急性等容血液稀釋聯合回收式自體輸血在心臟瓣膜置換手術中的應用

摘要：目的" 觀察急性等容血液稀釋聯合回收式自體輸血技術在心臟瓣膜置換手術中應用的效果及安全性。方法" 選擇2022年6月-12月在我院行心臟瓣膜置換手術的患者80例，按數字表法隨機分為急性等容血液稀釋聯合回收式自體輸血組（A組）和回收式自體輸血組（B組），每組40例。A組在麻醉誘導后、肝素化前進行急性等容性血液稀釋并采集一定量的血液保存，在魚精蛋白拮抗肝素后回輸所采自體血；同時對整個手術過程術野出血、體外循環管道余血進行血液回收并充分清洗后回輸。B組對整個手術過程術野出血、體外循環余血進行血液回收并充分清洗后回輸。比較兩組術中術后異體輸血量、異體輸血率、術后12、24 h出血引流量、心臟外科ICU留觀時間、術前及術后12、24 h凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）、血小板計數（PLT）水平。結果" 兩組術后12、24 h PT、APTT、TT較術前延長、FIB較術前下降，且B組術后12、24 h PT、APTT、TT長于A組，FIB低于A組（P＜0.05）；兩組術后12、24 h Hb、Hct、PLT較術前下降，且B組低于A組（P＜0.05）；A組術中術后異體輸血量、異體輸血率、術后12、24 h出血引流量、ICU留觀時間少于B組（P＜0.05）。結論" 急性等容血液稀釋聯合回收式自體輸血在心臟瓣膜置換手術中應用效果良好，對凝血功能影響小，可以減少術后出血引流量、異體輸血量和異體輸血率，有效節約用血，緩解血源緊張。

關鍵詞：急性等容血液稀釋；回收式自體輸血；心臟瓣膜置換手術

中圖分類號：R457.1；R542.5" " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.14.020

文章編號：1006-1959（2023）14-0104-04

Application of Acute Isovolumic Hemodilution Combined with Salvaged Autologous Blood Transfusion

in Cardiac Valve Replacement Surgery

LIANG Yong-sheng，TANG Pei-jia，HUANG Hai-lin，LIU Rui-jun，YANG Hai

（Department of Anesthesiology，the Sixth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University/the First People's Hospital of Yulin，

Yulin 537000，Guangxi，China）

Abstract：Objective" To observe the efficacy and safety of acute isovolumic hemodilution combined with salvaged autologous blood transfusion in cardiac valve replacement surgery.Methods" Eighty patients who underwent cardiac valve replacement surgery in our hospital from June to December 2022 were randomly divided into acute isovolumic hemodilution combined with salvaged autologous blood transfusion group （group A） and salvaged autologous blood transfusion group （group B）， with 40 patients in each group. In group A， acute isovolumic hemodilution was performed after the induction of anesthesia and before heparinization and a certain amount of blood was collected for preservation， and autologous blood was reinfused after protamine antagonized heparin. At the same time， the surgical field hemorrhage and the rest of the blood from the cardiopulmonary bypass tube during the surgical procedure were recovered and washed sufficiently before reinfusion. In group B， the surgical field hemorrhage and the rest of the blood from cardiopulmonary bypass tube during the surgical procedure were recovered and washed sufficiently before reinfusion. The volume of intraoperative allogeneic blood transfusion， the rate of allogeneic blood transfusion， the volume of drainage at 12 h and 24 h after operation， the ICU observation time in cardiac surgery， the levels of prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT）， fibrinogen （FIB）， hemoglobin （Hb）， hematocrit （Hct）， platelet count （PLT） before operation and at 12h and 24h after operation were observed.Results" PT， APTT and TT at 12 and 24 h after operation in the two groups were longer than those before operation， FIB was lower than that before operation， and PT， APTT and TT at 12 and 24 h after operation in group B were longer than those in group A， FIB was lower than that in group A （Plt;0.05）. Hb， Hct and PLT at 12 and 24 h after operation in the two groups were lower than those before operation， and those in group B were lower than those in group A （Plt;0.05）. The intraoperative and postoperative allogeneic blood transfusion volume， allogeneic blood transfusion rate， postoperative 12 h， 24 h bleeding drainage volume and ICU observation time in group A were less than those in group B （Plt;0.05）.Conclusion" Acute isovolumic hemodilution combined with salvaged autologous blood transfusion has a good application effect in cardiac valve replacement surgery， and has little effect on coagulation function. It can reduce postoperative bleeding volume， allogeneic blood transfusion volume and allogeneic blood transfusion rate， effectively save blood and relieve blood source tension.

