營養支持治療對造血干細胞移植患者營養狀態影響的研究進展

摘要：造血干細胞移植（HSCT）患者在接受放化療治療期間會出現消化和免疫功能紊亂，引起營養成分攝入減少、消化道功能降低以及腸道菌群失衡。營養支持治療能夠維持移植前后的營養狀態，預防或減少移植后并發癥。給予營養支持治療能夠改善HSCT患者的營養狀況，通過調節腸道菌群來改善移植后并發癥，影響體內細胞代謝物水平，降低移植后并發癥發生風險。對HSCT患者行營養支持治療過程中應關注可能伴發的導管相關性并發癥、代謝并發癥等。本文主要分析HSCT患者出現營養不良的原因，對近年來營養支持治療對HSCT患者移植前后的營養狀態和腸道菌群的影響進行綜述。

關鍵詞：造血干細胞移植；營養支持治療；腸道菌群

中圖分類號：R730.5" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.14.041

文章編號：1006-1959（2023）14-0188-05

Research Progress on the Effect of Nutritional Support Therapy on Nutritional Status of Patients

with Hematopoietic Stem Cell Transplantation

LIU Xiao-xia，CHEN Xiao-yu

（Department of Pharmacy，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，Guangxi，China）

Abstract：During radiotherapy and chemotherapy treatment， hematopoietic stem cell transplantation （HSCT） patients can result in digestive and immune dysfunction， resulting in reduced nutrient intake， reduced digestive tract function and intestinal flora imbalance. Nutritional support therapy can maintain nutritional status before and after transplantation and prevent or reduce post-transplantation complications. Nutritional support therapy can improve the nutritional status of HSCT patients， improve post-transplantation complications by regulating intestinal flora， affect the level of cellular metabolites in vivo， and reduce the risk of post-transplantation complications. In the course of nutritional support therapy for patients with HSCT， attention should be paid to possible catheter-related complications and metabolic complications. This article mainly analyzes the causes of malnutrition in HSCT patients， and reviews the effects of nutritional support therapy on nutritional status and intestinal flora in HSCT patients before and after transplantation in recent years.

Key words：Hematopoietic stem cell transplantation;Nutritional support treatment;Intestinal flora

造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是目前國內外用于治療惡性血液病的有效治療策略。HSCT期間患者接受放化療相結合的治療手段會導致消化和免疫功能紊亂，從而引起營養成分攝入減少[1]，消化道功能降低以及腸道菌群失衡[2]。HSCT前營養狀況是造血重建的獨立影響因素[3]，使用個體化的營養支持治療來維持移植后的營養狀態可以預防或減少并發癥并保持免疫力。雖然在一些國內外的回顧性研究中發現HSCT期間營養支持治療對臨床結局有所改善，但缺乏大規模的隨機前瞻性研究和系統的循證證據。基于此，本研究對HSCT后出現營養不良的原因進行分析，探討HSCT患者的腸道菌群變化、營養支持治療對HSCT患者營養狀況的影響，以及營養支持治療后可能出現的并發癥。

1 HSCT后營養不良的原因

1.1應激代謝改變" 大劑量的放療、化療以及長期抗菌藥物的使用均會導致患者營養不良，嚴重影響到其預后，降低其生活質量以及延長住院時間。移植后患者的蛋白質、能量和微量營養元素代謝存在異常。Paviglianiti A等[4]研究顯示，HSCT患者的代謝綜合征發生率很高，其中一個主要原因是治療過程中使用糖皮質激素。造血細胞移植（HCT）的長期幸存者有發生代謝綜合征和心血管疾病的巨大風險，在HCT接受者中，代謝綜合征的患病率估計為31%～49%[5]。Shalitin S等[6]研究發現，與移植前相比，移植后更易引起內分泌疾病與代謝紊亂，如糖代謝異常和高血脂等疾病。代謝異常引起的營養風險往往會加重移植后并發癥的發生。

