EHSS評分系統對勞力性熱射病患者預后的評估價值

摘要：目的" 評估勞力性熱射病評分（EHSS）系統對勞力性熱射病（EHS）患者預后的評估價值。方法" 選取2020年6月-2022年8月綿陽市中心醫院重癥醫學科收治的89例勞力型熱射病患者為研究對象，按預后情況分為存活組（62例）及死亡組（27例）。采集患者入院24 h內的 EHSS評分系統參數，包括體溫、肝腎功能、凝血功能、急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）和序貫器官衰竭評分（SOFA），繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析上述3項評分對患者預后的評估價值。結果" 兩組性別、年齡、核心體溫比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；單因素分析顯示，存活組與死亡組入院24 h內EHSS評分系統各參數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；存活組EHSS、APACHEⅡ、SOFA 評分低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；ROC曲線顯示，EHSS評分曲線下面積（AUC）為0.997，大于APACHEⅡ評分（0.911）和SOFA評分（0.881），其診斷效率高于其他2種評分，EHSS評分評估患者預后的敏感性和特異性均高于APACHEⅡ和SOFA 評分，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論" EHSS、APACHEⅡ和SOFA評分均能較好的預測勞力性熱射病患者的預后，其中EHSS評分更為準確。

關鍵詞：EHSS評分；熱射病；勞力性熱射病；預后

中圖分類號：R594.1" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.14.016

文章編號：1006-1959（2023）14-0087-04

Prognostic Value of EHSS Scoring System in Patients with Exertional Heat Stroke

ZHANG Ling-li，WEN Dan，WANG Yao，XU Rong，LIANG Zheng-hua

（Intensive Care Unit of Mianyang Hospital Affiliated to Medical College of University of Electronic Science and Technology of China/Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract：Objective" To evaluate the prognostic value of the exertional heat stroke score （EHSS） system in patients with exertional heat stroke （EHS）.Methods" A total of 89 patients with exertional heat stroke admitted to the Intensive Care Unit of Mianyang Central Hospital from June 2020 to August 2022 were selected as the research objects. According to the prognosis， they were divided into survival group （62 patients） and death group （27 patients）. The parameters of EHSS scoring system within 24 h after admission were collected， including body temperature， liver and kidney function， coagulation function， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHEⅡ） score and sequential organ failure assessment （SOFA） score. The receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to analyze the prognostic value of the above three scores.Results" There was no significant difference in gender， age and core body temperature between the two groups （Pgt;0.05）. Univariate analysis showed that there were significant differences in the parameters of EHSS scoring system between the survival group and the death group within 24 hours after admission （Plt;0.05）. The scores of EHSS， APACHEⅡ and SOFA in the survival group were lower than those in the death group， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. ROC curve showed that the area under the curve （AUC） of EHSS score was 0.997， which was higher than that of APACHEⅡ score （0.911） and SOFA score （0.881）， and its diagnostic efficiency was higher than that of the other two scores. The sensitivity and specificity of EHSS score in evaluating the prognosis of patients were higher than those of APACHE Ⅱ score and SOFA score， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）.Conclusion" EHSS， APACHEⅡ and SOFA scores can better predict the prognosis of patients with exertional heat stroke， and the EHSS scoring system is more accurate.

