慢性傷口病人經濟毒性研究進展

明 玥,王乾沙,黃蓉蓉,謝玉生

1.貴州醫科大學護理學院,貴州 550004;2.貴州醫科大學附屬醫院

慢性傷口是指因創面感染、異物殘留或其他原因造成創面愈合障礙致使傷口愈合時間達2周以上,包括壓力性潰瘍、糖尿病性潰瘍、靜脈性潰瘍、外傷形成的肉芽創面損傷、Ⅲ度燒傷或燙傷創面等[1]。慢性傷口具有遷延不愈、易復發及治療費用高等特點。國外研究顯示,每年與傷口護理相關的醫療保險支出費用為281億～968億美元[2],給病人、臨床診療護理及社會效益帶來重大挑戰,從而產生經濟毒性(financial toxicity,FT)。目前,慢性傷口病人的經濟毒性受到國外研究者的關注,我國相關方面的研究尚處于起步階段,且集中于癌癥病人方面,對慢性傷口病人經濟毒性的研究相關報道較少。現從經濟毒性的概念、慢性傷口病人經濟毒性現狀、慢性傷口病人經濟毒性相關影響因素等方面進行綜述。

1 經濟毒性的概念

“經濟毒性”概念最早于2013年由Zafar等[3]提出,經濟毒性是因疾病給病人造成的經濟負擔,從而降低其生活質量并對高質量護理產生阻礙。2018 年Carrera等[4]將其正式定義為在癌癥治療期間,疾病導致的醫療費用給病人及家屬造成的負面影響,包括客觀經濟負擔和主觀經濟困擾兩方面。客觀經濟負擔是指疾病導致的醫療支出與病人個人或社會承擔的經濟損失之間的關系,如疾病治療費用、時間成本;主觀經濟困擾是指病人由于無法獲得有效的治療而產生的負面心理反應,如經濟負擔帶來的心理壓力、給病人軀體健康帶來的負面影響。經濟毒性不僅來自高昂的醫療費用支出,而且還包括交通、停車、餐旅費等非醫療費用,以及收入和工資損失造成的間接費用[5]。國內外對經濟毒性的研究多聚焦于癌癥方面,但也有國外學者開展了心血管疾病[6]、腎臟疾病[7]等方面的研究。目前,經濟毒性評估工具有社會困難量表(Social Difficulties Inventory,SDI)、社會經濟幸福感量表(Socioeconomic Well-Being Scale,SWBS)、經濟毒性等級標準、主觀經濟困境問卷(Subjective Financial Distress Questionnaire,SFDQ)[8-11]等。

2 慢性傷口病人經濟毒性現狀

2.1 慢性傷口的經濟影響

慢性傷口是全球面臨的難題,Schneider等[12]報道,慢性傷口或不能及時愈合的傷口影響650萬美國人,每年造成至少250億美元的經濟負擔。同樣也是澳大利亞醫療行業面臨的難題之一,每年與慢性傷口有關的醫療保健費用超過35億澳元,約占國家醫療保健支出的2%[13]。慢性傷口包括壓力性潰瘍、糖尿病性潰瘍、靜脈性潰瘍等。下肢靜脈潰瘍(venous leg ulceration,VLU)是常見的難以愈合的潰瘍之一,給病人個人和醫療衛生事業造成了巨大的經濟負擔。慢性靜脈功能不全通常隨著腿部潰瘍進行性發展而被診斷,故這一階段的治療十分復雜,易導致傷口復發[14]。由于人口老齡化、肥胖及糖尿病發病率的增加,預計慢性下肢潰瘍發病率將持續升高[12],從而帶來對經濟的影響。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)的護理費用同樣也是全球經濟負擔之一。調查顯示,2014—2020年我國某三級甲等醫院糖尿病足住院總費用從15 535.58元增加到42 040.60元[15]。2020年我國國民經濟和社會發展統計公報數據顯示,年人均可支配收入為32 189元[16]。治療護理成本與年人均可支配收入相當,給病人個人和家庭帶來沉重經濟負擔。壓力性損傷(pressure ulcer,PU)是美國醫院最常見和最昂貴的并發癥之一[17]。調查顯示,美國的壓力性損傷治療費用每年總計超過110億美元[18],澳大利亞壓力性損傷治療費用每年總計約91.1 億美元[19]。目前,我國缺乏與壓力性損傷相關的較為權威的數據統計,但從現有研究來看,壓力性損傷帶來經濟效益成本呈逐年遞增趨勢。因此,慢性傷口是全球面臨的難題。