1.2消化道功能受損" 造血干細胞移植前要進行超治療劑量的化療預處理[7]，預處理的目的主要是清除體內的腫瘤細胞和異常細胞，但通常會對機體的各個系統有一定損害。對消化系統造成的毒副作用有感染、腹瀉和消化道出血等[8]。Pessach I等[9]研究認為，化療毒性引起的胃腸道感染導致的胃腸道移植物抗宿主病是造成營養吸收障礙的主要危險因素，除了預處理期間的消化道損害外，造血干細胞移植后期造血重建時產生的感染如腹瀉、直腸炎等癥狀也是影響患者對正常營養吸收的重要因素。Atilla E等[10]研究發現，預處理后2周內患者易出現放化療后刺激迷走神經造成的惡心、嘔吐和口腔黏膜炎，這些可以直接影響患者的進食狀況。總之，這些損害會導致患者飲食攝入不正常，一旦消化道出現對營養成分的吸收障礙，就會出現營養不良，而營養不良將直接影響患者的臨床結局。近年來通過對預處理方案的調整和使用免疫抑制治療手段后移植后胃腸道并發癥的風險有明顯減少。

1.3腸道菌群失衡" 在HSCT期間有多種因素影響影響胃腸道菌群，如化療方案中的劑量和預防性抗菌藥物的使用[11]。在移植預處理時超大劑量的化療藥物中可導致特定類群豐度的變化和菌群副產物濃度的降低，如短鏈脂肪酸（SCFA），其他菌群多樣性也有下降的表現[12]。預防性抗菌藥物的使用可以增加變形菌門和腸球菌豐度，菌群的異樣改變易使菌血癥和移植物抗宿主病的發生率提高[13]。Fan Y 等[14]通過宏基因組和代謝組學的方法證明了紊亂的腸道菌群會導致常見的代謝疾病。腸道菌群是腸道微生態的重要組成部分，腸道菌群的平衡是腸道微生態健康的前提，也是保證宿主胃腸道功能正常運作和機體代謝的關鍵因素。因此，腸道菌群的穩態對HSCT患者的營養攝入有重要意義。國外學者發現HSCT的預處理階段使用的抗菌藥物易造成腸道梭狀芽孢桿菌豐度減少，不僅如此，腸球菌和丹毒絲菌數量的增加也會受其影響，腸道菌群的失衡將直接導致移植物抗宿主病的發生以及產生營養不良的風險[15]。

1.4移植相關并發癥" 在HSCT期間，機體會出現免疫異常和骨髓微環境受損[16]。免疫機制異常會導致細胞因子的4個Th亞群比例失衡，影響造血功能的恢復，如細胞因子Th1/Th2失衡會引起感染性疾病和自身免疫性疾病等[17]；骨髓微環境受損則會造成造血功能調節障礙[18]，這兩種機制都是移植后并發癥出現的原因。移植物抗宿主病是移植后最嚴重的并發癥，胃腸道和肝臟是常見的累及器官，表現為長期厭食、腹瀉和黃疸等，這些癥狀都會導致患者體重下降，營養攝入不足。HSCT的一個感染性并發癥是以膽囊管伴或不伴膽囊結石梗阻為特征的膽囊炎癥，膽囊炎的發生率與移植物宿主病和肝靜脈閉塞癥相比較低，但其預后較差。Zhang Z等[19]通過回顧性的病例對照試驗發現造血干細胞移植后出現急性膽囊炎患者的總生存率低于其他并發癥的患者。急性膽囊炎特征為發熱和右上腹疼痛，患者因而進食困難，嚴重時需禁食，這往往會導致患者能量攝入減少，體內電解質紊亂，從而引起營養風險。

2營養支持治療對HSCT患者營養狀況的影響

代謝增加和食物攝入量減少是造血干細胞移植患者營養不良風險增加的原因，營養狀況是影響患者預后和臨床結局的重要因素，也是決定是否需要進行營養支持治療參考指標。當患者經口攝入不能夠滿足能量需求，且胃腸道具有一定功能時可采用腸內營養（enteral nutrition，EN），目前EN在造血干細胞移植中已經成為一線治療方案。對于經口飲食困難或者胃腸道功能嚴重受損的造血干細胞移植患者，腸內提供能量不足時應該進行腸外營養（parenteral nutrition，PN）。

2.1移植前營養支持治療可以改善患者移植后的臨床結局" 有不少回顧性研究報道了造血干細胞移植前營養不良對移植后臨床結局的影響。 Hirose EY等[20]通過比較移植前營養良好組和營養不良組的累積發病率和總生存期，發現營養不良會增加移植物抗宿主病和非復發死亡率的風險，并對患者生存產生負面影響。Inden A等[21]研究發現，移植前對同種異體HSCT患者的早期營養管理可以維持營養攝入，移植前甲狀腺素轉運蛋白水平越高，移植后60 d生活質量評分越高。通過營養支持治療改善移植前的營養狀況對于改善造血干細胞移植后的臨床結局至關重要。

