胎兒腎積水多參數超聲評分與預后的Meta分析

摘要：目的" 以腎實質厚度（RPT）、腎盂前后徑（APD）、腎盂腎盞形態（PM）為觀察指標，探討胎兒腎積水（ANH）的多參數超聲評分（MPUS）與出生后腎積水預后的關系，以期指導臨床采取適當的應對措施。方法" 檢索PubMed數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫以及萬方數據庫1998-2022年收錄的有關胎兒腎積水多參數超聲評分的文獻，以Newcastle-Ottawa Scale評價表對文獻進行質量評價，采用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析，對納入的文獻進行異質性檢驗，合并分析胎兒腎積水超聲評分與預后的關系。結果" 共納入4篇文獻，均為高質量文獻，涉及582例胎兒共713只腎臟，根據先天性腎積水的預后分為生理性腎積水和病理性腎積水。當先天性腎積水的MPUS≤3分時，其預后為病理性腎積水的惡化率為0；MPUS為4～7分的胎兒產后惡化為病理性腎積水的惡化率分別為：MUPS=4分：15.2%（95%CI：0.09～0.25）、MUPS=5分：29.2%（95%CI：0.18～0.42）、MUPS=6分：48.7%（95%CI：0.33～0.64）、MUPS=7分：81.3%（95%CI：0.66～0.90）；MPUS≥8分時，其預后為病理性腎積水的惡化率為100%。先天性腎積水胎兒預后為病理性腎積水的惡化率隨MPUS評分增加而增加，絕大部分MPUS評分低的腎積水胎兒于出生前或出生后1年內好轉。結論" MPUS評分可以為先天性腎積水胎兒提供良好預后信息，其中先天性腎積水MPUS評分低的預后很少為病理性，MPUS評分高的預后大多為病理性，因此需要對各種程度的腎積水進行隨訪，尤其是MPUS評分高的腎積水胎兒，有助于及早發現病理性腎積水并及時給予治療。

關鍵詞：胎兒腎積水；多參數超聲評分法；病理性腎積水

中圖分類號：R455.1" " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.14.013

文章編號：1006-1959（2023）14-0070-06

Meta-analysis of Multi-parameter Ultrasound Score and Prognosis of Antenatal Hydronephrosis

MO You-min，WANG Yun，CAO Xian-mei

（Department of Obstetrics and Gynecology Ultrasound，Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，

Guiyang 558000，Guizhou，China）

Abstract：Objective" To investigate the relationship between multi-parameter ultrasound score （MPUS） and prognosis of antenatal hydronephrosis （ANH） with renal parenchymal thickness （RPT）， anterior and posterior pelvis diameter （APD） and renal pelvis and calyceal morphology （PM）， so as to guide the appropriate clinical response.Methods" Literatures on multi-parameter ultrasound score of antenatal hydronephrosis collected in PubMed database， CNKI， CBM database and Wanfang database from 1998 to 2022 were retrieved. Newcastle-Ottawa Scale was used to evaluate the quality of the literature. Review Manager 5.4 software was used for meta-analysis. Heterogeneity test was performed on the included literature， and the relationship between ultrasound score of fetal hydronephrosis and prognosis was analyzed.Results" A total of 4 articles were included， all of which were of high quality. A total of 582 cases and 713 kidneys met the inclusion and exclusion criteria. According to the different prognosis of antenatal hydronephrosis， it was divided into two categories： physiologic hydronephrosis and pathological hydronephrosis. When the MPUS of ANH was less than 3 scores， the prognosis was that the deterioration rate of pathological hydronephrosis was 0. For antenatal hydronephrosis with MPUS of 4-7 scores， the rate of postpartum deterioration to pathological hydronephrosis was： MUPS=4 scores： 15.2%（95%CI：0.09-0.25）， MUPS=5 scores： 29.2%（95%CI：0.18-0.42）， MUPS=6 scores： 48.7%（95%CI：0.33-0.64）， MUPS=7 scores：81.3%（95%CI：0.66-0.90）; when MPUS≥8 scores， the prognosis of pathological hydronephrosis was 100%. The prognosis of ANH was that the worsening rate of pathological hydronephrosis increased with the increase of MPUS score. Most hydronephrosis with low MPUS score improved before birth or within 1 year after birth.Conclusion" MPUS score of antenatal hydronephrosis can provide good prognostic information. The prognosis of antenatal hydronephrosis with low MPUS score is rarely pathological， while the prognosis of antenatal hydronephrosis with high MPUS score is mostly pathological. Therefore， it is necessary to follow up various degrees of hydronephrosis， especially for antenatal hydronephrosis with high MPUS score， which is helpful for early detection of pathological hydronephrosis and timely treatment.

