無痛分娩對產婦產后盆底功能的影響及產婦產后康復護理介入時機的探討

劉 潔,劉奕希,鄧 祎

南華大學附屬第二醫院,湖南 421001

無痛分娩又稱鎮痛分娩,是通過硬膜外鎮痛(epidural analgesia,EA)緩解產婦生產疼痛的方法。有報道顯示,EA能降低母親應激激素水平、過度通氣和子宮血管擴張等[1]。世界衛生組織推薦使用EA、全身阿片類藥物、手工按摩等作為產婦的疼痛緩解方式,其中EA是提供分娩鎮痛最有效的方式,EA為將硬膜外針置于棘突之間,通常于中下腰椎區后向硬膜外空間前進,最后注入疼痛管理藥物,以緩解分娩疼痛[2]。盆底(pelvic floor,PF)是一個復雜的解剖結構,由肌肉、韌帶和筋膜組成,具有特定的生物力學功能,盆底對于骨盆帶的穩定、節欲、排尿、排便、性功能、分娩至關重要[3]。所以,盆底功能失調會引起尿便失禁、器官脫垂、性功能障礙及疼痛等問題[4]。通過加強盆底肌肉和髖關節協同肌肉等方法能減少尿失禁的頻率[5]。胎次與產次是影響盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)最主要的因素,同時POP是構成盆底功能障礙最常見的診斷之一,產婦都應學會產后盆底康復的方法[6]。有研究顯示,產后42 d開始盆底功能康復護理效果良好,且護理時機越晚,療效越差[7]。因此,分析無痛分娩對產后盆底功能的影響及其康復護理時機有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年7月于我院進行陰道分娩的產婦120例為研究對象進行回顧性分析,按照是否進行無痛分娩將產婦分為有痛分娩組(n=60)和無痛分娩組(n=60),有痛分娩組年齡21～38(28.22±0.32)歲,孕周38～40(39.55±0.52)周;無痛分娩組年齡22～39(28.12±0.26)歲,孕周38～41(39.65±0.47)周。根據產婦產后康復護理介入時間是否在產后42 d內進行的意愿,將120例產婦按不同康復護理介入時機分為對照組(n=57)和試驗組(n=63),對照組與試驗組產婦的基本資料進行比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準,審批編號:HNDXYLL58671。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準

1)年齡為20～40歲;2)單胎妊娠;3)首次分娩;4)孕周為37周～41+6周;5)符合第9版《婦產科學》中臨產指征[8];6)知情同意。

1.2.2 排除標準

1)多胎妊娠;2)非自然分娩;3)骨盆及盆腔異常;4)伴嚴重疾病;5)有盆腔手術史;6)伴膀胱疾病;7)臨床資料不全。

1.3 方法

1.3.1 有痛分娩方法

在產婦規律宮縮且宮口開大2 cm后按照標準產程規范進行觀察和處理。

1.3.2 無痛分娩方法

產婦宮頸口開至3 cm左右時,于產婦L2～L3間隙進行硬膜外穿刺并置入硬膜外導管,經導管注入3 mL利多卡因溶液,首次試驗量為5 mL羅哌卡因與舒芬太尼混懸液,5 min后無異常追加5～10 mL羅哌卡因與舒芬太尼混懸液,用藥30 min后,連接硬膜外導管,由硬膜外電子鎮痛泵持續泵注入,宮頸口開至10 cm時停止用藥,最后于第三產程重新用藥至胎盤娩出停止。

1.3.3 康復護理

康復護理內容包括:1)康復訓練前期護理。對產婦進行康復訓練知識的宣講,告知其訓練的意義,以提高產婦進行康復護理訓練的接受度、積極性和依從性;及時與產婦進行交流,了解產婦情緒變化并及時進行心理疏導;為產婦制定健康的飲食計劃。2)盆底康復訓練。指導產婦進行會陰收縮、陰道收縮、尿道收縮、肛門收縮及上提盆底肌。收縮及上提時間為3～5 s,后放松3～5 s,1組5次,每天9 ～15組。3)在肌肉鍛煉外合并神經刺激治療,以電流刺激肌肉收縮,電流頻率以產婦不出現疼痛為基礎,每周2次,每次30 min。4)在醫師指導下進行膀胱訓練,延長排尿間隔時間,以恢復排尿節律。排尿間隔從0.5～1 h開始,逐漸延長至2～3 h。干預周期為4周。對照組于產后42 d后(產后60 d)開始康復護理介入,試驗組于產后42 d內(產后40 d)開始康復護理介入,且兩組產婦接受的訓練項目及訓練時間相同。