2.2移植后早期給予營養支持治療可以降低移植物抗宿主病的發生率和嚴重程度" 造血干細胞移植后早期階段具有較高的并發癥發生和死亡率風險，在這一階段的營養支持對維持移植后的營養狀況影響較大。Yoshifuji K等[22]在一項前瞻性隨機試驗中發現移植后盡快給予患者營養支持治療可以縮短口腔黏膜炎和腹瀉時間，并降低移植物抗宿主病的發生率和嚴重程度。Aoyama T等[23]使用幾種營養指標調查接受HSCT營養支持治療的患者體重減輕情況，結果發現與無營養支持治療的對照組相比，營養組的能量攝入量、EBEE充足率和口服能量攝入量均有顯著改善，營養支持治療使患者移植后能量攝入增加，體重減輕的癥狀減少，證實了移植后早期需要營養支持治療。營養支持治療不僅能調節HSCT患者的營養狀況，對于患者體內細胞代謝物的水平也有影響，代謝水平反映了移植后并發癥發生的風險[24]。Tvedt THA等[25]發現營養支持治療改變了HSCT患者膽汁酸的代謝，使其中鏈和長鏈肉堿增加，移植后卟啉代謝物和皮質酮水平與對照組相比存在顯著差異。由此可見，營養支持治療不僅可以改善患者，其對患者代謝調節能力也有影響。因此，不僅要早期給予營養支持治療，也要重點關注移植后患者營養指標的變化。

2.3營養支持治療可以改善HSCT患者移植后的并發癥" 接受造血干細胞移植的患者出現營養不良對移植預后有不利影響，因此在移植期接受營養支持治療已被廣泛認可。HSCT患者的預處理是在短時間內接受高劑量的化療、放療和抗菌藥物的治療，從而導致胃腸粘膜屏障的破壞和菌群的失調，其特征是菌群多樣性的減少、共生體的丟失和潛在致病菌增加，腸道菌群的紊亂可以通過改變細菌代謝物的產生來影響營養不足和肥胖的風險[26]，同時，腸道菌群基因豐富度的減少會隨著肥胖及其代謝并發癥的嚴重程度而增加[27]，在移植物抗宿主病患者中發現腸球菌的多樣性顯著增加，該類患者還表現出腸道菌群的轉移，其中主要從梭狀芽孢桿菌向乳酸桿菌或腸桿菌轉移[28]。腸道菌群的生態失調可導致移植物抗宿主病的發展，過程包括病原體相關分子模式的分泌、誘導炎癥、巨噬細胞的活化和異位反應性T細胞的共活化[29]，因此，應密切關注移植后患者腸道菌群的穩態。由于HSCT后常見的嚴重胃腸道毒性，普通的口服攝入食物不能保證患者的正常熱量需求，需要早期開始EN或PN[30]。Arends J等[31]研究發現，接受營養支持治療組與正常飲食組患者的腸道菌群多樣性間有顯著差異，但是接受EN和PN治療的患者之間的微生物多樣性沒有差異。與主要接受PN為主的患者相比，以接受EN為主的患者短鏈脂肪酸產生增加相關的類群相對豐度更大。有研究證明[32]，PN可以減少轉基因多樣性和與增加相對豐富的變形菌門（特別是腸球菌），而減少厚壁菌門。最近，通過給予營養支持治療恢復體外和體內模型中內源性丁酸鹽的生理水平已被證明可以改善腸道連接的完整性，減少細胞凋亡，并減輕移植物抗宿主病的嚴重程度，說明營養支持治療可以通過調節腸道菌群來改善移植后的并發癥。同樣，在EN患者中，有研究[32]觀察到從造血干細胞移植后30 d開始，腸道菌群的結構和功能已經迅速恢復。其特點是恢復產生SCFA的菌群，與對照組相比感染情況也有改善，這一成果與先前的研究一致，該研究發現接受HSCT支持治療的成年患者血液中脂肪酸水平增加[33]。這些證據表明營養支持治療改善HSCT患者的預后，有助于維持患者腸道微生物群的內穩態。

