右美托咪定聯合瑞馬唑侖預防婦科腹腔鏡術后惡心嘔吐的效果分析

嚴天潤

腹腔鏡手術以其手術切口小、術后愈合快及操作視野清晰等優點，得到了廣大醫患的青睞，但由于人工氣腹增加腹內壓力、手術操作刺激及麻醉藥物等因素[1-2]，患者術后惡心嘔吐發生率高達40%以上[3-4]。研究發現，右美托咪定可有效降低婦科腹腔鏡術后惡心嘔吐發生率[5-6]，且與丙泊酚等傳統麻醉藥物聯合使用較多。瑞馬唑侖是近年來新開發上市的鎮靜麻醉藥，已在臨床麻醉上得到廣泛應用。本研究擬探討右美托咪定聯合瑞馬唑侖預防婦科腹腔鏡術后惡心嘔吐的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2023 年1—6 月寧波市醫療中心李惠利醫院收治的擇期行婦科腹腔鏡手術患者120 例，年齡18 ～60 歲；體質量40 ～80 kg；ASA分級為I ～II 級。排除合并心肺功能異常、心律失常、肝腎代謝異常、既往有麻醉藥物成癮史或吸毒史、妊娠或哺乳期、認知功能障礙或表達困難的患者。患者及家屬對本研究均知情同意，研究獲得寧波市醫療中心李惠利醫院醫院倫理委員會審核批準。

采用隨機數表法將120 例患者分為A、B 及C組，每組各40 例。A 組予右美托咪定，B 組予右美托咪定+瑞馬唑侖，C 組予瑞馬唑侖。

1.2 麻醉方法 3 組患者術前禁食、禁飲，入手術室后監護心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及指脈氧飽和度（SpO2）等指標。

麻醉維持：A、C組采用丙泊酚4～10mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15g·kg-1·min-1 組合進行靜脈泵注，B 組采用瑞馬唑侖0.4 ～1.2 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15g·kg-1·min-1組合進行靜脈泵注，3 組患者均復合使用七氟烷，使最低肺泡有效濃度為0.7%～1%，肌松藥均按需間斷靜脈推注，術中維持腦電雙頻指數于40 ～50 的范圍，并據此調整瑞馬唑侖、丙泊酚泵注速度。

當患者術中HR ＜50 次/min 時予適量阿托品，當患者MAP＜基礎值20%時，予適量麻黃素提高血壓。手術醫生停用氣腹時，靜脈予3 組患者氟比洛芬酯50 mg 用于術后鎮痛，同時停止追加羅庫溴銨并停用七氟烷。開始縫皮時停用所有麻醉藥。手術結束后，將患者轉入復蘇室，待患者恢復咳嗽及吞咽反射、意識基本清楚、呼吸空氣10 min 后的SpO2＞95%后，拔除氣管導管。

1.3 觀察指標（1）術后24 h內惡心嘔吐的發生率及其評級。0 級為無惡心嘔吐；I 級為輕度惡心，但沒有嘔吐；II級為有惡心且有嘔吐但并不嚴重，持續時間短暫，可自行好轉；III 級為有嚴重的惡心和嘔吐，持續時間長且不能自行好轉，需要止吐藥物控制。（2）觀察患者在T0（入室后）、T1（行氣管插管前）、T2（行氣管插管3 min 后）、T3（手術30 min 后）4 個節點MAP 和HR 水平；（3）觀察并記錄患者術中和術后的不良反應，如心動過緩、低血壓、術后煩躁及術后嗜睡等。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 23.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差，多組間比較采用F 檢驗，多重比較采用LSD-t 檢驗；計數資料采用檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 3 組年齡、體質量、手術時間及拔管時間差異均無統計學意義（均P ＞0.05），有可比性，見表1。

表1 3 組患者基線資料比較

2.2 術后惡心嘔吐發生情況 3 組術后惡心嘔吐發生率差異有統計學意義（P ＜0.05），其中A 組與B組術后惡心嘔吐率差異無統計學意義（=0.09，P＞0.05），見表2。

表2 3 組術后惡心嘔吐發生情況 例（%）

2.3 MAP 及HR 水平比較 與T0 時點相比，3 組在T1 時點HR 和MAP 均下降（t≥3.12，均P ＜0.05）；與T1 時點相比，3 組T2 時間點HR 和MAP均上升（t≥6.86，均P ＜0.05）；與T2 時點相比，3 組T3 時點HR 和MAP 均下降（t≥7.88，均P ＜0.05）。