Key words：EHSS scoring system;Heat stroke;Exertional heat stroke;Prognosis

熱射病（heat stroke）作為最嚴重的中暑類型，主要由暴露于高溫環境或劇烈運動引起，主要表現為核心體溫升高至40 ℃以上，并伴有皮膚干熱和中樞神經系統異常，其主要臨床癥狀包括昏迷、高鉀血癥、急性腎功能衰竭、橫紋肌溶解和彌漫性血管內凝血[1]。熱射病分為勞力型熱射病和經典型熱射病，易感人群包括在高溫高濕環境下從事繁重體力勞動或高強度運動的人群以及體溫調節功能不全的個體（如老年人、嬰幼兒和體弱者）[2]。勞力型熱射病常在運動中突然發生并迅速惡化，早期誤診率高，各器官損傷更嚴重[3]。有研究報道美國勞力型熱射病的28 d死亡率為58%，而在我國更是高達70%[4，5]。由于全球氣候變化，預計到2050年與中暑相關的死亡人數將增加近2.5倍[6]。熱射病作為一種與全身炎癥反應相關的高熱形式，在發病數小時內，患者即可出現多器官功能障礙綜合征，因此早期診斷疾病并進行適當的治療以改善患者的預后具有非常重要的臨床意義[7]。選擇合適的評估體系可以幫助醫護人員對患者的危重情況做出正確的判斷，有利于改善預后，降低死亡率。目前，用于評估熱射病危重癥患者嚴重程度的評分系統主要是急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）和序貫器官衰竭評分（SOFA），但上述評分系統都忽略了凝血功能和橫紋肌溶解在熱射病患者評估中的作用[8，9]。因此，本研究采用國內學者楊萌萌編制的勞力型熱射病評分系統（EHSS）[10]對熱射病患者進行評估，以探討該評分在預測熱射病患者預后中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料" 回顧性收集2020年6月-2022年8月綿陽市中心醫院重癥醫學科收治的勞力型熱射病患者89例，按預后情況分為存活組及死亡組。納入標準：①符合勞力型熱射病診斷標準[11]；②年齡≥18歲；③病歷資料完整者。排除標準：排除既往有嚴重心腦血管疾病、心腎功能不全、精神障礙、認知功能障礙的患者。存活組共62例，其中男39例，女23例，年齡33～67歲，平均年齡（50.44±8.10）歲。死亡組共27例，其中男21例，女6例，年齡37～61歲，平均年齡（49.46±8.39）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者或其家屬知情同意。

1.2方法" 所有患者入院后均接受熱射病綜合治療，包括抗感染、降溫、鎮靜治療、電解水障礙糾正等。入科后24 h內收集患者的臨床生理數據：pH值、乳酸濃度（Lac）、血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、肌鈣蛋白（TNL）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、尿肌酐（Cr）、急性胃腸道損傷（AGI）、體溫（T）、格拉斯哥昏迷評分（GCS），計算患者入院時SOFA、APACHEⅡ評分。

1.3 EHSS評分系統" 基于EHSS評分系統，將參數劃分為5個區間，每個區間 0～4 分。符合勞力性熱射病診斷的患者由3位經驗豐富的醫師評分，取平均值，在患者入科后24 h內評估，見表1。

1.4觀察指標" 比較存活組與死亡組EHSS評分系統各參數，比較兩組EHSS、APACHEⅡ、SOFA評分，評估EHSS評分、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分對熱射病患者死亡風險的預測價值。

1.5統計學方法" 使用SPSS 25.0軟件進行數據分析，符合正態分布標準的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗和方差分析；不符合正態分布標準的計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線比較EHSS評分系統對熱射病患者死亡預測的效能，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組EHSS 評分參數比較" 單因素分析顯示，存活組與死亡組入院24 h內T、pH、Lac、PLT、PT、FIB、TNL、AST、TBIL、Cr、GCS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2兩組EHSS、APACHEⅡ和 SOFA評分比較" 存活組EHSS評分、APACHEⅡ評分、SOFA 評分低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 EHSS、APACHEⅡ和 SOFA 評分預測熱射病患者預后的價值" EHSS評分預測熱射病患者預后的ROC曲線下面積（AUC）為0.997，大于APACHEⅡ評分（0.911）和SOFA評分（0.881），診斷效率高于其他兩種評分，其敏感性和特異性均高于APACHEⅡ和 SOFA 評分，見表4、圖1。

