認知行為療法在焦慮抑郁初中生個案輔導中的應用

鄭春玲?莊娥霞

摘要：以一例焦慮抑郁初一學生為輔導對象，采用認知行為療法對個案焦慮、抑郁問題的發生、發展及維持的機制進行解析，在此基礎上制定了識別、評估和調整闖入性思維，覺察、放松以及預防復發的干預方案。采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）作為基線，干預11次后評估，結果顯示，來訪者焦慮抑郁水平明顯降低至臨界值以下，每天花在處理情緒和闖入性思維的時間明顯減少，軀體癥狀明顯減輕或消失，睡眠明顯好轉，恢復正常的學習與生活。

關鍵詞：認知行為療法；焦慮；抑郁；個案輔導

中圖分類號：G44 文獻標識碼：B 文章編號：1671-2684（2024）01-0056-05

一、個案概況

（一）基本信息與來訪原因

小天（化名），男，13歲，初一學生。自述近一個多星期什么都不想做，不想復習，擔心考不好，但提不起勁，很容易疲憊；睡眠不好，午休也睡不著，頭暈，常出現心跳快、腿腳麻、脖子痛、尿頻、脾氣大，不想講話，反復想到關于死亡的問題，感到很害怕，焦慮不安，心情很沮喪。他通過QQ向班主任求助，班主任介紹到學校心理中心進行心理輔導，希望通過心理教師的幫助，緩解情緒和調整狀態。

（二）既往史與當前表現

小天自述疫情居家線上學習期間出現過一次比較嚴重的焦慮反應，當時剛開始線上學習，覺得老師講的都會，就打游戲，沒好好學，落下許多功課和作業，通知復學后，非常擔心開學跟不上，復學前三天一口氣趕完所有作業，一天內寫了十多篇作文，緊張起來就在地上一直跳，一直轉來轉去，非常煩躁、暴躁、坐立不安。復學后，隨著學習生活步入正軌，焦慮有所減輕，但近日（臨近期末考）又出現癥狀，反復思慮，擔憂、緊張、害怕，控制不住反復想一些關于“死”的問題。由于脾氣暴躁，與好友出現矛盾，感到煩躁、很不開心。

經過一次心理輔導之后小天感覺好多了，就把全部精力投入期末考，沒有繼續進行心理輔導。但暑假剛開始的某一天，小天突然又向班主任求助，說在家里面心情特別不好，頭腦里一直控制不住出現一些不好的想法，覺得自己活在世界上是一個拖累，出現輕生的念頭，感到很害怕，焦慮不安，心情也很沮喪失落，做什么事也都提不起勁，還跟家人起了沖突。于是通過電話輔導，心理教師評估小天可能是焦慮或抑郁發作，與其家長溝通，將其轉介至醫院心理科就診。

（三）重要的個人成長史與社會史

小天的學習成績名列年段前茅，無宗教信仰，無家族精神疾病史。父親在工廠上班，母親在家做工，有一個大7歲的姐姐在上大二，家庭經濟狀況良好。老家在福建某市，他自小跟隨父母到大城市生活，身體比較瘦弱，受同學欺負時都不敢還手，父母鼓勵他要對抗，可是他總說自己太瘦小了，打不過他們。由于擔心受欺負，小天就想著要努力學習，認為學習好了就沒人敢欺負他。確實，自從學習變好后就較少有同學欺負他，老師也比較關照他。慢慢地小天也變得愛學習，學習好，性情一般都比較穩定，與同學、朋友關系良好，與父母家人親近，跟姐姐關系好，熱愛閱讀，母親反映孩子自小瘦弱，很可能缺乏自信心。

二、個案概念化

認知行為療法中的個案概念化嘗試弄清楚個案是“誰”，呈現個案困擾的“樣子”、“成因”以及我們將“如何面對”。基于個案信息，澄清小天的問題是什么，問題是怎么形成的，我將如何輔導，在澄清了問題之后，形成工作假設用于和小天商定輔導目標。

