國內外ICU 護理效率影響因素研究進展

張家銘,商 麗,于佳佳,劉金莉,史 歌

1.濱州醫學院護理學院,山東 264003;2.濱州醫學院煙臺附屬醫院;3.勝利油田中心醫院

重癥監護室(intensive care unit,ICU)是重癥病人治療的特殊科室,病人病情的嚴重性及不可預見性要求護理人員時刻保持高效工作。翁艷翎[1]研究指出,護理效率低下將嚴重阻礙護理事業的發展。因此,如何科學、合理地提高ICU 護理效率成為世界各國醫療改革關注的重點。影響因素研究是應用實踐的前提,明確影響因素才能為相關研究提供科學、規范的理論及操作指導[2]。目前,國內對于ICU 護理效率影響因素研究有兩種,一種是通過量表探索不同護理模式對某項專科護理操作護理效率的改善情況,該方法簡單、易操作,但適用范圍局限,難以全面推廣。另一種是數據包絡分析法(data envelopment analysis,DEA),通過選取指標,運用DEA 分析效率低下的影響因素,但結果較為局限。本研究就國內外ICU 護理效率相關文獻進行綜述,分析影響ICU 護理效率的因素,旨在豐富護理效率初級指標選取維度,為制定ICU護理效率有效提升策略提供參考。

1 ICU 護理效率的概念

目前,國內外對于ICU 護理效率的概念無明確闡釋,查閱文獻多將其歸納為ICU 的護理效率。國內,護理效率又稱護理工作效率或護理人力資源效率;國外常稱為護理技術效率[3]。國內學者將護理效率定義為護理單元中投入一定的人力、物力、財力等資源所產生的護理活動數量[4]。

2 ICU 護理效率影響因素指標選取現狀

2005年,毛燕君[5]選取護理工時、年收治病人數等指標對12所醫院的ICU 護理效率進行評估,結果顯示5個科室護理效率不佳,可能與科室護士整體數量不足、配置不合理有關。顏萍等[6]以護士人數、全年收治病人數為ICU 護理效率影響因素指標,發現6所醫院ICU 護理效率低下,可能與人力資源配置不合理有關。史巧敏等[7]運用護士人員數目、護理消耗、護理業務收入等指標對浙江省8所醫院ICU 護理效率進行評價,發現ICU 總體效率不高,考慮與溝通缺乏、直接護理工時較短、科室資金投入較低等因素有關。Penoyer[8]認為,ICU 護理效率低下與護理質量有關。國外護理效率評價指標多來源于國家質量論壇(national quality forum,NQF),常以人力資源配置、出院病人數等作為護理效率的影響因素,部分研究認為病人醫療保險擁有率、管理者領導能力等組織環境因素也是影響ICU 護理效率的重要因素[9]?？傮w而言,目前國內ICU 護理效率整體偏低,應引起管理者重視,不同國家對ICU 護理效率影響因素研究側重點不同,應結合國內外護理效率研究,探索ICU 護理效率影響因素,制定符合我國國情的針對性改進措施。

3 ICU 護理效率影響因素研究

3.1 環境

環境是指人類生存的空間及影響人類發展的各種自然因素[10]。將環境按照護士工作性質分為工作環境與心理環境,狹義的ICU 工作環境主要指病房環境,如噪聲、報警音等。De Oliveira等[11]指出,頻繁的監護報警音嚴重影響醫護人員的工作狀態和病人安全。Storm 等[12]認為監護器等報警設備的不規范使用還會引起護理人員報警疲勞、同情疲勞,進而引起工作倦怠。因此,國外病人監護設備的技術創新成為新的研究熱潮。國內,唐慶等[13]指出ICU 儀器報警音容易使護理人員反應能力與處理效率下降。廣義的工作環境還包括組織管理、科室合作氛圍等。組織管理方面,國內護理效率研究已探索通過不同管理模式改善護理效率。黃秀蘭等[14]是國內較早關注管理理念對護理效率影響的學者,通過隨機對照試驗得出一體化管理理念能有效提高護理工作效率。國外學者常將醫院磁性狀態和醫院大小作為醫院級別的組織因素,以管理者管理能力測評為主要研究途徑,如Lowe等[15]通過定性研究證實,管理者領導能力及管理策略在高效護理工作中發揮重要作用,并建議根據衛生政策與ICU 護理效率水平的不同對管理策略做出調整。醫護合作方面,國內研究以探索各類合作模式的應用為主,倡導通過醫護共同決策,規范醫護操作流程,提高護理效率。林輝等[16]通過醫護合作決策縮減身體約束方案,降低約束率。國外針對醫護合作的研究相對缺乏,僅有的研究顯示醫護患三位一體合作模式可促進信息共享,合作時應考慮病人的心理健康。隨著護士心理研究熱潮的推進,心理資本、心理彈性成為國內外ICU護士心理研究的熱點。Alan等[17]通過橫斷面研究探索心理資本在工作滿意度和離職意愿的中介關系,研究結果顯示心理資本的增加有助于更好地減輕工作壓力,提高工作滿意度,降低離職率。建議ICU 管理者重視護士心理調節,減少工作倦怠,進而提高護理效率。

