“智慧醫療”模式下醫院醫保全流程結算體系的建立

摘要：近年來，有關構建以患者為中心的智慧醫療服務體系理念逐步成為醫院信息化建設的重點，全國醫療保障信息平臺的上線為醫院智慧化服務發展提供了契機。相比以往多個醫保系統，新醫療保障平臺解決了系統割裂、數據規范不統一的缺點，利用其兼容多種交易介質的特性和豐富的接口服務，醫院能充分利用信息化手段對醫保服務進行升級，構建以人工窗口、自助終端、移動終端為基礎的一體化醫保結算體系，有效解決了患者就診期間多點往返排隊等待的問題。本文以醫保結算為例，闡述了該結算體系建立的原理和過程，探索了醫保服務和信息技術融合的新途徑，以期為智慧醫院建設提供一種新思路。

關鍵詞：醫療保障信息平臺；入院登記；目錄對照；出院結算

中圖分類號：R197" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：B" " " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.14.007

文章編號：1006-1959（2023）14-0038-06

Establishment of Hospital Whole Process Settlement System

Under the \"Smart Medical\" Mode

LI Bing，SUN Zhen-ning，ZHANG Bin

（Information Center of Gansu Province Maternal and Child Health Hospital，Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract：In recent years， the concept of building a patient-centered intelligent medical service system has gradually become the focus of hospital informatization construction. The launch of the national medical security information platform has provided an opportunity for the development of hospital intelligent services. Compared with many medical insurance systems in the past， the new medical insurance platform has solved the shortcomings of system fragmentation and inconsistent data specifications. It is compatible with a variety of transaction media， so that the hospital can make full use of information technology to upgrade medical insurance services， built an integrated medical insurance settlement system based on artificial windows， self-service terminals and mobile terminals， and effectively solved the problem of patients running back and forth and often queuing up during medical treatment. Taking medical insurance settlement as an example， this paper expounds the principle and process of establishing the model settlement system， explores a new way of integrating medical insurance services and information technology， and provides a new idea for the construction of smart hospitals.

Key words：Medical security information platform;Admission registration;Directory comparison;Discharge settlement

2021年9月23日，國務院辦公廳下發了《“十四五”全民醫療保障規劃》的通知，要求依托全國統一的醫療保障信息平臺，建立救助患者醫療費用信息共享機制，實現數據兩級集中、平臺分級管理，有效發揮國家智慧醫保實驗室作用[1]。通過全國一體化政務服務平臺，實現跨地區、跨部門數據共享，做好醫療保障數據分級分類管理，探索建立醫療保障部門和衛生健康、藥監等部門信息共享機制。發揮全國統一的醫療保障信息平臺優勢，加強對醫療保障基礎信息數據、結算數據、定點醫藥機構管理數據的采集、存儲、清洗、使用，完善部門數據協同共享機制，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，提高醫藥資源配置效率[2]。我院作為省內三甲專科醫院和第一批醫保定點醫療機構，住院患者醫保結算占比約為95%，由于產婦與新生兒住院比例較高，其親屬幫助辦理醫保入出院等手續往往因為基本情況不了解或手續不全而在病區和結算窗口多次排隊，不僅影響患者就醫體驗，還容易增加感染風險[3]。全省醫療保障平臺的上線，為醫院推進醫保智慧化服務提供了契機，其標準化的接口服務及數據規范精簡了以往復雜冗余的數據結構，多樣化的接口應用促使醫院能夠自由擴展醫保服務場景。本文根據醫保接口服務規范，將整個結算體系分為門診和住院兩部分，對業務流程分別進行深入探討，并利用各自業務特點構建不同的醫保結算流程體系，促使醫保服務能夠體現在患者就醫的各個環節，為“互聯網+醫療服務”在醫保服務中的多樣化應用提供借鑒。

1需求分析

1.1醫保平臺的優勢" 醫療保障信息平臺上線前省內醫保系統主要分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療（新農合）三類，各系統相互獨立且數據互不共享，各地藥品、耗材等醫保目錄和報銷政策也存在較大差異，導致兩定機構（定點醫療機構和定點藥店）進行醫保結算時需同時對接三套醫保系統[4]，針對不同參保地報銷政策需制定院內不同的結算報銷流程，從而導致參保人員醫保結算流程繁瑣，異地就醫報銷標準不一致，醫保經辦工作繁雜。2021年5月24日該平臺上線后，實現了“三保合一”，即職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療（新農合）采用同一套結算系統，結算流程標準化。藥品、耗材等項目均貫徹執行全國統一的15項醫保信息業務編碼標準[5]，所有收費項目統一化。院內醫保結算流程唯一化， 促使醫院HIS系統能夠就醫保結算建立唯一的標準體系。

