鑒別。③急性非栓塞患者的胸部X線檢查常有有異常表現，缺乏特異性。區域性肺血管紋理變細、稀疏或消失。尖端指向肺門的楔形陰影。④螺旋CT可直接顯示肺血管4～5級分支，有確診意義。敏感性為87%，特異性為95%。判斷病變的范圍、程度及病程的長短。⑤肺動脈造影可顯示肺動脈的充盈缺損，是診斷急性肺栓塞的“金標準”，發病72h內，敏感性和特異性高。測定肺動脈及右心室壓力，可判斷對血流動力學的影響。但檢查有危險，特別是肺動脈高壓患者[5]。

3.3急性肺栓塞的治療原則。肺栓塞治療目標是搶救生命，穩定病情，使肺血管再通。對于血液動力學不穩定的患者可采用靜脈溶栓療法、抗凝治療等。低分子量肝素應是血流動力學穩定患者的首選治療方法。對于病情不穩定的患者可使用溶栓療法，同時，對于高危的血流動力學穩定的患者也可進行溶栓治療。對于高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應立即開始抗凝治療，防止血栓蔓延和復發。抗凝藥物包括低分子肝素和華法林。低分子肝素的副作用小，療效好，適應癥廣。華法林可口服，但起效慢，抗凝療程應足夠長，抗凝強度的國際化比率應保持在2.0～3.0之間。本組12例患者，8例采用保守治療，4例采用溶栓治療，臨床治療有效率達83.33%。

4結論

綜上所述，在臨床工作中，對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強對急性肺栓塞的診斷意識，只有這樣才能減少漏診和誤診。對被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，結合心電圖、胸片、動脈血氣等基本檢查，并常規檢測血漿D-二聚體，作出初步判斷，在進一步行螺旋CT或MRI等檢查，按照相應的流程進行診療。

參考文獻

[1]孫芳，陳美云.肺栓塞診斷新進展[J].醫學綜述，2005，11（7）：630-632

[2]中華醫學會呼吸分會.肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264

[3]張向霞，邱晨，付應云.急性肺栓塞20例臨床分析[J].實用醫學雜志，2005，21（21）：2386-2388

[4]林材元，陳裕勝，劉宗師.肺栓塞16例誤診分析[J].實用醫學雜志，2005，21（5）：537-539

[5]程顯聲.進一步提高肺動脈栓塞診斷與處理水平[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（9）：517-518