3.2 病人

病人作為ICU 護理服務的主要對象,在ICU 護理效率影響因素中具有重要作用。國外學者就ICU 病人醫療保險擁有率對護理效率的影響展開了激烈的討論。Min等[3]利用雙變量分析發現,病人醫療保險擁有率與護理技術效率相關。Min等[9]采用多層次建模分析得出醫療保險普及率對一定水平的ICU 護理效率有積極影響。隨著我國人口老齡化時代的趨近,人們逐漸意識到保險多樣化的重要性。人力資源和社會保障部辦公廳發布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中要求長期進行護理保險的試點探索,為制度的落實奠定基礎。自此,一種新型的、聚焦護理學科的保險應運而生。有研究指出,長期護理保險有利于醫養結合的順利進行,可提高城鎮職工基本醫療保險的運行效率[18]。目前,國內關于長期護理保險對護理效率影響的研究仍較缺乏,僅有的研究指出醫療保險擁有率對護理人力資源配置有一定影響[19]。國內醫療保險在護理效率領域的研究相對較少,研究者仍需進一步探索,為豐富保險結構,從護理的角度,協助病人認識保險。劉憲麗[19]通過構建三級甲等綜合醫院護士配置模型,發現病人疾病嚴重程度影響護理人力資源的配置,進而影響護理效率。病例組合指數(case mix index,CMI)是常用于評估病人疾病難易程度的指標,在重癥病人居多的ICU 尤其適用。國外常通過CMI對病人進行分類,根據病人不同的自理能力水平及護理需求,分配不同的護理資源。也可將醫療保險與CMI結合形成醫療保險CMI,如低、中、高醫療保險CMI[3],有利于護理服務個體化的實施。國內早期選取年出院病人數或年人均護理病人數評價ICU護理效率,該評價指標難以體現病人疾病嚴重程度對護理效率的影響,具有一定的局限性。近年來,國內學者對CMI進行了較為深入的探索,史巧敏等[7]將CMI作為ICU 護理效率影響因素指標,以此來評估科室護理工作是否高效。

3.3 護理質量與安全

翁艷翎[1]研究指出,提高護理質量與護理安全能有效提升護理效率。國內ICU 常以護理質量檢查合格率、搶救成功率等作為檢驗護理質量的標準。其中護理質量檢查合格率以檢驗科室各項護理操作達標率為主。國外,ICU 病人身體約束率在護理質量評價中占有重要作用。對于必須實施約束的病人,ICU 護理人員常利用約束用具來預防不良事件的發生,以保證病人安全,提高護理質量,提高護理效率[1]。為了規范約束用具的使用,美國學者創建約束決策論來評定約束等級,該項方案的推行使身體約束率降低了30%左右[21]。近幾年,國內身體約束研究逐漸增多。曹銳等[22]以循證護理實踐模式為理論指導,制定了國內ICU 病人身體約束審查指標。該研究指出,ICU 身體約束規范化不僅能提高護理工作效率,還能提高病人滿意度。護理不良事件發生率常作為評定護理安全的標準,如跌倒、墜床發生率,非計劃性拔管發生率,多重耐藥菌的醫院獲得性感染等。有研究指出,跌倒、墜床對ICU 護理效率影響最大[23]。ICU 病人多昏迷,相比跌倒、墜床,呼吸機相關性肺炎等醫院獲得性感染更易出現,延長病人住院時間,增加治療成本,嚴重影響護理效率。有專家對護理質量常用指標中的搶救成功率提出質疑,因病人搶救需醫護共同合作,是否適用于護理質量評定標準還有待考究。目前,我國尚缺少科學、完善的ICU 護理質量安全評估體系,仍需研究者不斷深入探索。

