早產(chǎn)兒機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)呼吸功能及支氣管肺發(fā)育的影響

李超，王吉，顧海紅，徐巧，賴世維，黃烈平

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是早產(chǎn)兒的常見疾病，發(fā)病率較高，是導(dǎo)致新生兒病死的主要原因[1-2]。NRDS早產(chǎn)兒主要通過(guò)給予機(jī)械通氣等呼吸支持進(jìn)行治療，經(jīng)機(jī)械通氣治療后，多數(shù)患兒能恢復(fù)自主呼吸，但仍有部分患兒需依靠呼吸機(jī)輔助呼吸，以至于出現(xiàn)脫機(jī)困難的情況[3-4]。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣極易使患兒發(fā)生撤機(jī)后呼吸功能恢復(fù)不良，機(jī)械通氣治療過(guò)程中的高氧、壓力、容量、營(yíng)養(yǎng)攝入受限、感染等因素還會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良（BPD）[5-7]。因此，本研究探討機(jī)械通氣時(shí)間與早產(chǎn)兒呼吸功能及BPD 的關(guān)系，為臨床提供相關(guān)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2017 年11 月至2022年11 月浙江省舟山市婦女兒童醫(yī)院收治的80 例因NRDS 行機(jī)械通氣治療的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。根據(jù)患兒是否能在7 d內(nèi)脫離有創(chuàng)機(jī)械通氣，分為短時(shí)組（33 例）和長(zhǎng)時(shí)組（47 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)、血?dú)夥治鲎C實(shí)為NRDS；（2）出生胎齡30 ～32周；（3）需通過(guò)呼吸機(jī)輔助呼吸；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒的存活時(shí)間不足28 d；（2）伴隨嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（3）患有先天性畸形。本研究經(jīng)舟山市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 均采用Sophie-transport 史蒂芬小兒呼吸機(jī)（德國(guó)Stephan公司），選擇同步間歇指令+壓力支持模式進(jìn)行機(jī)械通氣治療。初始參數(shù)的設(shè)置：呼吸頻率為40 ～50 次/min，呼氣末正壓為4 ～6 cmH2O（1 cmH2O≈98 Pa），吸入氧濃度為0.5 ～0.6，吸氣峰壓為15 ～20 cmH2O。上述參數(shù)可根據(jù)患兒潮氣量及氧合進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)予以放置暖箱、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。當(dāng)患兒達(dá)到撤機(jī)指征時(shí)進(jìn)行撤機(jī)處理，改為持續(xù)氣道正壓通氣治療。撤機(jī)指征[8]：呼吸頻率≤30 次/min，呼氣末正壓為4 ～6 cmH2O，吸入氧濃度≤0.4，吸氣峰壓≤18 cmH2O，自主呼吸穩(wěn)定，已控制引發(fā)NRDS 的原發(fā)病，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍內(nèi)及胸片恢復(fù)正常。

BPD 判定標(biāo)準(zhǔn)及分組情況：依據(jù)美國(guó)國(guó)家兒童健康和人類發(fā)育研究所于2018 年修訂的關(guān)于BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行判定。伴有持續(xù)性肺實(shí)質(zhì)病變影像學(xué)表現(xiàn)，糾正胎齡36 周時(shí)至少連續(xù)3 d 需要吸入氧濃度或通過(guò)呼吸支持才能維持在0.90 ～0.95 數(shù)值范圍的動(dòng)脈血氧飽和度。將存在上述情況的胎齡＜32 周的早產(chǎn)兒納入BPD 組，其余早產(chǎn)兒納入非BPD 組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）新生兒一般資料：性別、出生胎齡、是否輔助生殖、分娩方式、出生體質(zhì)量、是否發(fā)生宮內(nèi)窘迫、出生5 min Apgar評(píng)分及是否發(fā)生新生兒感染。（2）母孕期及分娩情況：是否合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病，產(chǎn)前是否使用激素及胎膜早破、羊水污染、胎盤早剝史。（3）早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療相關(guān)指標(biāo)：應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療、咖啡因治療、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、插管前意識(shí)、插管后消化道出血、插管后血壓、機(jī)械通氣時(shí)間及吸入氧濃度。（4）機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺出血、間質(zhì)性肺炎、敗血癥、腦膜炎及顱內(nèi)出血。（5）呼吸功能指標(biāo)：記錄撤機(jī)后15 min、1 及6 h 的呼吸頻率、吸入氧濃度、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、呼吸指數(shù)及氧合指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多因素Logistic 回歸分析影響患兒BPD 的因素，并構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型；分別采用受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線、臨床決策曲線評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度、準(zhǔn)確性和有效性。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組患兒性別、出生胎齡、輔助生殖、剖宮產(chǎn)、出生體質(zhì)量、5 min Apgar 評(píng)分＜8 分及新生兒感染差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 不同機(jī)械通氣時(shí)間患兒一般資料的比較

2.2 兩組患兒呼吸功能參數(shù)比較 兩組患兒撤機(jī)后6 h呼吸頻率、吸入氧濃度、呼吸指數(shù)較撤機(jī)后15 min明顯降低，氧合指數(shù)明顯增加（均P＜0.05）；兩組患兒撤機(jī)后15 min、1 h 的呼吸頻率、吸入氧濃度、PaCO2、PaO2、呼吸指數(shù)及氧合指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；短時(shí)組患兒撤機(jī)后6 h 呼吸頻率、吸入氧濃度、PaCO2及呼吸指數(shù)均低于長(zhǎng)時(shí)組，PaO2、氧合指數(shù)均高于長(zhǎng)時(shí)組（均P＜0.05），見表2。