1.2業務需求" 住院和門診醫保結算業務的開展主要依賴于醫保登記、明細上傳、醫保結算3個基本環節，在實際業務開展過程中，主要存在以下亟待解決的問題：①需要在住院收費窗口持醫?？ㄅc出院借宿患者一起排隊進行醫保登記，耗時很長；②患者費用明細較多時，上傳處方明細會花費較多時間；③不同參?；颊哚t保登記類型可能不同，如果登記錯誤，會導致患者報銷比例錯誤，只有結算時才能發現，導致該患者需要重新進行醫保登記[6]；④門診和住院收費人員有限，單人接待量遠超負荷。

2建設方案與難點

2.1建設思路" 《甘肅省醫療保障信息平臺兩定醫藥機構API接口規范》明確標識了醫療保障信息平臺建設規范[7]，醫院HIS系統通過對接全省醫療保障信息平臺，實現院內數據與醫保局互聯互通，從而完成整個院內醫保業務的開展。整體改造工作是通過HIS系統的門診繳費、入院登記、出院結算等環節集成對應醫保交易入口來完成。

2.2建設方案

2.2.1門診結算" 門診結算業務正向醫保交易接口包括：人員基本信息獲取、門診掛號、門診就診信息上傳、門診費用明細上傳和門診結算5個交易[8]，其中人員基本信息獲取交易支持醫保電子憑證、身份證和社?？?種方式讀卡，由于門診交易具有實時性，醫院在收費窗口以外均采用醫保電子憑證充當交易媒介[9]。醫院據此通過在院內自助機增加醫保結算功能來拓展服務窗口，設計流程如下：①將院內HIS診斷和醫保診斷進行數據對照，醫生選擇診斷時，只需選擇院內HIS診斷；醫保結算時，系統自動匹配出醫保診斷進行上傳；同時限制藥品進行標記控制[10]；②醫療類別為普通門診，醫生在工作站選擇普通門診標記，用于患者自助結算；③醫療類別為談判藥門診，醫生在工作站選擇談判藥門診標記，但由于對應藥品受醫保審批影響，若所開藥品不在審批范圍內，則不予報銷[11]；④醫保類別為門診慢特病，醫生在工作站選擇長期門診標記，患者在自助機繳費時調用人員慢特病備案查詢接口，獲取該患者已備案的病種名稱和待遇享受時間，由患者自助選擇已被審批通過的病種，然后進行醫保結算，若所開藥品不屬于慢特病范圍，則不允許結算；⑤醫保類別為生育門診，醫生在工作站選擇生育門診，并填寫計劃生育手術類別和生育日期，然后由患者自助結算。自助醫保結算業務流程見圖1。根據該流程設計，參保人僅需在醫院自助終端通過掃碼醫保電子憑證或身份證即可進行醫保繳費，除部分辦理多個慢特病的參保人需要在自助終端選擇審批病種，其余人員僅需插卡結算即可，結算成功后系統自動開具電子發票，通過微信電子票夾或手機短信鏈接可自助查看票據信息。

2.2.2住院結算" 住院結算業務正向醫保交易接口包括：人員基本信息獲取、入院辦理、住院費用明細上傳、出院辦理、住院預結算和住院結算6個交易[12]。由于人員基本信息獲取交易能夠根據身份證號可直接查詢參保人員基本信息的特性，使脫卡就醫成為可能，結合互聯網技術，通過APP和自助機擴展服務范圍，對窗口排隊情況進行大規模分流，設計住院結算流程如下：①HIS系統后臺增加醫保自動登記接口，患者通過自助機和APP均可進行醫保登記，當次住院的醫療類別統一默認為普通住院；②增加醫保審核干預環節，由醫保工作人員針對已登記醫保的患者進行病歷查閱，并根據實際情況，調整患者住院醫療類別為重大疾病住院、單病種住院、生育住院等；若患者出院時醫保未審核完畢，則可通過APP發起結算審核申請，該申請綁定醫保工作人員微信號，申請以微信消息形式推送給醫保工作人員用以提醒盡快審核[13]，患者可在APP查詢審核進度；③患者出院后可在自助機使用電子憑證或身份證號醫保結算，該操作會自動上傳住院費用明細，結算完畢后，系統會自動開具電子發票，以短信形式推送發票鏈接[14]，同時打印二維碼憑條，患者可在醫院出口處的電子票據自助機打印紙質發票。住院結算業務流程見圖2。