（一）問題清單

對小天面臨的問題進行澄清和梳理，小天面臨以下問題：反復想到死、活著的意義等問題；擔憂、害怕、緊張、不安、壓抑、沮喪、煩躁（大于一半時間）；出現睡不著、心跳快、腿腳麻、脖子痛、尿頻尿急等各種軀體癥狀（大于一半時間）；期末考快到了，卻什么都不想做，不想復習、不想說話，容易疲憊，提不起勁，非常擔心考不好，在家時總控制不住老是想玩手機。

（二）問題評估

在基本信息收集的過程中，排除了小天的器質性病變，SAS標準分75分、SDS標準分72分，提示小天有比較嚴重的焦慮和抑郁情緒，根據病與非病三原則，小天的癥狀斷斷續續持續三個月以上，半年以下，出現軀體癥狀，社會功能受損，且已出現泛化，評估為比較嚴重的心理問題，轉介到醫院心理科就診，醫院診斷為嚴重焦慮、嚴重抑郁，建議藥物治療的同時接受心理輔導。

（三）工作假設

小天面臨的問題是受到焦慮、抑郁情緒和闖入性想法的困擾，小天焦慮、抑郁的易感性很可能跟他早期經歷密切相關，他從小隨父母到大城市生活，作為外地人，小時候又比較瘦弱，被欺負都不敢還手，常擔心去學校會被欺負。于是他努力學習，覺得學好了別人就不敢欺負他了。這次因為擔心學習落后，焦慮和抑郁急性發作，從而導致一系列與死亡相關的闖入性思維不斷冒出來。

他經常冒出一些想法，這些想法大多與死亡和人生的意義有關，這一信念很可能和小天現在處于青春期自我意識高速發展有關。他開始思考人生的意義，對死亡產生比較大的恐懼心理，由于抑郁情緒的作用，他甚至有時候覺得活著沒意思，產生輕生的念頭。他經常是既焦慮不安又抑郁難過，覺得很痛苦，很疑惑為什么自己會一直想一些關于死亡的問題，曾試圖壓制或轉移自己的注意力不去想這些問題，但是收效甚微，似乎越壓制那些想法越頻繁地闖入。他擔心未來會死，反復想到死，感到很恐懼，緊張不安，出現比較明顯的軀體癥狀，這些是焦慮的典型表現。小天還時常感到疲憊，什么都不想做，心情不好，開心不起來，注意力難以集中，這些是抑郁的典型表現。

（四）資源與力量

小天自己擁有一些可以應對“死亡焦慮”的資源和力量，比如小天有較強的元認知能力，思維縝密；對自我的期待和要求較高；之前學習也很認真，愛學習、愛看書，知識儲備扎實；擁有很強的改變和調整自身心態的意愿；有能力和他人建立良好穩定的關系，有親密的家人，有幾個關系不錯的朋友；有不少重大考試成功的經驗等。

三、輔導目標

評估階段，通過關懷、平等、尊重、熱情、傾聽、具體化技術，搜集資料，結合來訪者母親的反映，了解來訪者問題發生發展的過程，與來訪者建立平等、信任的輔導關系，進行心理教育（包括癥狀的普同化、認知行為療法的治療原理等），建立牢固的治療同盟。

與小天溝通了個案概念化的信息得到認可后，共同制定了輔導計劃，具體化了以減少闖入性想法、緩解焦慮和抑郁情緒、消除軀體癥狀和提升效能為主的短期目標，以促進積極心理品質發展為主的長期目標，也與小天交流了可能用到的認知行為的方法和技術，包括識別闖入性思維（自動化思維），評估和調整功能不良信念，使用放松訓練和催眠冥想等。要求來訪者參與整個過程，學習成為自己的認知咨詢師。

之后便是正式的輔導階段，前一階段經歷8次咨詢，每周一次，后期輔導間隔2～3周，持續兩個多月，癥狀得到明顯緩解。但4個月后，癥狀有些復發，又進行了3次心理輔導，前后共11次。歷時半年多，小天狀態平穩，學習成績和綜合能力都保持在比較好的水平。