3討論

EHSS評分系統的應用更有利于為熱射病患者的預后提供有價值的判斷，其敏感性和特異性均高于 APACHEⅡ和SOFA評分。本研究顯示，對于熱射病患者的預后，EHSS評分曲線下面積為0.997，SOFA評分曲線下面積為0.881，APACHEⅡ評分曲線下面積為0.911，EHSS評分系統對患者預后的評估優于SOFA和APACHEⅡ評分。導致該研究結果差異的原因可能在于研究對象的構成差異較大，且APACHEⅡ評分和SOFA評分主要適用于多種原因導致的重癥監護患者，而EHSS評分是專門針對勞力性熱射病開發的評價體系，共納入12項臨床參數。本研究結果表明，存活組與死亡組EHSS評分所有參數比較均存在差異，表明EHSS評分對勞力性熱射病患者的預后具有良好的預測價值。

重癥患者評分系統是定量評估疾病嚴重程度的重要方法，已成為幫助臨床醫生做出決策的重要工具，目前應用最廣泛的評分系統有APACHEⅡ評分和SOFA評分。APACHEⅡ評分是目前應用最廣泛、最權威的危重癥疾病評估系統，由年齡、急性生理評分和慢性健康評分3部分組成[12]。該評分收集患者進入ICU后24 h內各種參數的最差值，以預測危重患者的死亡率。SOFA評分用于評估多器官衰竭患者的病情和預后，能夠動態反映器官功能的變化，它基于6種系統進行評分，包括呼吸、心血管、肝臟、凝血、腎臟和神經系統，評分越高反映器官功能障礙越嚴重[13]。研究發現[14]，影響熱射病患者預后的常見原因有凝血功能障礙引起的彌散性血管內凝血（DIC）和熱損傷引起的橫紋肌溶解。上述評分忽略了這2個指標在評分系統中所起的作用，導致其不能客觀和全面地評價患者狀況。而且，本研究中勞力性熱射病患者發病前大都健康狀態良好、年齡較為年輕，APACHEⅡ評分不適用于評估年輕勞力性熱射病患者的預后。

勞力性引起的熱射病患者經常在高溫高濕下進行劇烈運動，由于高溫血管內皮細胞損傷更嚴重，導致熱射病患者的DIC發生率更高[15]。它經常損害中樞神經系統、橫紋肌、腎臟和凝血系統，其機制可能與血管內皮細胞損傷、炎癥細胞和血小板的激活有關[16]。一項針對140例重癥中暑危重患者的單中心回顧性研究發現[17]，入院時橫紋肌溶解是患者死亡的獨立危險因素。研究顯示[18]，中暑患者橫紋肌溶解的發生率為31%，伴有橫紋肌溶解的中暑患者的院內死亡率為7.5%，橫紋肌溶解明顯增加了終末器官衰竭，特別是肝、腎功能衰竭的風險。報告顯示[19]，勞力性熱射病比典型熱射病更容易發生橫紋肌溶解，因此在本研究中年輕患者表現出橫紋肌溶解的風險更大。研究證實[20]，高熱可導致腸上皮細胞早期壞死和增強腸道通透性，患者主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、水樣便甚至消化道出血等癥狀，嚴重影響其預后。結合臨床實踐，本研究將反映胃腸道損傷程度的急性胃腸道損傷分類納入勞力性熱射病的評估體系。

綜上所述，APACHEⅡ評分和SOFA評分均能較好地預測勞力性熱射病患者的預后，但EHSS評分對勞力性熱射病患者預后的診斷效果更好，為進一步提高勞力性熱射病治療成功率、改善患者預后提供了理論依據。本研究為回顧性分析，后期仍需要多中心的前瞻性、大樣本數據來驗證EHSS評分系統對勞力性熱射病患者預后評估的準確性。

參考文獻：

[1]Xia DM，Wang XR，Zhou PY，et al.Research progress of heat stroke during 1989-2019： a bibliometric analysis[J].Mil Med Res，2021，8（1）：5.