3 HSCT期間給予營養支持治療可能出現的并發癥

3.1導管相關性并發癥" 造血干細胞移植后的營養不良患者需要長期使用PN，長期PN體內需要放置導管，中心靜脈導管和外周靜脈穿刺導管是PN常用的靜脈血管通路裝置。由于血管導管的長期使用，患者常出現堵管、靜脈血栓、導管相關血流感染等并發癥。無論是外周靜脈還是中心靜脈，都有可能出現一定風險，與中心靜脈導管相比，外周靜脈導管的并發癥風險最低。靜脈栓塞是深靜脈插管的常見并發癥，一項隊列研究顯示[34]，在236例放置中心導管的全腸外營養患者中，未使用抗凝藥物的患者靜脈栓塞的發生率高達20.7%。腸外營養的感染并發癥主要來自導管相關感染，因此導管護理極為重要，致病菌從導管和輸液系統進入體內可引起導管相關血流感染和膿毒癥等嚴重并發癥。在美國，重癥監護病房每年發生超過80 000例導管相關性血流感染，病死率在4%～25%[35]。腸外營養是導管相關性血流感染發生的獨立危險因素，腸外營養液所富含的營養物質例如脂肪乳等為細菌的入侵和定植提供了良好的培養基，有利于細菌生物膜的形成，導致細菌抵御抗菌藥物和機體免疫細胞的殺傷，增加導管相關性感染的發病率[36]。

3.2代謝性并發癥" 腸外腸內營養還易產生代謝性并發癥，例如高血脂、低血糖和電解質紊亂等。使用腸外營養時過度喂養或再喂養綜合征都可以引起高脂血癥，腸外營養液中的脂肪乳劑含量超過機體清除脂質的能力會導致脂質在體內蓄積而引起甘油三酯升高。腸外營養中脂肪乳劑的作用是防止脂肪酸缺乏，一項研究發現[37]，圍手術期腸外營養患者使用的配方中，與標準脂肪乳相比，添加有ω-3脂肪乳的配方可以減少感染率和住院時間。在攝入的營養液中，特別是補充大量含糖制劑后，患者血糖升高，胰島素分泌增加，合成代謝增強，導致鉀、磷、鎂轉移入細胞內，引起細胞對葡萄糖、磷、鉀、鎂和水的攝取增加，看能會出現低磷、低鎂、低鉀等代謝異常。再喂養綜合征就是典型的營養支持治療不當引起電解質紊亂后導致器官功能障礙的營養支持并發癥之一。Munshi L等[38]證實了初始高熱量再喂養可增加危重患者并發再喂養綜合征的風險。

3.3胃腸道并發癥" 胃腸道不耐受是EN治療最主要的不良反應，在臨床實施過程中，易引起一系列的并發癥如腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等，會導致EN輸注中斷，導致喂養不足，延長住院時間，增加住院費用，影響患者的臨床結局[39]。有研究通過模型發現[40]，腹瀉通常發生在腸內喂養后的第6天，過度喂養是患者腸內營養期間腹瀉的獨立危險因素。適宜的營養治療方式可提高患者對腸內腸外營養的耐受性，營養液輸注速度、溫度以及類型都可影響患者的營養指標以及疾病狀態，盡管營養支持治療的并發癥較多，但只要配方合理，密切監控相關指標，及時調整，營養支持治療將會發揮最大效能。

4總結與展望

營養支持治療對于造血干細胞移植以及其他危重癥患者至關重要，但目前缺乏高質量的研究和隨機對照試驗證據來證明營養支持治療在造血干細胞移植中的作用，尚無指南或專家共識建立完善的營養臨床方案，不同的營養支持治療方式、腸內腸外營養途徑和具體營養方案都還存在爭議。國內目前缺乏對于造血干細胞移植患者的營養評價量表，臨床營養管理還需加強，營養支持小組的成立也有待推進。以臨床醫生為主導，臨床藥師負責個體化營養支持治療和監護，護士以及營養師進行配置實施的小組模式可以使造血干細胞移植的患者得到綜合全面的營養支持。

參考文獻：

[1]McMillen KK，Coghlin-Dickson T，Adintori PA.Optimization of nutrition support practices early after hematopoietic cell transplantation[J].Bone Marrow Transplant ，2021，56（2）：314-326.

[2]Muratore E，Leardini D，Baccelli F，et al.Nutritional modulation of the gut microbiome in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation recipients[J].Front Nutr，2022，9：993668.

[3]Fuji S，Cheng J，Yakushijin K，et al.Nutritional support in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Asian perspective[J].Blood Cell Ther，2022，5（2）：54-60.