2.2 慢性傷口病人主觀經濟困擾

經濟毒性主觀經濟困擾是指病人由于無法獲得有效的治療而產生的負面心理反應,慢性傷口對病人生理、心理、社會方面間接造成了一定負面影響。Li等[20]對慢性傷口病人生活質量的調查顯示,病人生活質量得分最低項為病人幸福感;陳亞平等[21]研究顯示,慢性傷口病人抑郁檢出率為45.3%,焦慮檢出率為14.0%。慢性傷口病人由于行動不便或負面情緒越來越重被社會孤立,因此病人社交及社會接觸更少,缺乏社會支持,導致病人焦慮及抑郁,使其幸福感降低并給病人帶來一定的心理壓力[22],造成病人延遲就醫或治療不依從,從而使病人無法獲得有效的治療,形成經濟毒性惡性循環。

2.3 慢性傷口病人客觀經濟負擔

經濟毒性客觀經濟負擔是指疾病導致的醫療支出與病人個人或社會承擔的經濟損失之間的關系。楊義等[23]對不同慢性傷口經濟學成本分析結果顯示,靜脈性潰瘍、糖尿病潰瘍及壓力性損傷的平均住院費用分別為25 615.44元、30 833.57元、36 933.09元,材料費在病人住院費用中占比最高。隨著醫療技術不斷發展,常規醫用敷料已難以達到良好治療效果,各種新型敷料層出不窮,但新型敷料成本較高,并需多次應用,造成材料費用的占比最大。Yao等[24]調查顯示,醫療保險制度涵蓋了大多數慢性傷口病人的費用,然而超過10%的糖尿病性潰瘍、感染性潰瘍、壓力性損傷和手術潰瘍病人需自付治療費用。材料費用占比高、醫保制度不健全等給病人造成一定的經濟負擔,從而造成病人經濟困境。

3 慢性傷口病人經濟毒性相關影響因素

3.1 社會人口學因素

慢性傷口病人的年齡、性別、就業狀態等都會影響經濟毒性的水平。在慢性傷口病人中,體力勞動、退休、失業病人占有較大比例,以體力勞動和中老年人為主,男性病人多于女性病人[25]。男性因罹患2型糖尿病、血管疾病及意外損傷等危險較高,其慢性傷口患病率較女性高[26]。慢性傷口病人多為41～60 歲中年人,該年齡階段病人作為家庭與社會的中堅力量,承擔著家庭及社會的責任,慢性傷口會影響病人的工作能力,增加家庭護理負擔,削弱其彌補經濟損失的能力[27]。有研究顯示,2014—2020年,慢性傷口病人平均住院時間從14.29 d增加至31.40 d,醫院平均停留時間為18.10 d[15],病人重返工作崗位時間受到限制。幾種慢性傷口類型中,慢性靜脈潰瘍的發生與其預后不良有關,阻礙病人參與職業和社會活動的能力,導致其生活質量下降和經濟受限。研究顯示,每年有超過12%患有靜脈潰瘍的工人提前退休[28]。因此,疾病治療費用、時間成本給病人帶來客觀經濟負擔。

3.2 疾病與治療相關因素

慢性傷口的類型、治療方式、治療時長、疾病特點等均是影響傷口經濟毒性的重要因素,不同類型的傷口治療方式及護理費用不盡相同。研究顯示,手術傷口是最昂貴的傷口類型,其次是壓力性損傷和糖尿病潰瘍;壓力性損傷、手術傷口和糖尿病潰瘍的藥物成本高,手術傷口和感染傷口護理成本高[24]。一項薈萃分析顯示,與傳統干性敷料相比,使用濕性敷料后,慢性傷口完全愈合率提高52%[29],但使用濕性敷料,如蜂蜜敷料治療慢性傷口時,換藥費用較對照組更高[30]。慢性傷口具有反復發作、治療周期長且遷延不愈的特點,加大了治療、護理難度,也使治療、護理費用提升,從而給病人個人及家庭造成經濟負擔。Lu等[15]研究顯示,治療慢性傷口的藥物成本、檢查成本與總成本呈正相關,病人住院日增加1 d,總費用增加1 000元以上。同時有研究表明,由于慢性傷口病人常伴有疼痛、難聞的傷口氣味、消極應對方式、社會支持水平低、焦慮和抑郁患病率較高[31]、疾病帶來的負面心理反應等導致經濟毒性。

