亞臨床動脈粥樣硬化患者CIMT 與血脂、炎性因子水平的關系及飲食指導意義

王佳慶，胡玉燕

頸動脈超聲可通過測定患者頸動脈內-中膜厚度（CIMT）來評估冠狀動脈粥樣硬化程度，從而為臨床治療提供依據，即低危患者無需治療可通過調節飲食、生活習慣等預防疾病，高危患者則需給予二級預防及相關治療[1]。亞臨床動脈粥樣硬化（SAS）階段屬于動脈粥樣硬化的發展過程，該時期患者并無明顯臨床癥狀，但通過檢查可發現血管內-中膜厚度（IMT）有變化，可逐漸發展為動脈粥樣硬化斑塊，致使心血管不良事件發生[2]。相關研究指出，在體檢時通過測量CIMT可以得到動脈粥樣硬化早期高血壓引起的中層細胞肥厚的證據[3]，且該處斑塊的形成通常與心肌梗死、高脂血癥關系密切，加之動脈粥樣硬化屬于慢性炎癥性進展性疾病，因此明確CIMT 與血脂、炎性因子水平之間的關系，有利于早期診斷并預防心血管事件，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年6 月至2022 年6 月紹興市中心醫院收治的86 例SAS 患者，SAS 診斷標準參照文獻[4]中的標準，即頸動脈IMT≥1.0 mm 為內膜增厚，IMT ＞1.3 mm 為有斑塊形成。依據IMT將所有患者分為內膜增厚組（40 例）與斑塊形成組（46 例）。內膜增厚組男24 例，女16 例；年齡35 ～80 歲，平均（56.6±7.1）歲。斑塊形成組男25 例，女21 例；年齡35 ～80 歲，平均（56.8±7.1）歲。納入標準：（1）無重要動脈血管嚴重粥樣硬化狹窄而引起臨床癥狀，存在血管壁增厚、硬化、動脈波動減弱或消失情況，經超聲檢查及動脈造影技術觀察到動脈斑塊形成及血管狹窄等；（2）年齡34 ～80 歲；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）存在肝腎功能嚴重障礙；（2）高熱、感染、腫瘤及結締組織疾病；（3）參與研究前服用非甾體藥物、抗生素及調脂藥物；（4）拒絕簽署知情同意書。選取同期健康體檢者設為對照組（36 例），男22 例，女14 例；年齡34 ～80 歲，平均（56.5±7.4）歲。3 組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究經紹興市中心醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈IMT 測定 利用HP Image Point 彩色多普勒超聲儀器測定，線陣式探頭（7.5 MHz），受檢者取仰臥位，低枕，協助其頭略微后仰并偏向檢查的對側；取樣部位為頸動脈總分離叉1 與2 cm 分叉處，頸外動脈分叉處1cm或者更遠，頸內動脈分叉處1cm或者更遠，測量時機選擇舒張期末，待收縮期管腔擴張時斑塊厚度降低，該時期可測得CIMT最低值。為了測量數據的準確及穩定性，均由一組有5 年以上豐富經驗的超聲科醫師采用三段式測量方法獲取圖像，在測量5 次后取平均值。

1.2.2 實驗室檢查 抽取患者空腹靜脈血5 ml，經離心處理取上清液后，采用全自動生化分析儀測定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白C2、載脂蛋白C3、載脂蛋白A、載脂蛋白B 水平；采用免疫比濁法測定高敏C 反應蛋白（hs-CRP）；采用雙抗夾心ELISA 法測定白細胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-（TNF- ）水平。

1.2.3 飲食指導 內膜增厚組與斑塊形成組合計86例患者給予飲食指導，所有患者實施為期3 個月的飲食干預，干預期間每2 周電話跟蹤隨訪1 次，了解患者執行情況，同時每月門診定期復查，根據檢查結果調整飲食計劃，3 個月后分析營養性指標變化情況。（1）合理膳食結構，減少脂肪攝入量（脂肪攝入量低于總熱量30%，其中動物性脂肪≤10%），低膽固醇飲食（每天低于500mg），且限制蔗糖、酒攝入；控制總熱量（膳食熱量與消耗達到平衡，控制體質量）；每天攝入鹽量低于6g；增加谷物類攝入，維持谷物類占總熱量55%～65%。（2）控制動物性食物的比例，增加魚類攝入，少食或不食禽類皮（減少脂肪攝入），限制動物內臟、肥肉、豬油、棕櫚油、黃油、蛋黃等高膽固醇食物；對于年齡較大者應當以雞肉、魚肉、各種瘦肉、豆制品為主。（3）提倡“地中海飲食”，①主要以自然營養物質為基礎，依據患者的家庭情況及口味等制定飲食計劃，并且學會利用“食物交換”選取每天攝入食物，控制總熱量。②提倡攝入大量蔬菜、面包、谷物和種子；本地種植、季節性新鮮蔬菜；水果、果醋可作為日常餐后甜點；日常脂肪來源可攝入橄欖油；攝入少量的乳制品（奶酪或酸奶）；雞蛋攝入量每周少于4個；少食用紅色肉類；可每天飲用少量葡萄酒。