Key words：Antenatal hydronephrosis;Multi-parameter ultrasound scoring method;Pathological hydronephrosis

先天性腎積水（antenatal hydronephrosis，ANH）是胎兒產前篩查中最常見的泌尿系統疾病之一，產前發病率為1%～5%，而生后腎積水超聲檢出率為1%～4%[1，2]。對于臨床診斷胎兒ANH并不困難，但目前對如何判斷胎兒ANH的嚴重程度和預后評價仍是胎兒父母及臨床醫師最為關心和急需解決的問題。產前對于胎兒ANH的評價體系較多，根據不同的評價體系，可以將ANH的嚴重程度分為輕度、中度、重度。根據病因學分類，可將腎積水的病因分為生理性和病理性。產前超聲隨訪及監測胎兒腎積水的腎實質厚度（RPT）、腎盂前后徑（APD）及腎盂腎盞形態改變（PM），可發現與胎兒腎積水相關的超聲參數也會發生變化，如可穩定、好轉或是惡化。目前，國內外學者仍對胎兒ANH的預后存在爭議。本研究以RPT、APD、PM為觀察指標，對胎兒ANH的預后進行Meta分析，以期為腎積水胎兒的產前咨詢及臨床處理提供依據。

1資料與方法

1.1資料來源" 由2名研究者通過計算機檢索PubMed數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫以及萬方數據庫1998-2022年收錄的有關胎兒腎積水多參數超聲評分的文獻。檢索詞為“胎兒”“腎積水”“腎盂前后徑”“腎孟分離”“集合系統分離”“超聲評分法”“fetus”“hydronephrosis”“Ultrasound scoring”及“預后”。查詢有關ANH的所有文獻，包括論文、綜述等。未向作者詢問原始資料，所有數據均來自文章內。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準[3]" ①研究對象為孕周≥28周的胎兒先天性腎積水，以胎兒脊柱為中心，橫切時APD≥1 cm；②3個評價指標的超聲采集切面標準：〇aAPD取橫切時的最大徑線，但不包括腎盞及腎外腎盂；〇bRPT為縱切面的腎臟外緣與集合系統最外緣之間的厚度，測量3次取平均值；〇cPM參照美國胎兒泌尿學會（Society for Fetal Urology，SFU）的分級系統，并對其進行半定量改良后分為：0級：僅為腎盂分離，不伴有腎盞分離；Ⅰ級：腎大盞擴張，伴或不伴有腎小盞輕度擴張（腎小盞擴張的直徑＜4 mm）；Ⅱ級：腎大盞擴張，并伴有腎小盞中度擴張（腎小盞擴張的直徑在4～8 mm）；Ⅲ級：腎大盞擴張，并伴有腎小盞重度擴張（腎小盞擴張的直徑≥8 mm），或先天性腎積水已嚴重到無法分辨出腎盂腎盞的形態；③多參數超聲（MPUS）評分標準：各因素分值的界定參考展新風等[4]的研究，按照腎積水的輕重程度分別賦予0～3分，具體賦值情況見表1；④研究對象均為單胎妊娠，可以合并胎兒輸尿管膀胱等泌尿系統畸形，但不包括胎兒其他系統的畸形；⑤納入文獻的語種為中文或英文；⑥隨訪記錄要完整，對胎兒及其產后進行超聲診斷及隨訪，產后隨訪時間≥1年。