[4]Paviglianiti A.Endocrine and Metabolic Disorders after Hematopoietic Cell Transplantation[J].Turk J Haematol，2020，37（2）：111-115.

[5]De Filipp Z，Duarte RF，Snowden JA，et al.Metabolic syndrome and cardiovascular disease following hematopoietic cell transplantation： screening and preventive practice recommendations from CIBMTR and EBMT[J].Bone Marrow Transplant，2017，52（2）：173-182.

[6]Shalitin S，Pertman L，Yackobovitch-Gavan M，et al.Endocrine and Metabolic Disturbances in Survivors of Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Childhood and Adolescence[J].Horm Res Paediatr，2018，89（2）：108-121.

[7]Concepcion NDP，Romberg EK，Phillips GS，et al.Imaging Assessment of Complications from Transplantation from Pediatric to Adult Patients： Part 2：Hematopoietic Stem Cell Transplantation[J].Radiol Clin North Am，2020，58（3）：569-582.

[8]中華醫學會血液學分會干細胞應用學組.中國異基因造血干細胞移植治療血液系統疾病專家共識（Ⅲ）——急性移植物抗宿主病（2020年版）[J].中華血液學雜志，2020，41（7）：529-536.

[9]Pessach I，Tsirigotis P，Nagler A.The gastrointestinal tract： properties and role in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Expert Rev Hematol，2017，10（4）：315-326.

[10]Atilla E，Ataca Atilla P，Cengiz Seval G，et al.Current approach to early gastrointestinal and liver complications of hematopoietic stem cell transplantation[J].Turk J Gastroenterol，2019，30（2）：122-131.

[11]Iyama S，Tatsumi H，Shiraishi T，et al.Possible clinical outcomes using early enteral nutrition in individuals with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation： A single-center retrospective study[J].Nutrition，2021，83：111093.

[12]Zama D，Bossù G，Leardini D，et al.Insights into the role of intestinal microbiota in hematopoietic stem-cell transplantation[J].Ther Adv Hematol，2020，11： 2040620719896961.

[13]Noor F，Kaysen A，Wilmes P，et al.The Gut Microbiota and Hematopoietic Stem Cell Transplantation： Challenges and Potentials[J].J Innate Immun，2019，11（5）：405-415.

[14]Fan Y，Pedersen O.Gut microbiota in human metabolic health and disease[J].Nat Rev Microbiol，2021，19（1）：55-71.

[15]Shono Y，Docampo MD，Peled JU，et al.Increased GVHD-related mortality with broad-spectrum antibiotic use after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in human patients and mice[J].Science Translational Medicine，2016，8（339）：339ra71.

[16]Liu C，Yang Y，Wu D，et al.Inflammation-Associated Cytokines IGFBP1 and RANTES Impair the Megakaryocytic Potential of HSCs in PT Patients after Allo-HSCT[J].Biol Blood Marrow Transplant，2018，24（6）：1142-1151.

[17]Hill GR，Koyama M.Cytokines and costimulation in acute graft-versus-host disease[J].Blood，2020，136（4）：418-428.

[18]Zhou Y，He Y，Xing W，et al.An abnormal bone marrow microenvironment contributes to hematopoietic dysfunction in Fanconi anemia[J].Haematologica，2017，102（6）：1017-1027.

[19]Zhang Z，He Y，Zhu XL，et al.Acute Cholecystitis Following Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation： Clinical Features，Outcomes，Risk Factors，and Prediction Model[J].Transplant Cell Ther，2021，27（3）：253e1-253e9.

[20]Hirose EY，de Molla VC，Gon？觭alves MV，et al.The impact of pretransplant malnutrition on allogeneic hematopoietic stem cell transplantation outcomes[J].Clin Nutr ESPEN，2019，33：213-219.

[21]Inden A，Tsukahara T，Tachibana E，et al.Effect of Early Nutritional Support on Quality of Life by EORTC QLQ-C30 in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation[J].Blood Cell Therapy，2022，5（4）：107-115.

[22]Yoshifuji K，Inamoto K，Kiridoshi Y，et al.Prebiotics protect against acute graft-versus-host disease and preserve the gut microbiota in stem cell transplantation[J].Blood Adv，2020，4（19）：4607-4617.

[23]Aoyama T，Yoshitsugu K，Fukaya M，et al.Benefit of Reducing Body Weight Loss with A Nutritional Support Pathway in Patients Undergoing Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation[J].Med Sci Monit Basic Res，2019，25：187-198.