1.3 統計方法 采用SPSS24.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗；組內干預前后比較采用t 檢驗；相關性分析采用Pearson 相關分析法。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組血脂水平比較 3 組TC、TG、HDL-C、載脂蛋白C2、載脂蛋白C3、載脂蛋白A 水平差異均無統計學意義（均P ＞0.05），3 組LDL-C、載脂蛋白B 水平差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 3 組血脂水平比較

2.2 3 組炎性因子水平比較 3 組hs-CRP、IL-6、TNF-水平差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 3 組炎性因子水平比較

2.3 CIMT 與LDL-C、炎性因子水平的相關性 內膜增厚組CIMT水平為（2.10±0.39）mm，斑塊形成組CIMT水平為（6.10±1.44）mm，平均（4.10±2.38）mm；CIMT 與LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF- 、載脂蛋白B均呈正相關（均P ＜0.05），見表3。

2.4 飲食指導前后血脂水平及CIMT比較 干預前后TNF- 及CIMT 水平差異均無統計學意義（均P＞0.05），干預后LDL-C、載脂蛋白B、hs-CRP、IL-6水平均低于干預前（均P ＜0.05），見表4。

表4 飲食指導前后血脂水平及CIMT 比較

3 討論

自1986 年來利用超聲測量所得的CIMT 值與顯微鏡測得的CIMT 值相近開始，不斷有研究證實顯著冠狀動脈硬化患者的CIMT 值明顯高于冠狀動脈造影正常者[5]。相關研究提出，CIMT 與心血管不良事件發生率存在著良好相關性，即CIMT 增高，意味著心血管事件危險因素增加，其可作為心血管事件的獨立預測因子及評估冠心病存在與轉歸的窗口[6-7]。

本研究測量的時機選擇為舒張期末，可測得CIMT最小值，該測量時機與選取部位也與美國超聲心動描記學會特別成立的專家小組測定CIMT時規定的注意事項一致[8]。本研究結果顯示，健康體檢者、內膜增厚及斑塊形成人群的LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF- 、載脂蛋白B水平具有差異性，且斑塊形成人群上述水平最高。分析原因：（1）LDL-C 水平被證實為動脈粥樣硬化開始與持續進展的主要因素之一[9]，且HDL-C 水平異常也可引發動脈粥樣硬化及冠心病。（2）載脂蛋白B 主要存在于HDL、LDL 及極低密度載脂蛋白中，LDL 顆粒經由載脂蛋白B、LDL 受體的內吞作用從血漿中清除，若存在異常則LDL 清除延遲，導致載脂蛋白B 水平上升，其可作為診斷動脈粥樣硬化的敏感性指標[10]。本研究結果顯示斑塊形成組的LDL-C、載脂蛋白B 水平明顯高于其他兩組，這提示該類患者隨著頸動脈狹窄程度加深可導致血脂水平紊亂。

相關性分析結果顯示CIMT 與LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF- 、載脂蛋白B 水平呈正相關，這與吳麗君等[11]研究結果相似。hs-CRP 屬于典型的急性期反應蛋白，其水平高低能夠反映出炎性因子的強弱，而IL-6與多種炎性因子成正比，能夠調節巨噬細胞的浸潤與分化，并通過上調黏著分子和細胞因子的表達來增強炎癥反應。TNF- 對血管內皮細胞的損害是許多心血管疾病及血栓形成的關鍵因素[12]。相關研究也證實炎性與心肌缺血程度相關[13]，該水平持續升高可增加冠狀動脈事件風險，考慮與頸動脈粥樣硬化狹窄程度不斷增加后，頸動脈粥樣硬化斑塊的氧化損傷越發嚴重相關，這也說明了氧化損傷與脂質過氧化是導致動脈粥樣硬化斑塊狹窄的關鍵指標。這一發現為臨床診斷SAS 疾病及評估預后提供了新思路。

SAS 是一種慢性發展性疾病，其可以導致血脂水平異常，且隨著病程延長可降低動脈血管彈性，使得心臟脈壓差不斷增加，繼而加快動脈粥樣化速度，致使發生心血管事件。因此在日常體檢中對于血脂異常者可常規監測頸部超聲及炎性因子水平，以便于早發現、早預防及早治療。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突