骨關(guān)節(jié)炎病人非藥物疼痛管理的最佳證據(jù)總結(jié)

周愛芹,申 媛,葉 繁,樊佑俠

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 272000

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是臨床常見的肌肉、骨骼疾病之一[1],與疼痛、殘疾和質(zhì)量調(diào)整生命年損失有關(guān)。成人骨性關(guān)節(jié)炎病人表現(xiàn)為不同程度的殘疾,從輕度疼痛、間歇性疼痛到伴有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)損傷和功能喪失的慢性疼痛,造成病人生活質(zhì)量下降、睡眠障礙、焦慮、抑郁等不適狀況[2-3]。目前,可以通過非藥物或藥物治療的方法來進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理,鎮(zhèn)痛和抗炎藥物在骨關(guān)節(jié)炎治療中發(fā)揮著重要作用,但經(jīng)常使用非甾體抗炎藥會增加間質(zhì)性腎炎、心房顫動和嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[4]。非藥物干預(yù)被視為一線和核心治療,美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)認(rèn)為非藥物干預(yù)是骨關(guān)節(jié)炎管理的基石[5]。研究表明,教育、運動、飲食、體重管理等非藥物干預(yù)方法能夠減輕疼痛、改善身體功能及生活質(zhì)量,并具有較高的成本效益[6-8]。但有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎疼痛的非藥物干預(yù)方法散在分布于各指南、共識及系統(tǒng)評價中,缺乏證據(jù)整合。本研究通過系統(tǒng)檢索骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理的相關(guān)研究,對涉及非藥物干預(yù)的證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行提取、分類和匯總,形成骨關(guān)節(jié)炎病人的非藥物疼痛管理的最佳證據(jù)總結(jié),為構(gòu)建基于證據(jù)的臨床實踐方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

選用PIPOST 模式進(jìn)行循證問題的構(gòu)建[9]。目標(biāo)人群(population,P):確診的骨關(guān)節(jié)炎病人及其照顧者;干預(yù)措施(intervention,I):非藥物疼痛管理的相關(guān)護(hù)理措施;應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員(professional,P):醫(yī)護(hù)人員、病人及其照顧者;結(jié)局(outcome,O):疼痛緩解情況、病人滿意度、醫(yī)護(hù)人員對非藥物疼痛管理相關(guān)知識的知曉率及執(zhí)行率;證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S):醫(yī)院、家庭;證據(jù)類型(type of evidence,T):指南、最佳實踐、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價等。

1.2 證據(jù)檢索策略

基于證據(jù)檢索的“6S”策略[10],以“osteoarthritis/OA”“pain/ache”“management”“guideline/consensus/best practice/systematic review/meta analysis”為英文檢索詞;以“骨關(guān)節(jié)炎/骨性關(guān)節(jié)炎/退行性骨關(guān)節(jié)病”“疼痛”“管理”“指南/共識/最佳實踐/系統(tǒng)評價/meta分析”為中文檢索詞;以“骨關(guān)節(jié)炎/疼痛”“osteoarthritis/pain”作為中英文指南及相關(guān)協(xié)會網(wǎng)站檢索詞。因多數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)包括非藥物干預(yù)的內(nèi)容,為了確保獲得文獻(xiàn)的全面性,本研究在進(jìn)行檢索時未限定非藥物干預(yù)。檢索的指南網(wǎng)站包括最佳臨床實踐數(shù)據(jù)庫(BMJ Best Practice)、美國國立指南網(wǎng)(NGC)、英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)、新西蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)(NZGG)、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)(SIGN)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、最佳實踐聲明(BPS)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)梅思醫(yī)學(xué)(MedSci)等;檢索的中英文數(shù)據(jù)庫包括:the Corchrane Library、CINAHL、JBI、Web of Science、Pub Med、Med Line、EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等;檢索的相關(guān)專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站包括:世界衛(wèi)生組織(WHO)、美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)、國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(OARSI)、國際疼痛研究協(xié)會(IASP)、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)、荷蘭皇家物理治療學(xué)會(KNGF)、意大利風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(SIR)等。檢索時限為建庫至2022年11月30日。

