小兒重癥肺炎支原體肺炎30例臨床分析

摘要：目的：分析小兒重癥肺炎支原體肺炎（MPP）診療情況。

方法：回顧分析2009年1月至2011年12月在福州兒童醫院治療的小兒重癥MPP30例臨床特征、實驗室檢查、X線胸片特點及治療情況。

結果：入院前病程7-10d，發病初期均有發熱、咳嗽、少痰。19例白細胞增高，3例減低，8例正常。ESR、CRP均明顯增高；25例心肌酶譜增高；20例肝功能異常；22例X線胸片表現一側肺部陰影，8例雙側片狀陰影，其中13例合并胸腔積液，2例合并肺不張，溶血性貧血3例；血培養陽性8例，均存在血清MP抗體（>1∶160）。全部病例首選大環內酯類抗生素序貫治療，輔以腎上腺皮質激素和靜脈丙種球蛋白（IVIG）治療，住院12-23d，全部好轉出院。

結論：小兒重癥MPP宜早期明確診斷，給予大環內酯類抗生素治療，輔以腎上腺皮質激素沖擊治療以及IVIG等，取得了良好的療效。

關鍵詞：小兒重癥肺炎支原體肺炎臨床分析

【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0491-01

肺炎支原體（MP）是兒童和青少年呼吸道感染的常見病原，約占兒童社區獲得性肺炎的10%-30%[1]。以往以為肺炎支原體肺炎（MPP）一般病情較輕，對大環內酯類抗生素效果好，或呈自限性。近年來發現重癥MPP有增多趨勢，甚至引起死亡。現將本院多年來收治的30例重癥MPP的診療情況報告如下：

1一般資料

1.1對象。30例重癥MPP為福州兒童醫院2009年1月至2011年12月確診的住院患兒。均符合第7版《諸福棠實用兒科學》臨床診斷標準。重癥MPP診斷須符合如下之一：①發熱（≥38.5℃）10d以上，正規應用大環內酯類抗生素無效；②X線胸片示雙側肺炎或合并胸腔積液；③合并肺外并發癥；④符合小兒全身炎癥反應綜合征的標準[2]。30例中男18例，女12例，年齡4歲6個月—10歲。

1.2臨床表現。入院前病程7-10d，發病初期均有發熱（≥38.5℃），干咳、少痰，入院時肺部中小水泡音10例；呼吸音減低13例（一側11例，雙側2例）；臨床表現為肝腫大伴肝功能異常20例；心肌損害25例（EKG異常，心肌酶譜增高）；溶血性貧血3例；皮膚出血點伴血小板減少3例；皮膚多形性斑丘疹6例。

1.3輔助檢查。19例白細胞增高（≥10.0×109/L），3例減少（<4.0×109/L），8例正常；血紅蛋白降低3例（<80g/L）；血小板減少3例（<50×109/L），增多15例，正常12例；網紅細胞增高3例（>8%）；ESR 45-80mm/h，CRP 25-98mg/L。20例肝酶增高（谷丙轉氨酶80-150Iu/L），25例心肌酶增高（LDH500-750Iu/L，PK250-360Iu/L，CPK-Mp35-46Iu/L）。X線胸片：一側肺部片狀陰影者22例，雙側肺片狀陰影者8例，合并肺不張2例，合并胸腔積液13例，其中6例合并大量胸腔積液，6例胸腔積液為滲出液，李凡他試驗均陽性。白細胞數（350-800）×106/L，其中2例以多核細胞為主，4例以單核細胞為主。血培養陽性8例，分別為肺炎鏈球菌4例，肺炎克雷伯菌3例，表皮葡萄球菌1例。血清MP抗體濃度均>1∶160。

1.4診療與轉歸。入院前均未得到有效的治療。確診后均給予大環內脂類抗生素（阿奇霉素和紅霉素）加頭孢類抗生素治療，靜滴阿奇霉素10mg/kg·d，3d為1個療程，停3-4d進行下一個療程，共2-3個療程。如1個療程無明顯療效，改用靜滴紅霉素20-30mg/kgd，連用10-14天，同時應用糖皮質激素沖擊治療，即甲潑尼龍20-30mg/kgd沖擊3天，繼之潑尼松1-2mg/kgd分次口服，逐漸減量，共計10-14天。總療程不超過一個月。15例靜脈用丙種球蛋白（IVIG）1g/（kgd），連用2-3d，6例中—大量胸腔積液患兒進行胸腔穿刺及閉式引流治療。

經上述治療，體溫在用藥5-16h下降，臨床癥狀減輕，胸片中浸潤病灶和胸腔積液迅速吸收，全部病例均好轉出院，住院時間為12-23d。

2討論

本文30例均符合重癥MPP的診斷。近年來重癥MPP增多的原因可能與以下因素有關。

2.1對大環內脂類抗生素耐藥。在亞洲和日本的一項研究顯示從2002年-2006年MP的耐藥率從5%增高至30%以上，從而導致肺炎發熱時間長，并發癥多，重癥病例增多。盡管MP耐藥患兒的治療有一定的困難，但在當前無其他藥物可替代的情況下，仍應首選大環內脂類抗生素序貫治療，發熱也大多逐漸消退，這可能與MP感染的自限性以及大環內脂類抗生素具有減輕機體免疫炎癥反應有關，但對重癥病例應注意足量和足療程用藥。

2.2強烈的炎癥反應和免疫反應以及血管閉塞性改變等是導致肺外多系統損害的主要原因。由于糖皮質激素是很有效的抗炎藥物，本文病例均采用皮質激素沖擊治療，體溫在短期內降至正常。臨床癥狀和影像學表現也明顯改善，且未發現不良反應。靜脈用丙種球蛋白（IVIG）也可控制異常的免疫反應和過強炎癥反應，其適應癥與激素相似，由于（IVIG）為血液制品，一般不做常規使用，本文部分病例應用大劑量IVIG治療。

本文30例重癥MPP，首選大環內脂類抗生素，輔以大劑量糖皮質激素沖擊治療和IVIG的應用，以及其他有效的對癥處理和支持療法，取得了較好的治療效果，全部病例好轉出院。如有條件也可早期進行支氣管鏡下灌洗，可提高療效，縮短病程并減少后遺癥的發生。

參考文獻

[1]中華醫學會兒科分會呼吸組.《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南（試行）[J].中華兒科雜志，2007，45（2）：83-89

[2]胡皓天.重癥肺炎的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志，2008，23（6）：408-410