2.2.3醫保電子憑證多場景應用" 醫保電子憑證不同于身份證和社?？ㄐ枰蕾囉谧x卡器等硬件，它是通過SM4加密，算法和SM3簽名產生的64位動態標識碼，目前主要用參保患者基本信息獲取及結算信息驗證，尤其在結算時可以實現免密支付。但由于其采用全64位動態碼，在全民醫保的背景下，使得其目前無法做到像電子健康卡（固定碼+動態碼的方式）一樣與醫院就診ID關聯[15]，實現院內就診一卡通，從而導致其與醫院信息系統互聯互通程度無法做到全面化。針對此，在系統設計中，借助全民健康信息平臺實名化就診的便利[16]，利用身份證號在患者就醫初始信息獲取環節均內置參保人員信息查詢交易，且第三方系統均調用此交易接口，通過反查HIS系統患者信息，由此建立院內就診信息與醫保信息的關聯，使得參?；颊咴谑召M窗口和自助機掛號及繳費、藥房取藥、報告單打印時，均可通過醫保電子憑證直接掃碼就醫，從而從另一個角度實現了醫保信息系統與醫院HIS系統的互聯互通，基本流程見圖3。

2.2.4商業保險介入" 為提升患者的就醫體驗，提高其對醫院的滿意度，同時也有效緩解病患籌措住院費用的資金壓力，目前醫院HIS系統已與多家商業保險公司核心業務系統對接，構建了實現患者出院即一站式理賠結算服務模式。以泰康人壽健保通項目為例，根據對接規范，整個業務用虛擬專網的方式（VPN），前端VPN硬件加密設備將公網鏈路加密成專用通道，使得從醫院到服務器之間的通訊成為單一通道，無法訪問其他互聯網數據，從而保證醫院內網的網絡安全，醫院操作端與數據平臺進行連接，前端設置前置機與醫院HIS系統進行連接，輸入住院號等參數，由前置機實時提取住院客戶的相關數據。通過獲取商保參?；颊叩牟v信息，商保系統完成住院患者的即時報銷業務，極大的減少了患者就醫的資金壓力[17]，基本對接流程見圖4。

2.2.5建設難點" ①結算單邊：目前全省已全面開展異地就醫門診結算業務，由于異地網絡存在波動，時常出現中心端醫保結算完畢，但HIS因為網絡延遲等原因未結算成功，從而形成單邊賬[18]。經過分析，最后通過在HIS結算前增加醫保結算驗證環節，當HIS結算失敗時調用結算查詢交易，若存在成功的醫保結算，則調用結算撤銷交易進行逆向操作。②醫保目錄復雜化：全省醫療保障平臺上線后，醫保目錄編碼由以前的類目碼變為明細碼，且明細碼存在大量的項目編碼、項目名稱、廠商、規格、劑型等基本信息相同，但批準文號不同的目錄項目，其中西藥中成藥、中藥飲片、院內制劑、醫用耗材、醫療服務項目等五類基礎目錄數據結構差異化較大，原有單一的數據接口無法滿足新醫保的使用，經分析，并參考對接指引規范，HIS系統數據結構設計采用“同業務同結構，不同數據共用視圖”的方式[19]，即：對于相同業務交易共用同一數據結構，對于差異較大的基礎數據則采用分開設計共用視圖的方式進行查詢訪問，基本設計見圖5。

3建設成效

醫療保險信息平臺對接完畢后，自助機的大規模使用促使醫院大規模推廣門診診間結算，住院病區結算，這極大的分流醫保業務辦理排隊。在拓展醫保服務范圍的同時，規范了醫保管理，完善了醫院信息系統。切實響應了全省醫療保障平臺的規范要求，有效推動了醫療資源利用率和醫保服務效率的提升[20]。同時住院患者的病區結算，有效控制了患者往返排隊，節約時間，更具有重要的現實意義。