[24]Reikvam H，Hatfield K，Bruserud ？覫.The pretransplant systemic metabolic profile reflects a risk of acute graft versus host disease after allogeneic stem cell transplantation[J].Metabolomics，2016，12（1）：12.

[25]Tvedt THA，Skaarud KJ，Tj？覬nnfjord GE，et al.The Systemic Metabolic Profile Early after Allogeneic Stem Cell Transplantation： Effects of Adequate Energy Support Administered through Enteral Feeding Tube[J].Biol Blood Marrow Transplant，2020，26（2）：380-391.

[26]Masetti R，Zama D，Leardini D，et al.The gut microbiome in pediatric patients undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Pediatr Blood Cancer，2020，67（12）：e28711.

[27]Belda E，Voland L，Tremaroli V，et al.Impairment of gut microbial biotin metabolism and host biotin status in severe obesity： effect of biotin and prebiotic supplementation on improved metabolism[J].Gut，2022，71（12）：2463-2480.

[28]Peled JU，Gomes ALC，Devlin SM，et al.Microbiota as Predictor of Mortality in Allogeneic matopoietic-Cell Transplantation[J].N Engl J Med，2020，382（9）：822-834.

[29]Shallis RM，Terry CM，Lim SH.Changes in intestinal microbiota and their effects on allogeneic stem cell transplantation[J].Am J Hematol，2018，93（1）：122-128.

[30]Andersen S，Staudacher H，Weber N，et al.Pilot study investigating the effect of enteral and parenteral nutrition on the gastrointestinal microbiome post-allogeneic transplantation[J].Br J Haematol，2020，188（4）：570-581.

[31]Arends J，Bachmann P，Baracos V，et al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients[J].Clin Nutr，2017，36（1）：11-48.

[32]Hills RD Jr，Pontefract BA，Mishcon HR，et al.Gut Microbiome： Profound Implications for Diet and Disease[J].Nutrients，2019，11（7）：1613.

[33]D'Amico F，Biagi E，Rampelli S，et al.Enteral Nutrition in Pediatric Patients Undergoing Hematopoietic SCT Promotes the Recovery of Gut Microbiome Homeostasis[J].Nutrients，2019，11（12）：2958.

[34]Barco S，Heuschen CB，Salman B，et al.Home parenteral nutrition-associated thromboembolic and bleeding events： results of a cohort study of 236 individuals[J].J Thromb Haemost，2016，14（7）：1364-1373.

[35]Cantón-Bulnes ML，Garnacho-Montero J.Practical approach to the management of catheter-related bloodstream infection[J].Rev Esp Quimioter，2019，32 Suppl 2（Suppl 2）：38-41.

[36]Herek TC，Menegazzo VR，Ogaki MB，et al.Biofilm formation by blood isolates of Candida parapsilosis sensu stricto in the presence of a hyperglycidic solution at comparable concentrations of total parenteral nutrition[J].Rev Soc Bras Med Trop，2019，52：e20180182.

[37]Kreymann KG，Heyland DK，de Heer G，et al.Intravenous fish oil in critically ill and surgicalpatients-Historical remarks and critical appraisal[J].Clin Nutr，2018，37（3）：1075-1081.

[38]Munshi L，Del Sorbo L，Adhikari NKJ，et al.Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Ann Am Thorac Soc，2017，114（Supplement_4）：S280-S288.

[39]Heidegger CP，Graf S，Perneger T，et al.The burden of diarrhea in the intensive care unit （ICU-BD）. A survey and observational study of the caregivers' opinions and workload[J].Int J Nurs Stud，2016，59：163-168.

[40]Atasever AG，Ozcan PE，Kasali K，et al.The frequency， risk factors， and complications of gastrointestinal dysfunction during enteral nutrition in critically ill patients[J].Ther Clin Risk Manag，2018，14：385-391.

收稿日期：2023-04-27；修回日期：2023-05-07

編輯/成森

基金項目：1.廣西藥學會醫院藥學科研項目（編號：GXYXH1-202205）；2.廣西衛健委科研課題（編號：Z2016602）

作者簡介：劉曉霞（1984.3-），女，山東菏澤人，碩士，副主任藥師，主要從事臨床藥學（腸外腸內營養方向）研究

通訊作者：陳曉宇（1978.8-），男，廣西玉林人，博士，主任藥師，主要從事醫院藥學研究