肌少癥性吞咽障礙康復護理研究進展

張琛琛,董利英,李文麗

1.湖州師范學院,浙江 313000;2.湖州市第一人民醫院

肌少癥性吞咽障礙(sarcopenic dysphagia,SD)的概念由Kuroda等[1]于2012年首次提出。日本吞咽障礙康復協會第19屆年會將其定義為:由于肌少癥所引起的吞咽障礙,且需排除由明確病因引起的吞咽障礙及同時伴有全身性骨骼肌的減少和喪失[2]。隨著人口老齡化的發展,肌少癥引起的吞咽障礙發病率逐年上升,病人的軀體活動能力及營養狀況受到嚴重影響,導致病人生活質量進一步下降。有研究顯示,與其他形式的吞咽困難比較,SD 是更為嚴重的一種吞咽困難類型[3]。目前,國際上對SD 缺乏科學、有效的診斷標準及康復護理干預措施。現從SD 的現狀、診斷、影響因素及康復護理措施等方面進行綜述,以期為臨床研究與護理實踐提供借鑒。

1 SD 現狀

SD 是指由于全身骨骼肌和吞咽相關肌群肌容量及功能下降導致的吞咽障礙,包括吞咽障礙和肌少癥兩種癥狀。研究顯示,肌少癥是影響吞咽障礙發生的危險因素之一,且被證明是吞咽障礙發生的獨立危險因素[4]。國外一項調查顯示,肌少癥病人SD的發生率為58.2%[5];住院期間SD 的發生率為13%～33%[6];≥65歲的住院病人中,SD 的發生率為30%～45%[7];老年肺炎病人SD發生率高達81%[8]。面對SD的高發生率,若不及時對SD 進行干預則會對病人的預后產生多種不良影響,如吸入性肺炎、住院時間延長、再入院、醫療成本增加和生活質量低下等。SD 逐漸成為研究人員新的關注焦點,但國內目前缺少對SD 的相關調查及干預研究。

2 SD 的診斷

國際上尚未對SD 制定統一的診斷標準。日本吞咽障礙康復協會將其診斷歸納為5個方面[9]:包括是否存在吞咽障礙、是否存在全身性骨骼肌肉減少癥、影像學檢查的結果與吞咽肌肉質量的損失是否一致、排除由其他原因(除肌少癥)導致的吞咽障礙、當有多種原因(腦卒中、腦損傷、神經肌肉疾病)引起吞咽困難時,能夠確定主要原因是骨骼肌肉減少癥時即可診斷為SD。Mori等[10]開發了關于SD 的診斷算法,涉及年齡、握力、通常步態速度、小腿圍、肌肉質量[采用雙能X 射線吸收測定法(DXA)測量]及舌壓等多個方面的測量,并提供了詳細的客觀指標,經驗證該算法組間、組內的Kappa系數分別為0.87和0.98。對比兩種方式,Mori等[10]所研究的診斷方式可更客觀、準確地對病人進行診斷,醫務人員可以使用該工具對病人進行診斷。目前,兩種診斷方法在國內的應用研究均較少,準確性與可靠性需進一步驗證。

3 SD 影響因素

3.1 個人相關因素

個人相關因素主要涉及年齡、性別兩方面。年齡是公認的危險因素[11],隨著年齡的增長,肌肉質量的損失可能影響舌肌力量[12],對病人吞咽造成了一定的阻礙,年齡越大發生SD 的可能性越高。除年齡外,SD的發病也受到性別因素的影響。一項研究表明,女性SD 的發生率為71%,可能與雌激素水平有關,尤其是更年期后雌激素水平迅速下降,對肌肉功能產生影響,從而導致SD 的發生[8]。