1.2.2文獻排除標準" ①個例報道、時事評論、綜述；②未同時報道APD、RPT、PM及胎兒腎積水超聲評分法；③缺乏胎兒出生后隨訪情況；④隨訪不詳細且新生兒出生后時間≤1年。

1.3胎兒腎積水預后的判定[5-7]" 根據引產后解剖病理、出生后手術病理以及出生后1年內的隨訪，將有膀胱輸尿管反流或泌尿系統結構異常等明顯病理改變歸為病理性腎積水，也可視為惡化，腎積水的消失或無漸進性加重歸為非病理性腎積水，可視為好轉。

1.4數據提取及文獻質量評價" 由2名研究者按照納入及排除標準對文獻進獻篩選，提取相關信息及數據后進行核對，意見不同時2名研究者討論決定是否納入該文獻。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[8]對納入的文獻進行質量評價，包括研究對象的選擇、組間可比性以及結果測量。滿分9分，評分低于6分的低質量文獻需排除。

1.5統計學方法" 運用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。對納入研究進行異質性I2檢驗，當P＜0.1為有統計學異質性，當 P≥0.1為無統計學異質性；當I2＜50%為低度異質性，可選擇固定效應模型，I2≥50%為高度異質性，可選擇隨機效應模型。因本研究為單臂實驗，缺乏對照組，可參考陳月紅等[9]、葉升等[10]研究中的公式二，即事件發生率P不滿足正態分布時可選擇比值類型資料的計算方法，并進行相關轉換后計算OR及其95%CI，再次轉換成實際發生率（Pf）及其95%CI作為合并結果的效應值，從而減少混雜因素的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義，使用漏斗圖評價文獻是否存在發表偏倚。

2結果

2.1文獻檢索結果" 共檢索到中文、英文文獻1240篇，排除綜述及個案報道252篇，排除重復文獻233篇，閱讀摘要后再排除文獻723篇，初步納入文獻12篇，進一步閱讀全文，最終納入文獻4篇[3-6]。納入的文獻一般基本特征及質量評價結果見表2。

2.2超聲多參數評分法評價胎兒腎積水預后的惡化率" 4篇文獻均未提及失訪人數，582例腎積水胎兒共有713只腎臟符合納入標準，其中有210只腎臟在產后診斷為病理性腎積水，總體惡化率為29.4%。具體如下：產前MPUS≤3分的腎臟有373只，產后隨訪均為非病理性腎積水，惡化率為0；產前MPUS為4分的腎臟有74只，其中有11只腎臟在產后隨訪中惡化為病理性腎積水，惡化率為14.8%；產前MPUS為5分的腎臟有55只，其中有16只腎臟在產后隨訪中惡化為病理性腎積水，惡化率為29.1%；產前MPUS為6分的腎臟有39只，其中有19只腎臟在產后隨訪中惡化為病理性腎積水，惡化率為48.7%；產前MPUS為7分的腎臟有43只，其中有35只腎臟在產后隨訪中惡化為病理性腎積水，惡化率為81.4%；產前MPUS≥8分的腎臟有151只，在產后隨訪均為病理性腎積水，惡化率為100%。

2.3 Meta分析結果" 對MPUS為4～7分的胎兒腎積水預后進行分析，各組研究之間無異質性，故采用固定效應模型分析。結果顯示，MUPS為4～7分的胎兒腎積水產后均可惡化為病理性腎積水，其OR值及95%CI具體如下：MUPS為4分（OR=0.18，95%CI：0.10～0.35），見圖1，MUPS為5分（OR=0.41，95%CI：0.23～0.74），見圖2，MUPS為6分（OR=0.95，95%CI：0.51～1.78），見圖3，MUPS為7分（OR=4.36，95% CI：2.02～9.41），見圖4）；再次轉換成實際惡化率（Pf）及其95%CI作為合并結果的效應值，MPUS為4～7分的胎兒腎積水產后惡化為病理性腎積水的惡化率分別為：MUPS=4分：15.2%（95%CI：0.09～0.25）、MUPS=5分：29.2%（95%CI：0.18～0.42）、MUPS=6分：48.7%（95%CI：0.33～0.64）、MUPS=7分：81.3%（95%CI：0.66～0.90）。