Key words：Acute isovolumetric hemodilution;Salvaged autologous blood transfusion;Cardiac valve replacement surgery

心臟瓣膜置換手術（cardiac valve replacement surgery）由于手術時間長、手術創面大、肝素化抗凝以及體外循環轉流，可導致術中出血量多，術后引流量明顯增加，這種手術通常需要輸注大量的異體血，所以患者在術中術后容易發生輸血過敏反應、病原體感染、免疫抑制、凝血功能障礙等輸血不良反應[1-3]。目前國內大多數城市和醫院臨床血液資源長期緊張，血庫庫存血液短缺，臨床用血供應不足。在這種情況下，如何減少和節約用血是醫院和麻醉科以及輸血科等相關部門應該積極關注和重視的問題。現國內外較多專家學者報道在整個圍手術期采用血液保護技術保護和保存手術患者的血液，可以達到術中術后減少出血、減少輸血，甚至不輸血和節約用血的效果[4，5]。目前，急性等容血液稀釋聯合回收式自體輸血在顱腦、骨科、肝膽等大手術中應用較多[6-8]，而在心臟瓣膜置換手術中的應用研究報道較少。為此，本研究擬觀察急性等容血液稀釋聯合回收式自體輸血技術在心臟瓣膜置換手術中應用的效果及安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選擇2022年6月-12月于玉林市第一人民醫院心臟外科行心臟瓣膜置手術的患者80例，按隨機數字表法分為急性等容血液稀釋聯合回收式自體輸血組（A組）和回收式自體輸血組（B組），每組40例。A組男25例，女 15 例；年齡41～69歲，平均年齡（57.82±7.31）歲；體重37～86 kg，平均體重（58.91±7.51）kg；ASAⅠ級23例，Ⅱ級12例，Ⅲ級5例；二尖瓣置換18例，主動脈瓣置換18例，聯合瓣膜置換4例；B組男26例，女14例；年齡41～70歲，平均年齡（58.22±7.84）歲；體重38～85 kg，平均體重（59.22±7.22）kg；ASAⅠ級24例，Ⅱ級10例，Ⅲ級6例；二尖瓣置換19例，主動脈瓣置換18例，聯合瓣膜置換3例。兩組性別、年齡、體重、ASA分級、手術類別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得玉林市第一人民醫院倫理委員會同意并征得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法" 兩組患者進入手術室后常規16 G靜脈穿刺套管針開放左側肘部靜脈，建立外周靜脈輸液通道并連續輸注乳酸林格液；常規進行心電圖（ECG）、心率（HR）、無創血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）等基本監測；然后以1%利多卡因局部麻醉下用20 G動脈穿刺套管針行左側橈動脈穿刺置管并連續監測橈動脈動態血壓（ART）。麻醉誘導以靜脈注射咪唑安定（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040，規格：2 ml∶2 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）0.8 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg、羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20183109，規格：5 ml∶50 mg）1 mg/kg進行緩慢誘導，氣管插管后行機械通氣，維持ETCO2在35～45。麻醉維持以吸入1%～3%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 ml）、靜脈泵射舒芬太尼0.6～0.8 μg/（kg·h）和1%丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H2003014，規格：50 ml∶0.5 g）4～6 mg/（kg·h）以及間斷靜脈注射羅庫溴銨維持麻醉。麻醉完成后用一次性7F3的中心靜脈穿刺包在超聲引導下行右側頸內靜脈穿刺置管并妥善固定。視ART情況是否連續泵注去甲腎上腺素或多巴胺維持血壓。

麻醉誘導平穩后A組患者用含枸櫞酸鈉保存液的儲血袋于右側頸內靜脈穿刺導管采血，采血過程密切觀察ART、CVP、HR等生命體征的變化，并根據上述指標變化調整采血速度、輸液速度和去甲腎上腺素或多巴胺泵注速度；采血的同時使用電動搖擺機輕輕搖晃采血袋，使采集的血液與血袋內抗凝劑充分混勻，防止所采集的血液凝固浪費；采血袋上標記患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型、采血時間以及采集者姓名等信息以防出錯；采集的血液置于冰箱4 ℃保存或手術室常溫（22 ℃～24 ℃）保存；采血后紅細胞壓積（Hct）維持在32%左右。在采血的同時經左側肘靜脈輸入1∶1等容的羥乙基淀粉130/0.4電解質注射液。

兩組手術開始后，均用自動血液回收機采集手術野、傷口創面血液以及手術結束后體外循環機管路內剩余的自體血。血液回收機使用前先用50 U/ml肝素（江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司，國藥準字H32020612，規格：2 ml∶12500 U）生理鹽水充分預充血液回收機全部的管路系統，預防所回收的血液凝固，回收過程中肝素鹽水滴速與回收血液保持1∶5比例。所有回收血液經肝素抗凝后經負壓吸引至貯血罐，再經貯血罐過濾、機器離心、洗滌、濃縮形成濃縮紅細胞。此濃縮紅細胞和所采集的稀釋性自體血，于術中或術后根據患者生命體征、Hct值、出凝血等情況來決定回輸給患者。出血較多的患者，不足部分再輸異體血。回收式自體血回輸患者后常規監測ACT值，及時以魚精蛋白拮抗回收血液中殘留的肝素。