3.2 疾病相關因素

SD 一般不包括由神經系統疾病所引起的吞咽障礙,但有學者將腦卒中后7 d以上發生的遲發性吞咽困難列入SD 的范疇中。原因可能與腦卒中后全身肌肉無力和肌肉質量下降有關[13]。呼吸系統疾病并發吸入性肺炎也可對病人吞咽功能產生不良影響,分析原因可能為:吸入性肺炎可通過增加促炎細胞因子的表達水平和激活自噬,加重肌肉衰竭,誘發舌肌和膈肌肌肉萎縮[14],從而導致SD 的發生。此外,運動系統的疾病也可對SD 的發生產生影響。研究顯示,髖關節置換術后女性病人SD 發病率為13%[6],可能與手術導致病人短時間內無法正常活動,引起肌肉萎縮、日常活動能力下降等有關。炎癥指標對SD 的發生也會造成一定影響。有研究顯示,SD 病人的炎癥指標高于其他病人,特別是在疾病預后和康復中尤為明顯,炎癥指標成為影響SD 的獨立危險因素,同時也可以作為推斷疾病結果的預測因子[15]。

3.3 口腔相關因素

口腔狀況與吞咽功能相關,口腔健康不良或舌壓過低都會影響營養攝入,從而導致營養不良。研究表明,SD 的發生與口腔健康狀況呈負相關[16],舌壓與吞咽功能呈正相關[17]。舌壓可作為篩查SD 病人的一項判斷標準,因舌頭在食物運輸過程中產生的舌壓在吞咽過程中發揮重要作用。目前,關于舌壓與SD 發生的關系研究顯示,低舌壓的老年人吞咽障礙發生率高于正常舌壓的老年人[5]。老年人身體機能下降,舌肌功能減弱,更應注重口腔健康與護理,防止因細菌或病毒感染導致吞咽功能進一步減弱。

3.4 其他相關因素

研究顯示,日?；顒幽芰?、營養狀況、骨骼肌質量、住院時長等都會成為影響SD 發生的危險因素[18]。營養不良、活動能力較低的病人比正常病人SD 的發生風險高10倍[19]。身體活動能力較強、營養狀況良好、骨骼肌質量良好的病人發生SD 的概率較低。因此,病人入院后應盡快篩查各項指標,對各項健康結局指標不合格的病人盡早采取康復護理措施,預防SD 的發生。

4 SD 的康復護理措施

4.1 康復營養策略

針對骨骼肌減少癥病人的狀況,有學者根據病人運動負荷、日常活動和營養狀況,提出康復和營養護理管理結合的營養康復策略[20]。該策略以國際功能、殘疾和健康分類指南為指導,對營養障礙、骨骼肌減少癥、營養攝入過多或缺乏的情況進行全面評估,并進行康復營養診斷和康復營養目標設定,最大限度地提高老年人和其他殘疾人的身體功能和生活質量。與傳統的肌肉阻力訓練比較,接受蛋白質補充聯合阻力訓練病人的肌肉力量增加得更加明顯[21]。積極的營養治療結合吞咽困難康復可進一步改善肌減少性吞咽困難。根據建議:每天提供≥125.58 kJ/kg熱量和1.2 g/kg蛋白質的營養管理可顯著改善吞咽功能和日?；顒幽芰22]。有研究對1例80歲的老年女性病人進行6個月的營養管理和物理治療,病人的身體功能、吞咽功能、生活質量等均有顯著改善[23]。因此,康復營養策略可進一步改善病人日常生活活動能力、身心狀況和生活質量。但該研究僅針對1例病人進行,是否適合進一步推廣還需要驗證,且國內目前的營養康復策略研究應用于SD 病人尚處于探索階段,康復效果還需要進行大規模的隨機對照試驗驗證。

4.2 吞咽康復訓練

4.2.1 門德爾松手法

門德爾松手法需要在治療師的指導下進行,指導病人吞咽唾液時進行喉上抬動作并保持喉上抬位數秒,或讓病人舌部頂住硬腭,屏住呼吸數秒,同時進行吞咽動作[24],該方法可改善食管上部括約肌以及食管壁打開的程度和時間,達到治療吞咽障礙的效果[25],能夠讓病人感受到喉部上升和靜止期壓力顯著下降的過程。在對腦卒中吞咽障礙病人的研究中,門德爾松手法可提高腦卒中后病人的吞咽反射功能,幫助病人提升康復療效,進一步提高生活質量[26]。