2.4發表偏倚" 有關MPUS評分法評價胎兒腎積水預后的文獻漏斗圖見圖5，不存在發表偏倚。

3討論

先天性腎積水是胎兒產前篩查中最常見的泌尿系統疾病之一，隨著我國三胎政策的全面開放，胎兒出生缺陷的防治工作也迎來了更加嚴峻的挑戰，先天性腎積水的總患病人群也在急劇增加，給家庭和社會帶來了沉重的精神壓力及經濟負擔。先天性腎積水的患病率男性多于女性[11]，左側腎臟多于右側腎臟，且單側多于雙側[12]。引起先天性腎積水的病因可分為生理性（或稱為暫時性、一過性）以及病理性。生理性腎積水多與孕婦的黃體酮類激素、羊水內的壓力以及胎兒神經系統發育不健全有關[3]；病理性原因主要包括腎盂輸尿管交界處梗阻、膀胱輸尿管交界處梗阻、膀胱輸尿管反流、多囊性腎發育不良、重復腎伴或不伴輸尿管囊腫以及后尿道瓣膜等[13]。

由于胎兒及新生兒的腎臟仍處在動態發育的過程中，腎髓質圓錐在超聲下可表現為無回聲，導致檢查時被誤以為是腎積水；另外，胎兒有較高的腎血流量，其腎小球濾過率較高、腎臟濃縮能力較低且輸尿管的舒張性提高，尿液暫時性聚集在腎盂生尿管連接處，這也是導致產前誤診為腎積水的原因[14]。產前發現腎積水有64%～94%會自行緩解或保持現狀，并無泌尿系統病理改變，但病理性腎積水處理不及時往往會導致腎實質受壓萎縮變薄，最終導致腎臟功能喪失，出生后早期處理可減少腎積水帶來的并發癥[10]，包括腎盂腎炎、腎性高血壓、泌尿系統結石、腎功能不全以及腎衰竭等。

當前對于先天性腎積水的治療不再是以解除臨床癥狀為主要目的，而是力求保護腎積水患兒的腎臟功能，尤其是對于無癥狀患兒腎臟功能的保護。現有研究[11]已證明先天性腎積水早期手術安全可靠且有利于腎功能的恢復，未早期診斷、失訪或腎功能下降后延遲手術的可導致患兒腎功能恢復差。如何使用更有效的評價指標找出存在泌尿系統病理改變及有腎損害風險的腎積水的患兒，保證患者能早期手術仍是目前需要解決的問題。

超聲檢查是目前臨床公認在先天性腎積水的診斷、病情監測及手術前、后病情隨訪中最便捷有效的非侵入性檢查方法。目前基于超聲評價腎積水的分級系統主要有APD、SFU、ESPR、Onen以及UTD分級系統等[15-17]，以上分級系統評價指標比較單一、主觀性強，并且受胎兒孕周、孕婦水化狀態、膀胱張力及充盈程度的影響，從而限制了這些分級系統的廣泛使用。隨著胎兒腎積水相關病因的深入研究，很多學者認為腎盂擴張是腎積水最先表現，腎大盞、腎小盞隨著腎積水程度的增加而逐漸擴張，且腎實質厚度隨之被壓薄[17]。也有研究表明[18]胎兒腎盂及腎大盞擴張不伴腎小盞無擴張時，產后隨訪幾乎都為生理性腎積水，說明病理性腎積水與腎小盞的擴張程度有很好的相關性。由此可見，對胎兒的腎盂前后徑、胎兒腎實質厚度以及腎盂腎盞形態的變化等指標進行綜合性評估，可在一定程度上減少超聲診斷胎兒腎積水過程中發生的假陽性及假陰性[19，20]。