1.3觀察指標" 比較兩組術中、術后異體血（紅細胞、血漿、冷沉淀）的輸血量和輸血率、術后12、24 h出血引流量、心臟外科ICU留觀時間、術前及術后12、24 h的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）、血小板計數（PLT）。

1.4統計學方法" 采用SPSS 26.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行？字2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術前、術后凝血功能、血常規比較" 兩組術后12、24 h PT、APTT、TT較術前延長、FIB較術前下降，且B組術后12、24 h PT、APTT、TT長于A組，FIB低于A組（P＜0.05）；兩組術后12、24 h Hb、Hct、PLT較術前下降，且B組低于A組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組異體輸血量、異體血輸血率、引流量、ICU留觀時間比較" A組術中術后異體輸血量、異體輸血率、術后12、24 h出血引流量、ICU留觀時間少于B組（P＜0.05），見表2。

3討論

正中開胸心臟瓣膜置換手術具有組織創傷大、肝素化、術野滲血多、手術操作復雜、手術時間長、術中術后出血多的特點[9]，而且必須在體外循環轉流支持下進行瓣膜置換手術操作[10]。在體外循環轉流過程中，經過體外循環機器管道的擠壓和摩擦，血液細胞脆性增加，容易碎裂和損傷，所以一定程度的血液稀釋在體外循環手術過程中可以減少紅細胞、凝血因子和血小板的機械性損傷，減少術后凝血功能障礙[11，12]。急性等容血液稀釋是在麻醉后、全身肝素化抗凝前采集患者一定量的自體血液，進行枸櫞酸抗凝處理后保存備用，同時輸注一定量的晶體或膠體液補充血容量以保持患者血流動力學的穩定，讓患者的血液得到稀釋，這些采集的血液保留了患者本身全部的功能性凝血因子、血小板、血漿和紅細胞成分[13，14]。回收式自體輸血技術是一項有效的節約用血和血液保護措施，可以采集手術野、傷口創面血液以及手術結束后體外循環機器管道內剩余自體血，經合適濃度的肝素抗凝后負壓轉移至貯血器，再經貯血罐過濾、機器離心、充分洗滌和濃縮形成濃縮紅細胞再回輸給患者，現已經成為體外循環轉流心臟手術的重要環節和血液保護技術[15，16]。

本研究A組患者在體外循環心臟瓣膜置換手術中應用急性等容血液稀釋，可以使患者的血液在體外循環轉流前得到一定程度的稀釋，特別是紅細胞壓積和血色素濃度過高的患者，考慮到體外循環管道內預充液的進一步稀釋，所以A組采血后目標Hct維持在32%左右，這樣可以減少患者血液在體外循環過程中的破壞和損傷[17]，又可以在魚精蛋白拮抗肝素后立刻輸入這些自體新鮮全血包括血漿、紅細胞、凝血因子以及血小板等有效成分，改善患者術后的凝血功能，所以A組患者術后12、24 h的PT、APTT、TT、FIB較B組變化更輕微，說明急性等容血液稀釋對患者術后凝血功能沒有明顯影響，反而能促進患者術后創面的凝血止血，故A組術后12、24 h的引流量更少，出血滲血更少，循環穩定，ICU留觀時間更短。在體外循環結束后，殘留在體外循環機器管道內的血液可達500～1000 ml，這部分血液含有肝素、游離血紅蛋白、碎裂的細胞碎片和預充液，如果直接輸注這些余血則容易引起患者術后出血增加和凝血功能障礙，所以本研究A組聯合使用回收式自體輸血，保證了術野和體外循環管道內剩余的血液可以回收清洗再回輸利用，不丟失不浪費患者血液，但要注意的是這部分血液要充分洗滌，生理鹽水清洗量可以使用500～1000 ml/次，另外還要及時監測凝血功能和ACT值，必要時及時補充魚精蛋白和輸注新鮮血漿、冷沉淀等。由于急性等容血液稀釋和回收式自體血回輸技術的聯合使用，故A組患者術中術后輸注異體紅細胞、血漿、冷沉淀明顯減少，異體血輸血率更低，血液保護和節約用血方面的效果顯著。

綜上所述，在心臟瓣膜置換手術中采用急性等容血液稀釋聯合回收式自體血回輸技術，能減少患者血液在體外循環過程中的破壞，減少異體紅細胞、血漿和冷沉淀的使用，減少異體血輸血率，減少術后出血引流量，對凝血功能影響輕微，可縮短患者住院時間，節約住院費用，加快患者康復。

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收稿日期：2023-03-04；修回日期：2023-04-10

編輯/成森

基金項目：1.廣西醫療衛生重點學科項目[編號：桂衛科教發（2019）19號]；2.玉林市科學研究與技術開發計劃項目（編號：玉市科20203209）

作者簡介：梁勇升（1974.8-），男，廣西玉林人，本科，副主任醫師，主要從事心胸血管手術的麻醉研究

通訊作者：唐培佳（1967.9-），男，廣西玉林人，碩士，主任醫師，主要從事心胸血管和危重患者手術的麻醉研究