4.2.2 舌壓阻力訓練(tongue-pressure resistance training,TPRT)

TPRT 是最常用的強化訓練,是舌肌肉對上顎的持續收縮,而舌肌肉的長度沒有變化。研究表明,TPRT 可以改善舌肌力量和質量[27]。在一項為期8周的TPRT 訓練中,發現TPRT 可成功提高舌肌力量,是預防和干預吞咽困難的必要策略[28]。Nagano等[6]將TPRT 訓練與專業治療結合對SD 病人進行2個月的干預,結果顯示病人舌壓增加,吞咽障礙得到有效改善。

4.2.3 頭部提升運動

頭部提升運動包括兩部分等距練習和等滲練習,分別是頭部抬起并保持1 min,每隔1 min重復3次;頭部反復抬高30次,每天進行3組,連續6周[29]。之后有研究者將此訓練在床頭抬高45°的條件下進行,并減少練習頻次,發現也可產生加強舌骨上肌、改善舌骨喉部抬高、增加食管上括約肌的力量[30],但此訓練完成有一定的難度。

4.2.4 電、針刺激吞咽康復訓練

通過電、針刺激吞咽康復訓練,使神經和肌肉興奮,防止肌肉萎縮,促進血液循環。一項對SD 病人進行神經肌肉電刺激的研究,結果顯示干預組病人治愈率和總有效率分別為32%和95%,明顯優于對照組病人,吞咽功能得到顯著改善[31]。黃艷能[32]將針刺聯合康復訓練應用于SD 病人中,表明針刺聯合康復訓練能提高病人舌肌力量,改善舌的運動,幫助病人重建咽反射,增強病人自主咳嗽及誤吸清除能力,減少誤吸和殘留,有效改善病人吞咽功能。另有研究將單純吞咽訓練、普通電刺激及肌電生物反饋進行比較,發現肌電生物反饋優于前兩者,更有利于吞咽功能的恢復,同時反復進行肌電生物反饋有利于病人建立正確的吞咽模式[33]。

4.3 早期活動

減少臥床休息時間、增加活動是預防和改善SD的重要措施。病人術后早期在康復治療師的指導下進行活動,改變頭部及身體姿勢可有效改善或緩解吞咽困難癥狀,并可在提高病人意識水平和預防精神異常方面發揮重要作用[34]。研究顯示,早期活動與肺炎后SD 病人攝入量的改善有關。盡早恢復身體活動能力是改善SD 的有效措施,可減輕病人的痛苦。

4.4 中醫康復物理技術

隨著研究的不斷進展,中醫康復物理技術在治療吞咽障礙方面取得了顯著的成效。涉及針療、力療等技術。研究證明,針療技術不僅能夠改善病人吞咽障礙,降低吸入性肺炎的發生率,而且安全,效果優于常規康復治療[35-36]。力療是通過按摩穴位改善吞咽功能。研究顯示,吞咽障礙病人進餐前半小時給予吞咽訓練和廉泉、天突、承漿等穴位按摩,聯合吞咽訓練治療效果優于單純吞咽訓練效果[37]。由于穴位按摩的力度、頻率和個人接受度不同,效果往往因人而異,無法規定統一標準。可根據自身接受程度及相應評估結果制定合適的康復方案,防止方案不合理產生不良健康結局。

5 小結

本研究綜述了SD 的現狀、診斷、影響因素及康復護理措施,為評估SD 的發生、預防和干預提供了參考,并在預防和緩解病人SD 發展方面發揮了重要作用。目前,SD 尚無國際統一診斷標準,影響因素不一致,干預性研究主要集中于國外,國內針對SD 的調查及干預研究還處于起步階段,醫護人員對SD 的關注度較低,尚未出現對于SD 病人的全面、系統的康復護理方案,未來可借鑒國外研究結果,圍繞SD 發生情況及相關危險因素、病人實際需求采用更多有效的干預措施,為護理人員開展相關工作提供借鑒,減少SD 的發生,降低其危害,促進病人生活質量的提高。