3.4 護理工作量

ICU 是重癥病人治療的特殊科室,病人病情的復雜性使ICU 護理工作量較其他科室更為繁重。護理工作量是影響護理工作效率的關鍵因素。Goh 等[24]指出,工作量過大使護理人員易產生疲倦心理,從而降低護理質量。有研究指出,護理工作量過大還會影響護理人力資源配置,進而影響護理質量和護理效率[25]。目前,國內護理工作量評估常用工時測量法[1],但護理工作量的測量過程較為復雜。丁湘云等[26]通過綜合國內外護理工作量測算發現,各醫院護理操作流程不同、護理項目界定不一致等因素均會影響護理工作量的測量,因此,須建立一個易操作、全面、有效的測量方法。護理活動評估量表(Nursing Activities Score,NAS)是目前國際上常用的ICU 護理工時測量工具。張悅等[27]在NAS框架的基礎上通過專家小組討論、臨床試用情況等形成符合國內ICU 工作特點的NAS修訂版,被國內較多學者應用。

3.5 學習與成長

學習與成長是提高ICU 護理效率的原始驅動力。有研究指出,考核中將學習與成長納入會提高醫護人員的業務水平[28]。國內ICU 護士學習與成長研究主要集中于科研與創新能力、臨床護理能力、核心能力等。譚慶娟[29]通過德爾菲法與層次分析法構建新生兒重癥監護室護士核心能力評價指標,為護士能力評價提供科學依據。國外學者更關注護士領導力。Van Kraaij等[30]采用目的抽樣法選取15所荷蘭醫院護士進行半結構式訪談,研究發現護士領導力有助于提高醫療保健的質量和效率。良好的職業素養是每一位優秀護士必不可缺的,擁有較高職業素養才能實施高質量護理。然而,職業素養在護理效率研究中較少提及。張杰等[31]采用質性研究方法構建護士職業素養體系,指標納入范圍廣,研究過程科學,臨床可根據實際情況進行指標量化。過硬的身體素質是高效工作的前提,孫健等[32]運用職業性肌肉骨骼癥狀自評量表對ICU護士進行調查,結果顯示研究發現腰部職業性肌肉骨骼損傷(occupational musculoskeletal injury,OMSI)年發生率最高,達到67.3%,嚴重影響護理工作效率。因此,ICU 護士身體素質也是影響ICU 護理效率的重要因素,應引起管理者重視。

3.6 人力因素

人力因素包括人員數量與人力資源配置。護理人員數量是護理人力因素的核心,合理的人力資源配置能夠促進護理高質量發展。國內常將護士人數分為執業護士、實習護士和進修護士人數。2009 年,美國國家質量論壇將護士人力資源配置分為注冊護士、執業護士、沒有執照的輔助護理人員。尤其在ICU,輔助護理人員在日常工作中起到重要作用。由于ICU 病人多不能自理,翻身、清理排泄物等耗時且低專業性護理操作需要大量輔助護理人員的幫助,他們的加入顯著提高了護理工作效率。人力資源配置以床護比、護患比、不同工作年限護士占比等為主。其中護患比是國內外常見的護理效率影響因素,對護理質量和護理效率均有較大影響[33]。國內為了便于管理常將護士按照不同工作年限及能力分為N0～N4 5個等級,N1級別最低,為工作第1年并已取得護士資格者,N4級別最高,職稱為副主任護師,工作能力最強。由于國情、文化等差異使國內護士評級標準難以與國外銜接。Cooper等[34]認為,高職稱護士是科室管理領域的人才,?？谱o士是護理領域的專家,二者均為學科發展的中流砥柱,占比越高科室越有發展優勢。說明專科護士、高級職稱護理人員占比在人力資源配置中尤為重要。近年來,隨著護理學的蓬勃發展,高學歷護理人才不斷增多。Conley[35]研究發現,高學歷(護理碩士、護理博士)護士能有效改善病人治療效果,且有能力為循證實踐開展相關臨床研究。該研究表明,高學歷護士對于ICU 護理效率的提高具有重要意義。ICU 作為高強度、高難度的治療科室,需要大量男護士的加入。男護士在體力及男性病人隱私保護方面存在優勢[36]。因此,男護士人數在ICU 人力資源配置中也具有重要作用。