[2]全軍熱射病防治專家組，熱射病急診診斷與治療專家共識組.熱射病急診診斷與治療專家共識（2021版）[J].中華急診醫學雜志，2021，30（11）：1290-1299.

[3]胡志航，付文佩，紀小奇，等.早期高壓氧治療熱射病中樞性損害的療效分析[J].中國基層醫藥，2021，28（2）：218-222.

[4]程麗，劉德林，王敏娜，等.勞力性熱射病發生急性腎損傷的危險因素分析[J].中華勞動衛生職業病雜志，2021，39（1）：29-32.

[5]Hifumi T，Kondo Y，Shimizu K，et al.Heat stroke[J].J Intensive Care，2018，22（6）：30.

[6]Laitano O，Leon LR，Roberts WO，et al.Controversies in exertional heat stroke diagnosis， prevention， and treatment[J].J Appl Physiol，2019，127（5）：1338-1348.

[7]程麗，劉德林，王敏娜，等.不同的危重癥評分系統對于熱射病患者預后的預測價值[J].中華勞動衛生職業病雜志，2020，38（6）：456-459.

[8]Knapik JJ，Epstein Y.Exertional Heat Stroke： Pathophysiology， Epidemiology， Diagnosis， Treatment， and Prevention[J].J Spec Oper Med，2019，19（2）：108-116.

[9]He S，Li R，Peng Y，et al.ACSL4 contributes to ferroptosis-mediated rhabdomyolysis in exertional heat stroke[J].J Cachexia Sarcopenia Muscle，2022，13（3）：1717-1730.

[10]Yang MM，Wang L，Zhang Y，et al.Establishment and effectiveness evaluation of a scoring system for exertional heat stroke by retrospective analysis[J].Mil Med Res，2020，7（1）：40.

[11]李海玲，陳玉東，張海生.熱射病防治技術手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2015.

[12]Seoane LA，Espinoza J，Burgos L，et al.Valor pronóstico del sistema de calificación APACHE Ⅱenelpostoperatorio de cirugíacardíaca Prognostic value of APACHE Ⅱ score in postoperative of cardiac surgery[J].Arch Cardiol Mex，2020，90（4）：398-405.

[13]Krebs ED，Hassinger TE，Guidry CA，et al.Non-utility of sepsis scores for identifying infection in surgical intensive care unit patients[J].Am J Surg，2019，218（2）：243-247.

[14]Wu M，Wang C，Liu Z，et al.Sequential Organ Failure Assessment Score for Prediction of Mortality of Patients With Rhabdomyolysis Following Exertional Heatstroke：A Longitudinal Cohort Study in Southern China[J].Front Med （Lausanne），2021，8：724319.

[15]竇建林，宋景春，余甜，等.不同核心溫度下勞力性熱射病大鼠凝血功能障礙特征研究[J].創傷與急危重病醫學，2022，10（2）：92-96.

[16]章洪院，李海山.三種評分方法對熱射病臨床預后的預測價值[J].中華勞動衛生職業病雜志，2020，38（5）：358-361.

[17]鐘林翠，宋景春，高燕，等.中暑患者發生熱射病危險因素分析[J].創傷與急危重病醫學，2022，10（2）：97-99，104.

[18]楊乾坤，陳通，裴祎，等.熱射病合并橫紋肌溶解綜合征及前臂骨筋膜室綜合征1例報道[J].中國醫科大學學報，2020，49（1）：91-93.

[19]Laitano O，Oki K，Leon LR.The Role of Skeletal Muscles in Exertional Heat Stroke Pathophysiology[J].Int J Sports Med，2021，42（8）：673-681.

[20]李慶華，孫榮青，呂宏迪，等.不同起始時間亞低溫治療對勞力性熱射病患者各器官的保護作用[J].中華危重病急救醫學，2018，30（4）：365-368.

收稿日期：2022-08-30；修回日期：2022-09-08

編輯/成森

作者簡介：張苓莉（1994.8-），女，四川綿陽人，本科，護師，主要從事重癥護理工作