1.4 觀察指標

收集產婦的一般資料,包括年齡、孕周、新生兒體重、產前體質指數(body mass index,BMI)等。記錄產婦第二產程時間、產后2 h出血量、住院時間、會陰撕裂情況。采用Apgar評分[9]評估新生兒出生5 min的窒息嚴重程度,評價內容包括呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力和對刺激的反應,總分0～10分,評分越低提示新生兒窒息程度越嚴重。通過陰道超聲等影像學檢查記錄產婦康復護理前的靜息狀態尿道傾斜角、最大Valsalva狀態尿道傾斜角、尿道旋轉角、膀胱頸移動度、是否膀胱膨出、子宮脫垂、膀胱頸移動度增加、尿道內口漏斗形成、提肛肌裂孔增大情況。采用POP-Q分類法[10]評估產婦康復護理前的盆腔器官脫垂程度,無脫垂為0期;脫垂最遠處在處女膜內為1期;脫垂最遠處距處女膜邊緣-1～+1 cm為2期。康復護理前后采用會陰肌力測試法[11]對產婦進行肌力檢測,包括Ⅰ類肌纖維肌力和Ⅱ類肌纖維肌力,收縮0次,保持0 s,無收縮質量為0級;收縮1次,保持1 s,收縮顫動為1級;收縮2次,保持2 s,不完全收縮質量為2級;收縮3次,保持3 s,無阻力完全收縮質量為3級;收縮4次,保持4 s,輕微阻力完全收縮質量為4級;收縮5次,保持5 s,完全收縮質量為5級。記錄產婦康復護理前后的盆底動態壓力,包括盆底收縮壓和靜息壓,陰道最大收縮壓力值<80 cmH2O為盆底動態壓力異常。記錄產婦產后壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂及并發癥發生情況。采用生活質量綜合評定量表[12]評估產婦康復護理后的生活質量,包括軀體功能、心理功能和社會功能3個方面,每個方面滿分100分,評分越高,提示產婦的生活質量越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 無痛分娩組和有痛分娩組產婦臨床資料

在第二產程時間、產后2 h出血量、住院時間、盆腔器官脫垂分度POP-Q分期、肌力檢測、會陰撕裂情況、術后并發癥、盆底動態壓力異常、壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂因素上的差異有統計學意義(P<0.05)。在年齡、孕周、新生兒體重、產前BMI、靜息狀態尿道傾斜角、最大Valsalva狀態尿道傾斜角、尿道旋轉角、膀胱頸移動度、膀胱膨出、子宮脫垂、膀胱頸移動度增加、尿道內口漏斗形成、提肛肌裂孔增大、新生兒Apgar評分中差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦一般情況及產后盆底功能比較

2.2 對照組和試驗組產婦產后盆底壓力指標比較

康復護理前兩組產婦的盆底收縮壓、盆底靜息壓等級均基本一致,組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。與康復護理前相比,康復護理后兩組產婦的盆底收縮壓、盆底靜息壓水平均有明顯升高,且試驗組盆底壓力變化明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組產婦產后盆底壓力指標比較 單位:cmH2O

2.3 對照組和試驗組產婦產后盆底肌肉肌力變化情況

康復護理前兩組產婦的Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力等級均基本一致,組間比較,差異無統計學意義(P>0.05),康復護理后兩組產婦的Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力等級均有明顯升高,并且試驗組較對照組盆底肌肉肌力等級變化更加明顯,組間比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組產婦產后盆底肌肉肌力變化情況比較 單位:級

2.4 對照組和試驗組產婦產后并發癥

與對照組相比,試驗組子宮脫垂、尿失禁、膀胱脫垂、直腸脫垂并發癥發生率更低,且并發癥總發生率更低,組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦產后并發癥情況比較 單位:例(%)