3 組T0 時點HR 和MAP 水平與T2 時點差異均無統計學意義（t≤0.19，均P ＞0.05）。在T1 及T3時間點，B組HR和MAP均比A、C組高（t≥2.12，均P ＜0.05），見表3。

表3 3 組各時點MAP 及HR 水平比較

2.4 不良反應情況 A組發生低血壓7 例，心動過緩3 例，術后煩躁1 例，術后嗜睡5 例，不良反應總發生率40.00%（16/40）；B 組發生低血壓2 例，心動過緩1 例，術后嗜睡1 例，不良反應總發生率10.00%（4/40）；C組發生低血壓5 例，心動過緩2 例，術后煩躁3 例，術后嗜睡3 例，不良反應總發生率32.50%（13/40）。B 組不良反應總發生率顯著低于A 組和C組（=9.78、7.25，均P ＜0.05）。A、C 組間的不良反應總發生率差異無統計學意義（=0.48，P ＞0.05）。

3 討論

術后惡心嘔吐對患者的負面影響是多方面的，它不但嚴重降低了患者的恢復質量，同時也增加了患者的經濟負擔，已成為除術后疼痛外臨床醫生最為關注的另一大術后并發癥。婦科腹腔鏡手術產生術后惡心嘔吐的概率常數倍于傳統術式，可能與其以下幾個特征有關：（1）腹腔鏡手術的患者通常腹內壓較高，反流風險也成倍增加，高CO2血癥的存在激活了相關的嘔吐神經反射，誘發了惡心嘔吐[7-8]；（2）術者的術中操作常涉及女性盆腔內的生殖器官和結構，這些器官和結構分布著大量的迷走神經，術者進行操作時，往往容易牽拉這些結構，從而興奮了迷走神經，并進一步激活了嘔吐反射[9]；（3）據國內外文獻報道，女性相比于男性術后出現惡心嘔吐的可能性更高，故性別也是術后惡心嘔吐的危險因素[11-12]。

右美托咪定能夠控制惡心嘔吐的原因有：（1）它能減少患者圍術期阿片類藥物的用量，而后者是導致術后惡心嘔吐的重要因素；（2）通過結合?相關受體，降低了去甲腎上腺素能活性，從而減少了惡心嘔吐的發生；（3）此外，它還降低交感神經張力和減少兒茶酚胺釋放。交感神經張力維持較高水平和兒茶酚胺的大量產生也是導致惡心嘔吐的原因[12]。

右美托咪定預防術后惡心嘔吐常規有兩種給藥方式，一種是麻醉誘導前單次靜脈緩慢注射，另一種是全程靜注維持至手術結束。靜廣建等[13]發現手術麻醉前采用單次靜脈緩慢注射右美托咪定可以有效預防術后惡心嘔吐，同時相比全程維持靜注的給藥方式，前者較少出現心動過緩。本研究使用了上述相同的給藥方式。趙瑩等[14]研究發現，采用右美托咪定0.4 及0.8g/kg兩種劑量預防術后惡心嘔吐的效果更好，但使用0.8g/kg 給藥會出現其他不良反應，故本研究采用0.4g/kg的劑量，以此來追求更好的麻醉效果。

右美托咪定作為麻醉輔助藥物過去常與丙泊酚等傳統鎮靜藥物配伍使用，但丙泊酚可直接抑制心肌收縮和擴張外周血管，造成HR、血壓快速下降，循環波動大。瑞馬唑侖屬于新上市的短效苯二氮卓類鎮靜藥，經非特異性血漿酯酶水解代謝，特點是藥物起效和恢復迅速、不易蓄積、血流動力學影響小等特點[15]。賴婷等[16]研究發現，全身麻醉手術患者進行麻醉誘導時，使用瑞馬唑侖誘導的患者血流動力學較為穩定，相比丙泊酚誘導它出現低血壓的可能性更低。李富貴等[17]研究報道，與丙泊酚麻醉患者相比，使用瑞馬唑侖麻醉的患者術中MAP 和HR 波動較小。本研究中，B 組HR 和MAP 在T1 和T3 時間點的下降程度明顯比另外兩組更小，整體循環波動更平穩。另外，B 組患者不良反應總發生率也較A、C組減少，可見使用瑞馬唑侖的患者安全性更高，麻醉恢復更好。

綜上所述，右美托咪定聯合瑞馬唑侖能有效預防婦科腹腔鏡術后惡心嘔吐，降低術后惡心嘔吐發生率，且術中的血流動力學平穩，各類不良反應更少。

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