本研究結果顯示，MPUS≤3分的胎兒腎積水，即產前腎盂前后徑＜1.3 cm、腎實質厚度＞0.5 cm，伴有腎大盞擴張；或僅有產前腎盂前后徑＜1.5 cm，腎實質厚度及腎大盞無明顯改變的胎兒，其產后超聲隨訪均為非病理性腎積水。該結果可大大減少部分正常胎兒因產前過度診斷為腎積水而增加孕婦及家屬的焦慮不安情緒，從而導致胎兒被盲目引產，醫患矛盾也大大提高。對于MPUS 4～7分的胎兒腎積水，產后需密切隨訪，提高病理性腎積水的檢出率，從而及時對癥處理。當MPUS≥8分的胎兒腎積水，即產前腎盂前后徑≥1.5 cm、腎實質厚度≤0.3 cm，腎大盞擴張，并伴有腎小盞中度以上擴張，其產后隨訪結局均為病理性腎積水，此類胎兒產后需盡早手術治療及隨訪，從而可減少因腎積水帶來的并發癥，提高患兒的生存質量。

隨著MPUS分值越高，其預后為病理性的惡化率就越高，ROC曲線下面積越高，診斷試驗的準確性就越高，這是超聲評分的基本趨勢。有研究[4]認為，MPUS 5分是鑒別診斷胎兒生理性腎積水及病理性腎積水的最佳截斷值，其特異度、靈敏度、約登指數、陽性預測值及陰性預測值等均達到最佳值，該研究認為MUPS簡單實用，準確性高，是評估胎兒腎積水預后的新方法之一，值得臨床推廣應用。此外，王婧霖等[6]的研究結果顯示，MPUS為5分是診斷病理性腎積水胎兒的最佳截斷值，具有較高的敏感度以及特異度。本研究顯示，MUPS 4分的惡化率為15.2%（95%CI：0.09～0.25）、MUPS 5分的惡化率為29.2%（95%CI：0.18～0.42）、MUPS 6分的惡化率為48.7%（95%CI：0.33～0.64）、MUPS 7分的惡化率為81.3%（95CI：0.66～0.90），MPUS 6分的胎兒腎積水其產后惡化為病理性腎積水的惡化率接近腎積水腎臟總數的1/2，故MPUS為6分為診斷病理性腎積水的可靠指標。而潘日安[21]、賈保霞等[18]等的研究結果認為，MPUS為6分是辨別病理性腎積水與非病理性腎積水的最佳截斷值。

MPUS主要是通過對胎兒的腎盂前后徑、腎實質厚度以及腎盂腎盞形態等指標進行檢測，并實施賦值評分，從而反映胎兒腎積水情況，且隨著超聲評分的不斷升高，胎兒發生病理性腎積水的風險隨之升高。另外，腎臟是胎兒血流灌注豐富的重要器官之一，故有研究[22]認為監測胎兒腎動脈血流參數能反映胎兒自身情況，理論上胎兒腎積水程度越嚴重，阻力指數（resistance index，RI）越高，可將阻力指數作為MUPS評分法的指標進行監測。但因胎兒腎動脈極易受到胎動及孕婦呼吸的干擾，且胎兒腎動脈血流測定與使用儀器不同、選擇參數不同以及檢查者手法等有關，故誤差比較大，本研究沒有引入阻力指數作為監測的指標。

綜上所述，MPUS對胎兒腎積水預后評價具有較重要的價值，通過多種評價指標的診斷，可在一定程度上提高診斷胎兒病理性腎積水的敏感度、特異度、準確度。

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收稿日期：2022-10-11；修回日期：2022-11-01

編輯/成森

作者簡介：莫有敏（1986.11-），女，貴州獨山縣人，碩士，主治醫師，主要從事胎兒產前診斷、胎兒泌尿系統畸形研究