2.5 對照組和試驗組產婦產后生活質量

與對照組相比,試驗組軀體功能、心理功能和社會功能評分相對較高,組間比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組產婦產后生活質量比較 單位:分

2.6 隨機行走模型評價對照組和試驗組產婦康復護理后盆底功能的改善情況

采用隨機行走模型評價對照組和試驗組產婦康復護理后盆底功能改善情況。試驗組病人的盆底收縮壓、盆底靜息壓、Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分別有72、67、52、59次綜合評價記錄,對照組分別有75、68、55、61次綜合評價記錄,試驗組上述指標的改善系數分別為0.277 8,0.388 1,0.365 4,0.339 0,對照組的改善系數分別為0.240 0,0.323 5,0.272 7,0.311 5,試驗組上述指標每改善1分,分別需要走3.60、2.58、2.74、2.95步,上述指標每改善1分,對照組分別需要行走4.17、3.09、3.67、3.21步。見表6和圖1。

表6 隨機行走模型評價兩組產婦康復護理后盆底功能改善情況

3 討論

自然分娩的產婦常因劇烈疼痛產生緊張、焦慮,繼而可能導致產程延長、產程停滯等問題,嚴重者可能出現胎兒窘迫等情況,生產疼痛影響著產婦與新生兒結局。分娩硬膜外鎮痛(labor epidural analgesia,LEA)是分娩疼痛管理中最常用的神經軸麻醉,可減少產婦生產過程中疼痛的方法,實現孕產婦“無痛分娩”,提供了最有效的藥物鎮痛,在美國超70%的女性在分娩期間接受EA、脊髓麻醉、脊髓-硬膜外聯合麻醉等神經軸向手術[14]。LEA在分娩中啟動神經軸向阻滯,為產婦提供可靠、快速的高質量鎮痛效果,且對產婦與胎兒的副作用很小,其中高神經軸阻滯為最常見的嚴重并發癥,發生率約為1/4 336[15]。Qiu等[16]提出,LEA與子女孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorders,ASD)風險之間或有相關性。后有研究顯示[17],產婦在分娩期間暴露于EA與后代ASD沒有明顯關聯。相關ASD專家也對LEA與ASD相關性提出質疑[18]。因此,LEA安全性仍被認可。

曹曉丹等[19]認為無痛分娩可減輕產后早期PE功能損害。本研究經有痛分娩組和無痛分娩組產婦臨床資料比較,無痛分娩組產婦第二產程時間、住院時間明顯縮短,產后2 h出血量明顯減少,盆腔器官脫垂分度POP-Q分期為0度或1度、肌力>3級、會陰無撕裂或會陰撕裂Ⅰ度、無術后并發癥、無盆底動態壓力異常、無壓力性尿失禁、無盆腔器官脫垂的病人比例明顯較高。分析其原因可能是,產婦分娩過程中的劇烈疼痛使其出現持續性宮縮而難以娩出胎兒,延長第二產程時間,同時也會影響產婦的盆底功能和子宮肌力減退,此時產婦用力不當會導致會陰撕裂的發生,增加出血量,進一步影響分娩的順利進行,產后盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁等并發癥的發生率也隨著分娩過程中子宮肌力的過度消耗和盆底組織的損傷而增加。無痛分娩可通過有效減輕產婦的分娩疼痛程度減少上述情況的發生。T11、T12神經傳導的疼痛為宮縮引起的,LEA的陣痛平面為T10水平,高于宮縮疼痛傳導平面,即能夠達到分娩鎮痛的效果,而傳導子宮運動的神經由T7、T8發出,高于LEA鎮痛平面,即不影響產婦腹肌用力,所以對于第二產程的縮短有幫助作用。隨麻醉藥物發展,其強化對感覺的阻滯作用,而減少對運動的阻滯作用,使得生產過程對產婦及胎兒的影響減小。LEA使產婦盆底松弛,可能是胎兒對盆底壓力減少的原因,繼而對盆底功能有保護作用。盆底損傷減少,更加有利于產婦產后恢復,隨之住院時間明顯縮短、產后2 h出血量減少,盆腔器官脫垂分度POP-Q分期、肌力分級、會陰撕裂程度、術后并發癥、盆底動態壓力趨向于良好發展,壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂的發生率也隨之減少。