1.3 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為≥16 歲的骨關(guān)節(jié)炎病人;2)涉及非藥物疼痛管理的研究;3)文獻(xiàn)語種限定為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn):1)指南的解讀或翻譯版;2)文獻(xiàn)信息不全,無法獲取全文。將文獻(xiàn)篩選提取的資料導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件中進(jìn)行初步查重。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn),通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文,最終篩選出適合的研究。此過程由3名研究者獨立完成,并對選定的文獻(xiàn)進(jìn)行核對,針對存在異議的文獻(xiàn),與第4名研究者討論以進(jìn)行最終決策。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與過程

采用臨床指南與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進(jìn)行指南的評價[11],對于專家意見和共識,采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價[12]。對證據(jù)總結(jié)中所依據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行追溯,選擇與文獻(xiàn)類型相對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)。由接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的3名小組成員獨立完成對文獻(xiàn)的評價,存在爭議時咨詢專家討論后達(dá)成共識。采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對證據(jù)進(jìn)行等級的劃分[13]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

共檢索文獻(xiàn)5 595篇,依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選剔重,排除文獻(xiàn)1 561篇,對納入的4 034篇文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀文題及摘要后,排除文獻(xiàn)3 542篇,對納入的492 篇文獻(xiàn)獲取全文,經(jīng)篩選后,最終納入14篇文獻(xiàn)[14-27],包括9篇指南、4篇專家共識、1篇系統(tǒng)評價。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1,納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

納入9篇指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2,納入4篇專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果見表3,本研究中納入的1篇系統(tǒng)評價除條目8評價結(jié)果為“不清楚”外,其余條目結(jié)果均為“是”,文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

表3 納入專家共識的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)描述與結(jié)果匯總

本研究共匯總出31條證據(jù),分別為多學(xué)科協(xié)作、疼痛評估、運動治療、體重管理、心理和社會干預(yù)、健康教育與自我管理、隨訪7個方面的內(nèi)容,見表4。

表4 骨關(guān)節(jié)炎病人非藥物疼痛管理的證據(jù)匯總

3 討論

3.1 采用多學(xué)科共同決策的方法評估骨關(guān)節(jié)炎病人疼痛

疼痛評估是疼痛治療的前提,對正確做出診斷、制訂治療方案具有重要的意義。骨關(guān)節(jié)炎病人的疼痛評估和管理是一個復(fù)雜和動態(tài)的過程,跨專業(yè)團(tuán)隊成員在疼痛的評估和管理中起著至關(guān)重要的作用。故應(yīng)充分發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢,根據(jù)臨床實際情況,選擇疼痛評估時機(jī),在時間和溝通條件較佳的情況下,依據(jù)病人的特征,如年齡、語言能力、臨床狀況等選擇合適的評估量表,盡早開展對病人的疼痛評估。推薦的評估工具包括病人數(shù)字疼痛評分量表、WOMAC 或KOOS 評分表、6 min 步行測試、疼痛視覺模擬評分等[15,25]。同時,應(yīng)盡可能同時應(yīng)用多種方法(如疼痛既往史、體格檢查、量表評分、對疼痛行為的觀察、家庭成員或照顧者的替代評估等),以便于互相修正,針對性地給予合適的鎮(zhèn)痛方案。此外,定期用疼痛質(zhì)量指標(biāo)評估疼痛評估和管理過程和結(jié)果,對團(tuán)隊成員進(jìn)行疼痛管理的相關(guān)培訓(xùn),提高其知識技術(shù)水平、評估和管理疼痛的臨床能力及溝通能力,參與經(jīng)過認(rèn)可的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)是有必要的。

3.2 根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎病人疼痛的相應(yīng)需求選擇針對性的非藥物疼痛管理干預(yù)措施