四、輔導過程

（一）心理教育：識別闖入性思維及對闖入性思維的評價

第一次輔導，主要是引導小天識別目前典型的誘發線索和闖入性思維，并對這些闖入性思維進行評價，自己在多大程度上相信，這些思維又給自己帶來了什么樣的情緒體驗。預留作業為覺察自己接下來一周的生活，記錄誘發自己焦慮、抑郁的線索情景，并覺察闖入式想法的內容以及自己對其自動化的評價。

以下是對小天進行心理教育，指導小天識別闖入性思維的片段。

心理教師：可以談談嗎，當你午休睡不著的時候，你腦海里會想到什么？

來訪者：我會一直想人死了會去哪里？死了就一無所有了，人活著為什么會死？有時候還幻想宇宙中有第三方在觀察、監視我們，我們做的事是被設定好的，命運是什么呢？好像動作都被設定好了，感覺很虛空。還會想有心理障礙的人為什么會自殘、自殺？還有，人一輩子忙忙碌碌，比來比去沒意思。還會想到張愛玲死后一周才被發現的畫面，很慘。

心理教師：當你想到這些的時候，你的心情是怎樣的？

來訪者：我感到很恐怖、很害怕、很焦慮，還覺得很難過、難受，好痛苦！

心理教師：嗯，你剛才說的“人死了會去哪里，死了就一無所有了，人活著為什么會死”等被我們稱之為闖入性思維，闖入性思維是指一些非自主的、反復出現的干擾性想法無規律地進入個體大腦。這樣的想法我們每個人都會有，它在我們腦中自動涌現，有的人少一些，有的人則多一些，比較多的時候就會造成一系列適應性問題并誘發負面情緒。而這些想法在某種程度上其實是被歪曲了，但我們卻信以為真。

來訪者：哦。

心理教師：我們今天要做的就是一起來學習識別你的闖入性思維，然后加以評估，看這些思維在多大程度上是可信的。比如，我們馬上就要來評估“人死了就一無所有了”這個思維，你覺得多大程度上是可信的？

來訪者：我覺得90%以上吧，人死了確實就一無所有了。

心理教師：我們一起來分析一下，人死了真的就一無所有了嗎？人死后會不會留下一些什么呢？有形的，無形的……

來訪者：可能會有孩子，我喜歡寫文章，可能也會留下一些文章。

心理教師：嗯，是的，非常好！孩子是很珍貴的，文章是人類的精神財富，也很有價值！還有其他的嗎？

來訪者：我想以后能幫助那些心理上遇到問題的人，他們可能會記住我。

心理教師：你想幫助那些心理上遇到困難的人，老師覺得好感動！

來訪者：謝謝老師！我現在覺得就算死了，也并不是一無所有，是能留下些東西的。

心理教師：嗯，那當你意識到沒那么絕對時，你的恐懼、害怕、沮喪跟剛才相比，有不同嗎？

來訪者：我會感覺好一些。

（二）針對焦慮抑郁的情緒：覺察—接納—放松訓練

在第二次輔導前先進行心境檢查，并對小天第一次輔導的作業進行整理和回顧，確定小天能以認知的模式識別和評估自己的自動化思維，了解一周以來小天遇到的困擾，主要還是闖入性思維導致情緒的波動。考慮到小天自疫情期間就斷斷續續體驗到焦慮、抑郁的情緒，本次輔導重點除了與小天分析他的幾個闖入性思維，還教給他有關情緒覺察、接納和放松的技術，具體使用的是腹式呼吸放松，再布置家庭作業，要求小天每天練習2次10分鐘的呼吸放松，并在焦慮時使用覺察和呼吸放松，以降低其生理喚醒的程度和總體焦慮水平。

（三）針對功能不良的闖入性思維：思維重建技術

第三次輔導與小天交流作業，鞏固放松訓練，應用認知技術（蘇格拉底式提問、隱喻），幫助小天突破導致負面情緒的闖入性思維，“那只是一個念頭，未必是事實”。突破后，再用新的信念取代舊的信念。在輔導中主要練習對一周以來記錄的闖入性思維進行矯正，預留的作業是學會使用自動化思維記錄單去應對功能不良信念，建立更有利的信念。