盆底功能障礙常見于生產后的產婦,30%的母親存在尿失禁,10%的母親存在肛門失禁,此外還可能存在性問題、疼痛、POP等問題,40%～91%的初產婦在產后1年出現1～4種盆底功能障礙[20]。盆底功能障礙引起母親窘迫及生活質量降低,在4 556例女性關于運動的調查中,46%的女性因盆底功能障礙放棄之前參與的運動,41%的尿失禁病人、37%的POP病人、26%的肛門失禁病人停止了至少一種形式的鍛煉,盆底功能障礙影響了全年齡女性對鍛煉的參與程度,這將進一步影響其身體患慢性病的風險[21]。有研究顯示[22],對產婦推廣盆底肌肉鍛煉和教育支持可以幫助女性繼續高強度運動,同時能夠預防尿失禁。病人報告結果問卷是評估盆底功能障礙的關鍵工具,研究人員創造了英語多學科電子版本的個人評估問卷(Electronic version of the Personal Assessment Ques-tionnaire,ePAQ-PF),可用于“虛擬診所”場景,ePAQ-PF是通過對尿液、腸道、陰道和性4個盆底功能障礙相關癥狀維度自我管理的電子問卷,完成盆底評估[23]。因此,需要加強了利用信息技術提供遠程護理的努力,實現了遠程健康治療女性盆底功能障礙的實踐,包括癥狀學、生活質量、盆底功能等方面,遠程醫療可改善了病人的泌尿系統、盆底功能及生活質量[24]。

在“三早治療”原則的推動下,減少盆底功能障礙需要從預防和改善2個方面進行,選擇合適的生產方式為預防產后盆底功能障礙努力,選擇合適的康復護理時機為最大限度改善盆底功能障礙尋找可能。產后康復訓練是一類通過非手術手段對產婦盆底功能進行生理反饋功能強化的恢復性項目,在改善產婦產后盆底功能中取得了滿意的療效,但目前尚未明確產后進行康復訓練的最佳時機。Van等[25]研究顯示,產后42 d至產后3個月開展盆底康復護理能明顯改善肌纖維狀況及下尿路功能,較產后3個月至產后6個月開展盆底康復護理效果更好。經產后康復護理介入,對照組和試驗組產婦的盆底收縮壓、盆底靜息壓水平均升高,試驗組盆底壓力變化明顯高于對照組;兩組產婦的Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維等級均有明顯升高,試驗組較對照組盆底肌力等價變化更加明顯;試驗組子宮脫垂、尿失禁、膀胱脫垂、直腸脫垂并發癥發生率更低,軀體功能、心理功能和社會功能評分相對較高。即產后早期進行康復護理能明顯改善產婦盆底功能,降低并發癥的發生率,分析其原因可能是,產后42 d內進行康復護理能使產婦身體得到良好的恢復和調整,有利于開展相關盆底康復訓練,是進行康復護理訓練的最佳時機,多數產婦在該時期尚未出現性功能障礙和其他問題,早期鍛煉有助于并發癥的預防;而產后42 d后部分產婦已投入到工作崗位中,缺乏足夠的時間和精力進行訓練,依從性較差,此時部分產婦已經出現尿失禁等并發癥,影響恢復效果。然而,產后早期進行康復護理訓練仍存在一定的局限性,如產婦產后42 d內的身體較為虛弱,對康復性訓練的準備不足,且部分病人會發生陰道出血的情況,可能導致產婦出現抗拒心理,需加強對產婦進行產后康復護理知識的宣講和指導,提高產婦早期進行康復訓練的積極性。且產后早期的康復護理訓練的遠期療效仍需進一步探討。

4 小結

綜上所述,無痛分娩對產婦產后盆底損傷較小,與有痛分娩比較可作為產婦產后盆底功能的保護性因素。產后42 d內進行康復護理為較好的康復護理介入時機。隨機行走模型結果顯示,試驗組康復護理后盆底收縮壓、盆底靜息壓、Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力、并發癥發生率、生活功能評分的改善效果較對照組明顯。