表2 不同機(jī)械通氣時(shí)間患兒呼吸功能參數(shù)比較

2.3 BPD 組與非BPD 組臨床資料比較 BPD 組患兒胎齡、出生體質(zhì)量及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間均低于非BPD 組，5 min Apgar 評(píng)分＜8 分、新生兒感染、母親胎膜早破史、咖啡因治療、機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d比例、吸入氧濃度、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、間質(zhì)性肺炎及敗血癥比例均高于非BPD 組（均P ＜0.05），見表3。

表3 BPD 組與非BPD 組臨床資料比較

2.4 多因素Logistic 分析影響患兒BPD 的因素將BPD 組與非BPD 組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將BPD 發(fā)生情況（非BPD=0，BPD=1）作為因變量，Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，出生胎齡小、出生體質(zhì)量低、5 min Apgar 評(píng)分＜8 分、新生兒感染、機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d、吸入氧濃度增加及間質(zhì)性肺炎是影響早產(chǎn)兒BPD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），見圖1。

圖1 Logistic 多因素回歸分析影響早產(chǎn)兒BPD 發(fā)生的因素

2.5 模型的構(gòu)建 依據(jù)LN（OR）值（ 值）對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行加權(quán)賦分構(gòu)建列線圖模型，出生胎齡小、出生體質(zhì)量低、5 min Apgar 評(píng)分＜8 分、新生兒感染、機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d、吸入氧濃度增加、間質(zhì)性肺炎分別賦予23.38、39.09、33.78、29.20、37.56、35.93、31.98、21.68 分，見圖2。

圖2 預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒BPD 風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

2.6 模型的評(píng)價(jià)

2.6.1 模型的區(qū)分度評(píng)價(jià) 通過(guò)Bootstrap 自抽樣法（反復(fù)抽樣1 000 次原始數(shù)據(jù)）對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。驗(yàn)證前、后，模型一致性指數(shù)（C-index）分別為0.876（95%CI：0.744 ～0.924）和0.811（95%CI：0.784～0.842），ROC 曲線下面積分別為0.842（95%CI：0.796 ～0.914，P ＜0.05）和0.851（95%CI：0.788 ～0.912，P ＜0.05）。

2.6.2 模型的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià) 驗(yàn)證前、后，列線圖模型校準(zhǔn)曲線擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示Hosmer-Lemeshow為1.514（P=0.326）、1.461（P=0.366）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間≤7 d患兒撤機(jī)后6 h 的呼吸頻率、吸入氧濃度、PaCO2、呼吸指數(shù)明顯低于機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d 患兒，PaO2、氧合指數(shù)明顯高于機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d患兒，表明長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣可降低早產(chǎn)兒的呼吸功能。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患兒的PaO2降低，表明機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)使患兒的肺泡萎陷，降低肺泡的有效通氣面積和潮氣量，從而影響患兒肺的通換氣功能。同時(shí)，為了保證每分鐘的通氣量，需增加呼吸頻率從而為機(jī)體提供足夠的氧氣。機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)患兒的PaCO2明顯增加，可能與潮氣量下降從而減少了每分鐘通氣量有關(guān)。呼吸指數(shù)能夠反映氧合功能，氧合指數(shù)能夠反映通換氣功能狀態(tài)，氧合指數(shù)降低提示出現(xiàn)肺呼吸功能障礙。機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)患兒的吸入氧濃度、呼吸指數(shù)增加，氧合指數(shù)降低，表明患兒肺內(nèi)分流增加，氧合及通氣功能受到影響。

產(chǎn)前及產(chǎn)后多種原因?qū)е碌姆窝芗胺闻莅l(fā)育障礙是造成BPD 發(fā)生的重要因素，表現(xiàn)為氧氣和呼吸機(jī)依賴[10]。單良等[11]研究結(jié)果顯示，出生胎齡、出生體質(zhì)量、5 min Apgar 評(píng)分、新生兒感染、機(jī)械通氣時(shí)間及吸入氧濃度與NRDS 早產(chǎn)兒BPD 發(fā)生密切相關(guān)。其中，機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)BPD 影響的重要性排序?yàn)榈? 位（ =2.278）。本研究也得出與其一致的結(jié)論，分析其原因可能是，出生胎齡越小、體質(zhì)量越低的患兒肺結(jié)構(gòu)及功能發(fā)育越不完善，肺泡表面張力隨著肺表面活性物質(zhì)的缺乏而增大，肺泡內(nèi)壓不穩(wěn)導(dǎo)致液體滲入肺泡；此外，出生胎齡越小、5 min Apgar 評(píng)分越低，新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)增加，肺內(nèi)炎癥介質(zhì)水平增加，血管通透性改變，導(dǎo)致肺泡損傷和肺水腫。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，其產(chǎn)生的壓力容易損傷患兒肺部毛細(xì)血管上皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺泡萎縮，長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣還會(huì)增加相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)BPD 的發(fā)生。吸入氧濃度較高導(dǎo)致活性氧增加，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，使肺部聚集大量炎癥細(xì)胞，促進(jìn)肺泡細(xì)胞損傷、肺泡壁變薄甚至死亡，導(dǎo)致肺水腫和氣體交換障礙，增加BPD風(fēng)險(xiǎn)。張茹等[12]研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)性肺炎與早產(chǎn)兒出生后3、7 及14 d發(fā)生BPD有關(guān)，本研究得出了上述結(jié)論。同時(shí)，本研究構(gòu)建的列線圖模型，有利于指導(dǎo)臨床上對(duì)早產(chǎn)兒BPD 風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別，及時(shí)采取干預(yù)措施，以降低BPD 發(fā)生率。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突