以下是幫助小天重建闖入性思維的一些片段：

來訪者：活著的意義是什么，死了就一無所知了，那我們努力活著是為了什么？

心理教師：你覺得路邊的小草，它的存在有什么意義嗎？

來訪者：小草可以美化環境，可以釋放氧氣，改善空氣質量。

心理教師：小草很渺小，但是它仍然在發揮自己的價值，活出自己的意義，做著自己的貢獻。天上的小鳥活著的意義是什么呢？

來訪者：小鳥在天上飛，讓人感覺自由自在的，給人們希望。

心理教師：你說得非常好，小鳥能給人們希望。那你覺得你活著對其他人來說有什么意義嗎？對同學、朋友、老師、父母來說……

來訪者：我對同學、朋友都挺好的，也經常幫助他們，我也比較幽默，他們會覺得有我挺好的，挺開心的。我學習還不錯，也聽老師的話，有時候還幫老師做點事情，老師挺喜歡我的。對爸媽來說，我是開心果，我有時候會捉弄一下他們，家里經常都充滿笑聲，我和我姐感情也很好。

心理教師：嗯，你是個很好的孩子，對大家來說你很重要，你給大家帶來了很多珍貴的東西，這些都非常有意義。

來訪者：那我要好好活著，珍惜時間，充實自己，多看書、多寫作業，我還想練字、練籃球，還想學做視頻。

心理教師：嗯，很好哦，我看到你也有很多想去實現的愿望。現在感覺怎么樣？

來訪者：我感覺不那么害怕和擔心了，想努力地活著，把這一生過好，其實活著本來沒有意義，是我們賦予了人生的意義。

（四）針對手機使用的問題：行為技術

第三次來輔導的時候，小天提到母親因他看手機問題訓斥他，他當時感到生氣70～80分，難過30分。我和小天一起計算每天使用手機的時間平均為5小時，共同商定目標：把手機使用時間降至每天3小時以內，使用“行為記錄表”對手機的使用情況進行監控。

第四至第七次輔導，繼續鞏固放松訓練，繼續應用認知技術和行為技術（具體化、舉例子、蘇格拉底式提問、行為），幫助小天進行思維的重建和手機使用行為的監控。第五次輔導時，來訪者反饋明顯感覺情緒緩解很多，軀體癥狀也基本消失，手機使用已能控制在每天3小時以內。于是做了焦慮和抑郁的自評，SAS標準分56.25（提示輕度）；SDS標準分58.75（提示輕度）。第六次來訪，情況又有所加重，加入催眠（積極心態、安頓身心），繼續應用認知技術和行為技術（具體化、舉例子、蘇格拉底式提問、行為），幫助小天進行思維的重建和手機使用的控制。

（五）鞏固技術：預防反復，促進應用

第八次輔導是對前幾次輔導的總體回顧和總結，同時對現階段的效果進行評估。距離第七次輔導隔了一個多月，小天自述一個多月以來，狀態穩定，感覺都還好，藥物已服用完，沒什么不一樣的感覺。之前提到的班中同學議論沒特別在意，之后平靜了。睡眠尚可，但時有掉入懸崖、被老師批評的夢。飲食規律、生活規律、學習良好。再次使用SAS、SDS進行評估，小天得分標準分分別是47.5、46.25。現在的信念從“時間過得很快，我離死亡越來越近”的恐懼變為“時間可以珍惜，死亡并不可怕。古人說：‘生者寄也，死者歸也’”。從“人都會死，活著的意義是什么”的難過變為“每個人活著都有他的價值，生命的意義非常豐富，我們可以賦予生命意義”。從“未來會是什么樣子？會變得很糟嗎”的擔憂變為“未來不一定會變糟，還有可能會變好”。

對小天的生理、行為、情緒、社會功能等方面進行評估，功能不良信念出現頻率明顯降低，處理情緒時間明顯減少，睡眠也得到改善。最后囑咐小天，如果需要，可以再來心理中心預約。