4 展望

4.1 完善ICU 護理效率影響因素研究,逐步規范ICU護理效率評價

目前,國內ICU 護理效率影響因素研究多基于指標,但指標選取較為單一,如人力維度中的男護士占比、護理質量與安全維度中的身體約束率、ICU 護理不良事件中的呼吸機相關性肺炎等因素,鮮少在當前ICU 護理效率評價研究中得以展現。此外,國外ICU護理效率評價除從人力、服務等較為常見的維度中選取指標外,還重視對ICU 工作環境、組織管理、病人醫療保險等因素的研究,而國內護理效率研究較少提及。因此,國內學者仍需不斷探索,通過明確ICU 護理效率影響因素,逐步規范ICU 護理效率評價。

4.2 ICU 護理效率影響因素的全面評價需要探索更為豐富的篩選方法

DEA 是目前國內外護理效率評價與篩選指標的常用工具,通過DEA 模型可以比較不同醫療機構或同一家醫療機構不同科室的護理效率[1],還可分析科室護理效率低下的影響因素。由于DEA 適用于評價具有同質性決策單元間的相對效率[37],故DEA 在護理效率領域應用較為頻繁,常用來間接確定ICU 護理效率影響因素。單獨使用DEA 有一定的缺陷,如只能主觀篩選效率影響因素指標,并且對指標選取的數量有較為嚴格的要求,常難以體現更為豐富的評價維度。有研究顯示,灰色關聯分析法(grey relational analysis,GRA)可通過關聯性分析解決主觀缺陷[38],部分研究會將DEA 與GRA 方法相結合,國外常利用GRA 選取多項代表性指標,明確影響因素,用于下一步DEA 的評價;國內常以GRA 對DEA 結果進行優化,擴大效率比較范圍,分析多方聯動程度[39]。目前,該方法以經濟學研究為主,醫學研究較為缺乏。ICU護理效率影響因素研究工具較為單一,研究者仍需不斷探索更為豐富、有效的評價工具。

4.3 重視ICU 護士數字素養,推動高質量護理服務的開展。

ICU 作為高標準、高難度的特殊科室,對醫護人員專業前沿信息的掌握有著更為嚴苛的要求。近幾年,國內對護理人員職業素養相關研究逐漸增多,而鮮少提及數字素養。數字素養是數字經濟發展的土壤,是日常學習、工作中所應具備的數字獲取、制作等一系列素質的集合[40]。提高護士數字素養能力,改善ICU 護理效率并不是一個全新的嘗試。國外學者常將數字素養與病人監護建立聯系,優化報警設備,降低護理不良事件發生率,通過提高ICU 醫護人員數字素養,改進病人監護程序,加快將數字技術轉移到臨床實踐的步伐,從而促進高質量護理的發展。Poncette 等[41]指出,ICU 應用人工智能將有助于盡早發現病人疾病并發癥、降低死亡率。為了迎接人工智能的臨床應用,需全力提高ICU 醫護人員的數字素養,減輕ICU 的信息化挑戰。護理人員只有不斷提高數字素養才能緊跟科技發展的腳步,進而提高創新、核心能力,應對全球健康系統所面臨的復雜挑戰,提高護理效率。一方面,管理者可通過提升ICU 護士數字素養來適應基于人工智能的護理體系發展大趨勢;另一方面,ICU 護理人員可通過APP、遠程健康服務等數字技術,優化護理服務、豐富數字學習資源、接觸專業前沿科技、開闊視野。管理者應創造ICU 護士與信息技術、信息工程學等學科人員合作交流機會,提高ICU 護士學科交叉意識,創新護理實踐與護理教育途徑[42],重視ICU 護理人員學習與成長,促進護理高質量發展,提高護理效率。

5 小結

明確ICU 護理效率影響因素是客觀評價ICU 護理效率的基礎。目前,國內ICU 護理效率影響因素研究存在評價指標選取片面且主觀性強、研究工具單一、未突出ICU 護理?？菩缘葐栴},通過比較國內外ICU護理效率相關研究,總結國內研究的不足,探索較為全面的ICU 護理效率影響因素,為制定ICU 護理效率的有效提升策略提供理論依據,為ICU 護理效率指標的初步選取提供參考。