3.3 醫療保險因素

醫療保險和病人治療費用自付比例有密切關系。研究顯示,截至2011年我國已經順利實現了13億人參加醫療保險[32]。盡管如此,慢性傷口給必須自付傷口敷料和與傷口治療相關費用的病人帶來了巨大的經濟負擔,從而影響慢性傷口病人生活質量并帶來經濟毒性[33]。我國社會基本醫療政策由于參保主體、籌資途徑、占比不同,保障服務的范圍、涵蓋的病種、各項補償也不盡相同。楊義等[23]調查顯示,工傷保險或公費醫療病人的醫療費用由國家相關部門承擔并支付,該類慢性傷口病人可完成1個完整治療周期;自費病人從經濟方面考慮,常在傷口創面改善后選擇出院在門診繼續治療。病人醫療保險的缺失和擁有不同種類的醫療保險都會產生相應的經濟影響。

4 減輕慢性傷口病人經濟毒性的對策

4.1 完善醫療保險政策及相關制度

完善醫療保險制度有利于促進國家衛生資源優化配置和提升衛生服務效率。國家醫保局成立以來,先后4次進行醫保目錄準入談判,累計有250種藥品通過談判新增進入醫保目錄,價格平均降幅超50%,通過談判降價和醫保報銷等,2021年累計為病人減負約1 500億元[34]。然而慢性傷口疾病仍未形成一個系統而完備的保障體系,部分地區尚未把慢性傷口護理用物,如敷料、負壓裝置等列入醫保報銷范圍。傷口治療藥物及醫用耗材的使用給病人造成一定的經濟壓力,建議通過價格談判的方式降低治療藥物及材料費用,同時建議優化特殊病種保險范疇,將慢性傷口納入特殊病種,并推廣疾病診斷相關分類付費及分級診療等一系列國家醫療保險舉措,減輕病人經濟壓力。

4.2 提高醫護人員對經濟毒性的關注度

選擇正確的敷料將縮短傷口愈合時間,提供具有成本效益的護理,有助于提高病人的生活質量[35]。Squitieri等[36]研究顯示,傳統的慢性傷口質量測量方法側重于客觀結果,缺乏病人的參與,難以進行風險調控,故對護理質量改善、傷口干預的能力有限。建議醫護人員重視并關注經濟毒性,與病人積極溝通,讓其共同參與治療成本討論,并為病人選擇更加符合其經濟狀況的治療措施。同時加強對醫務人員的培訓,正確識別傷口類型,選擇恰當敷料和治療方案,減輕病人經濟毒性。此外,需加強醫護人員對病人醫療保險制度等的認識,使其了解在治療過程中產生的潛在成本和可用的經濟資源,以減輕病人的經濟毒性。

4.3 提供社會支持

對城鄉低保戶、低保邊緣戶等貧困群體或有社區街道、鄉鎮證明的家庭困難群體提供社會支持,如開展義診、籌措基金、實行公益捐助[37]。動員多種有利的社會支持,通過多方資源提供物資、信息以及情感的援助,讓病人感受到來自社會的關懷。同時開展慢性傷口相關健康教育及宣傳活動,向病人普及慢性傷口及經濟毒性相關知識,提升病人就醫依從性,減輕慢性傷口病人的經濟毒性。

5 小結

慢性傷口遷延不愈,反復發作,病人經濟負擔重的現狀普遍存在,產生諸多不良影響,應給予重視。目前,我國對經濟毒性的研究尚處于起步階段且多集中于癌癥病人,對慢性病人的經濟毒性關注度較低。同時關于慢性傷口的現有研究及數據多來自國外,考慮各個國家醫療環境的差異性,未來應深入探討慢性傷口病人經濟毒性的影響因素,準確評估該病人的經濟毒性,制定符合中國人群特點的干預措施,以減輕慢性傷口病人的經濟毒性,提升病人依從性,從而提高病人生命質量。