（六）復發輔導：應對反復，消除擔憂

隔了四個月，小天的情緒問題出現反復，自述感覺抑郁復發了，那種感覺又回來了，心情很不好、煩躁，身體感覺也很明顯，冒汗、脖子痛、手腳麻。常有擔心復發怎么辦；一輩子吃藥很丟人，還要花很多錢，拖累家人的念頭。經焦慮和抑郁自評，SAS標準分57.5，提示輕度焦慮；SDS標準分63.75，提示中度抑郁，又進行了三次輔導。

輔導教師通過心理教育，普及抑郁癥的發病率、復發率、正常化、蘇格拉底式提問、舉例子等，使小天理解到他的情況不是真正意義的復發，即使有點那樣的感覺，但量表測得分數已經比以前降了很多，抑郁焦慮的每個個體不同，不一定都終生服藥，讓他放下擔憂。順著小天“目標與夢想的話題”（覺得別人有，自己沒有），輔導其活在當下，先把這學期要做的事情列出目標，小天分享了語文、數學、地理、生物的努力目標。引導小天尋找讓心情變好的方法：人際方面，和父母的關系，理解父母的愛；生活上，投入當下、散步、聽音樂、畫畫、看書、游戲等。

第十次、第十一次，主要針對來訪者的死亡恐懼和生命意義相關想法進行輔導，運用催眠技術“高品質睡眠”改善小天的睡眠。到第十一次，小天的情緒平穩了，他領悟到：生命因為我們的存在給了它意義，多數人都會害怕死亡，我們可以用比較從容的心態去面對；我們可能離死亡挺近的，但也可能與死亡有很長的距離，重要的是活在當下，感到自己活得挺有意義。SAS、SDS標準分為47.5、46.25，都低于臨界值，小天的情緒問題和軀體癥狀已得到緩解。

五、效果與反思

（一）輔導效果

本案例共進行了11次咨詢，前后歷時7個多月，取得了較好的效果。小天的焦慮分值從最初的75分下降到47.5分，抑郁分值從最初的72分下降到46.25分，都低于臨界值了。其闖入性思維出現的頻率和每天花在焦慮抑郁情緒上的時間都明顯減少，軀體癥狀消除了，睡眠改善了很多，學習生活基本恢復正常。小天反饋輔導中最觸動自己的就是新信念的建立，感覺整個人都輕松了，變得安心和專注了。班主任反饋小天經過心理輔導，又恢復到以前那種幽默、上進和放松。小天媽媽反饋，小天的笑容又多起來了，變得比以前更懂事了。

（二）輔導反思

小天是我初步運用認知行為療法進行輔導的個案。經過朋輩督導，感受頗深，也感到輔導過程中還存在一些不足：（1）評估方面應結合宏觀、微觀視角，即便CBT是聚焦問題的，但要看到整個立體的人，整個生命，包括他的家庭背景、人格特征、親子教養方式、在集體中的位置、深層的擔憂等，注意鑒別評估；（2）可以進一步挖掘核心信念，嘗試回到情景中，借助事件修正核心信念，這是本個案中做得比較少的部分；（3）可探索來訪者對自己的感知，他對自己是認可的還是不認可的，他內心真實的需求是什么，在成長過程中、家庭中其真正的內心需求是否得到滿足？（4）與來訪者互動應更多使用引導發現的方式。同時，經過督導拓寬了輔導的視角，即可以引入行為模塊的技術，如行為實驗，不用太局限在認知與思維的工作上。

參考文獻

[1]袁春龍.認知行為療法在考試焦慮個案干預中的應用[J].中小學心理健康教育，2021（10）：54-58.

[2]Judith S.Beck.認知療法基礎與應用（第二版）[M]. 張怡，孫凌，王辰怡，譯.北京：中國輕工業出版社，2019.

[3]徐慊，朱雅雯，余萌，等.強迫障礙的認知行為個案概念化咨詢個案報告[J].中國心理衛生雜志，2018，32（3）：207-214.

[4]徐慊，王建平，余萌，等.1例適應障礙認知行為治療的個案概念化報告[J].中國心理衛生雜志，2017，31（1）：64-71.

[5]尤清秀，秦亞平.青少年羞怯對社交焦慮的影響：自我接納和評價恐懼的多重中介作用[J].心理技術與應用，2020，8（12）：755-762.

編輯/衛 虹 終校/孫雅晨