疼痛干預(yù)的目的是減輕疼痛的嚴(yán)重程度,改善病人情緒、睡眠和整體生活質(zhì)量。個性化的運動方案,特別是力量訓(xùn)練和有氧運動,已被證明在改善關(guān)節(jié)運動和減少疼痛方面有效[28]?？紤]到病人的具體需求、偏好和能力,在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇正確的運動方式,形成個體化的運動方案,以達(dá)到減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、保持關(guān)節(jié)活動度、延緩疾病進(jìn)程的目的。對肥胖的骨關(guān)節(jié)炎病人,應(yīng)與病人討論適宜的管理方案,通過飲食管理、調(diào)整生活方式等達(dá)到體重管理的目的。如有跡象表明社會變量或心理因素干擾了有效的疼痛管理,應(yīng)考慮根據(jù)其嚴(yán)重程度提供基本的社會和心理支持。超過2/3的骨性關(guān)節(jié)炎病人有睡眠障礙,睡眠障礙也被發(fā)現(xiàn)是限制日常功能的因素之一[29]。與那些只經(jīng)歷慢性疼痛的人相比,同時經(jīng)歷慢性疼痛和睡眠困難的病人遭受了更大的痛苦[30-31],應(yīng)為病人提供有關(guān)良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)教育,必要時及時轉(zhuǎn)介至專業(yè)機(jī)構(gòu)。

3.3 骨關(guān)節(jié)炎疼痛的臨床治療應(yīng)注重教育和自我管理

骨關(guān)節(jié)炎疼痛的臨床治療應(yīng)注重教育和自我管理[32],指南提出應(yīng)為骨關(guān)節(jié)炎病人提供某種形式的教育、建議、信息或自我管理[33]。大多數(shù)病人希望了解在沒有藥物干預(yù)的情況下可能的疼痛管理方案以及自我管理技能,以便幫助他們管理自己的癥狀[34]。對OA 疼痛病人開展健康教育,內(nèi)容應(yīng)包含疼痛相關(guān)醫(yī)學(xué)知識、病人自我管理相關(guān)信息、定期的體育活動和鍛煉的重要性,以及關(guān)于這些保守措施如何避免手術(shù)和提高生活質(zhì)量[35-36]。此外,一些指南明確了信息的提供方式,不僅是口頭的,還要通過其他信息來源,如書面、網(wǎng)絡(luò)等途徑[37]。其次,盡管越來越多的研究強(qiáng)調(diào)了以病人為中心的臨床實踐[38]的重要性,但病人的期望往往沒有被考慮到。當(dāng)向骨關(guān)節(jié)炎病人及其家庭成員、照顧者提供信息時,應(yīng)考慮到病人特點及其社會家庭環(huán)境,根據(jù)其個人需求進(jìn)行調(diào)整,從而提高治療的依從性。

3.4 對骨關(guān)節(jié)炎病人實施有計劃的隨訪

醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)將病人納入當(dāng)?shù)靥弁捶?wù)機(jī)構(gòu)確定和推薦的自助資源,或轉(zhuǎn)介病人參加自我管理項目,以協(xié)助病人進(jìn)行疼痛管理;同時,應(yīng)在滿足骨關(guān)節(jié)炎病人個人需求的前提下,為其提供教育和個體化治療計劃,包括長期和短期的目標(biāo)、干預(yù)或行動計劃,并考慮對其進(jìn)行有計劃的隨訪,改善病人的預(yù)后。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了骨關(guān)節(jié)炎病人非藥物疼痛管理的相關(guān)證據(jù),但由于部分證據(jù)來源于外文文獻(xiàn),今后應(yīng)結(jié)合我國國情及臨床實際,充分考慮實施的適宜性、可行性,將證據(jù)應(yīng)用到臨床實踐中去。同時,應(yīng)不斷關(guān)注新的指南、專家共識等,對所形成的證據(jù)進(jìn)行持續(xù)更新。