4總結

醫療保險信息平臺上線為醫院業務開展的多元化提供了發展契機，豐富的接口使醫院能夠靈活調整患者就醫流程，真正實現了“讓數據多跑路，讓患者少跑路”。全面推進醫保標準化體系建設落地，合理高效的使用醫?；穑纳迫罕娋歪t體驗，是現階段醫院作為醫療服務提供主體面臨的重要工作。隨著“互聯網+”、大數據等技術的興起，醫保工作的開展與信息化水平密切相關，深入理解醫保服務的應用場景，結合醫院實際業務，利用信息技術的能動性推動醫保改革工作不斷向前發展，將成為智慧醫院建設的重要著力點。

參考文獻：

[1]李欣芳，張立強，張禧辰.智慧醫保應用與發展的國際借鑒[J].中國醫療保險，2022（7）：112-114.

[2]唐顥，徐新.醫療保障信息平臺醫院端集成建設與應用[J].中國衛生信息管理雜志，2021，18（5）：599-604，579.

[3]程珊.醫保信息標準化的問題及建議[J].勞動保障世界，2020（5）：44.

[3]陳磊，魏巍.基于DRGs的醫保數據采集上傳系統設計與應用[J].醫學信息，2021，34（8）：20-24.

[4]樂敏.計算機網絡用于醫保系統信息化管理的實踐探究[J].計算機產品與流通，2020（5）：80.

[5]單磊敬，郭晗，劉繼良，等.軍衛系統與醫保智慧互聯平臺建設情況分析[J].海軍醫學雜志，2021，42（2）：154-156.

[6]程君，曹彤，王玉珍.“醫?；颊哔M用監控系統”在醫院的應用[J].西北國防醫學雜志，2011，32（6）：497-498.

[7]張雅男，唐佳驥.醫保藥品目錄調整常態化背景下醫院系統切換方案設計與實踐[J].醫學信息學雜志，2020，41（11）：78-81.

[8]孫翎，趙雨.基本醫?！跋到y老齡化”的門限效應與地區差異[J].調研世界，2022（1）：4-12.

[9]朱瑞雪，汪麗.醫療機構醫保智能審核系統的應用探究[J].科學與信息化，2021（11）：138，141.

[10]邢輝，鄧提提.醫院醫保信息系統建設[J].電子技術與軟件工程，2020（1）：259-260.

[11]何良泉，聶良剛等.智慧醫療醫保服務系統的研發應用——以“互聯網+”智慧醫療醫保服務支付系統為例[J].網絡安全技術與應用，2020（9）：117-119.

[12]田瑩，安薇.醫院藥事管理持續改進中FMEA法應用效果分析[J].中國藥業，2022，31（3）：15-17.

[13]李雪輝，李哲，袁琦.醫療付費“一件事”業務流程再造實踐——以上海R醫院為例[J].新會計，2021（12）：27-30.

[14]劉喆.基于區塊鏈技術的電子政務的實現路徑研究[D].曲阜：曲阜師范大學，2021.

[15]王琪.智慧服務模式下公立醫院助老服務的實踐與優化[J].衛生經濟研究，2022，39（2）：32-34.

[16]陳軍坤.大型綜合醫院智能化設計[J].現代建筑電氣，2020，11（5）：28-32.

[17]朱夏媛，吳號，葛彩英，等.智慧家庭醫生優化協同模式在社區新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控中的應用[J].中華全科醫師雜志，2020，19（4）：280-283.

[18]單飛躍，祝沁磊.基本醫療服務與基本醫療保險制度相協同的法治化路徑[J].財經理論與實踐，2022，43（2）：147-153.

[19]魏洋靜.商業保險參與城鄉居民大病醫療保險研究[J].經濟研究導刊，2021（31）：81-83.

[20]崔立君.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國管理信息化，2021，24（12）：199-200.

收稿日期：2022-07-26；修回日期：2022-09-06

編輯/成森

作者簡介：李冰（1980.6-），男，甘肅蘭州人，本科，高級工程師，主要從事醫療信息自動化研究

通訊作者：孫振寧（1981.3-），男，遼寧沈陽人，碩士，工程師，主要從事系統設計與自動化研究