基于管道風險評估多維管理策略對肝膽手術病人導管不良事件及術后康復的影響

耿 娟,高 朵,闞穎慧,陳 越

北京清華長庚醫院,北京 102218

肝膽疾病為臨床外科常見疾病,包含肝硬化、肝癌、膽囊炎等多種類型,具有發病急、病情進展快且病情嚴重的特點,臨床多采取外科手術來為病人切除病灶,改善生理功能[1]。術后導管留置為肝膽術后病人治療和康復期間的常見操作,包含胃管、尿管、腹部/傷口引流管、經外周置入中心靜脈導管(PICC)等,但置管期間若專業護理不當或維護不及時,極易引發導管相關性并發癥,增加臨床風險系數,給臨床后續治療連貫性帶來不利影響[2]。既往臨床在術后護理中多重視病人生理和主要癥狀的對癥護理,缺乏對術后導管管理的重視并尚未形成管道評估體系。基于管道風險評估的多維管理策略是以管道風險評估結果為基礎,識別和應對病人導管相關風險,辨別、分析并評估相關因素,從多維度制定合理性、可行性、有效性護理策略的服務模式,與傳統護理相較更具有前瞻性、針對性和全面性優勢[3]。本研究將該模式應用于肝膽手術病人導管護理管理中,效果顯著,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群抽樣法,選取本院2021年2月—2022年2月行肝膽手術的病人106例為研究對象。納入標準:1)病人年齡>18歲;2)無語言、聽力障礙;3)具有正常理解、溝通能力;4)無其他腹部手術史;5)自愿參加并簽署同意書。排除標準:1)已參與其他研究;2)合并心、肝腎臟器功能不全者;3)癡呆、精神障礙者;4)臨床資料不全者。采用奇偶數字分配法分為對照組與觀察組,各53例。對照組中,男28例,女25例,年齡33～69(54.32±13.61)歲;手術類型:膽囊切除術者16例,膽腸吻合術者20例;肝葉切除術者9例,膽管切開取石術者8例;文化程度:初中及高中33例,高中及大學20例;置管類型:腹腔引流管20例,胃管16例,導尿管17例。觀察組中,男25例,女28例,年齡32～69(55.61±12.50)歲;手術類型:膽囊切除術者18例,膽腸吻合術者19例;肝葉切除術者8例,膽管切開取石術者6例;文化程度:初中及高中36例,高中及大學17例;置管類型:腹腔引流管19例,胃管17例,導尿管17例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

兩組病人均在住院期間提供基礎性護理,包含常規入院宣教、各項身體評估及常規檢查、告知術前注意事項、術中做好保溫措施、術后做好病人病情觀察、生命體征監測、常規用藥、排痰處理、并發癥預防、呼吸道管理、出院健康教育和生活指導、定期隨訪等護理措施。

1.2.1 對照組

實施常規導管護理,包含在置管前后采用口頭宣教方式普及置管知識、導管維護方式、并發癥的類型和預防,置管期間定期觀察導管情況,做好導管周邊衛生護理,針對并發癥指征及時處理,并做好家屬教育工作和心理護理。

1.2.2 觀察組

實施基于管道風險評估的多維管理策略,具體流程如下。

1.2.2.1 成立護理小組

組內成員包含主治醫生1名、護士長1名、管床護士8名共同組成,明確組內成員工作職責,其中醫生負責導管的置入、病情監測和用藥指導、導管并發癥的診斷及上報;護士長負責培訓、實施過程監督、資料收集、整理、數據分析等質量控制工作;護士負責護理方案的具體實施。

1.2.2.2 風險評估標準的確定

經組內成員討論、咨詢專家、問卷調查、翻看病歷、查閱文獻等方式,確定行肝膽手術病人留置導管相關風險因素,并依據《留置導管護理風險評估表》[4],制定行肝膽手術病人導管風險評估標準,并按照結果分數進行風險層級劃分,總分≥5分為導管不良事件的高危病人,3分或4分為中危,<3分為低危,低、中危病人每日評估1次,高危病人每班評估1次,見表1。

表1 留置導管護理風險評估項目

1.2.2.3 多維管理策略的制定

依據表1評估標準對病人進行風險評估,并根據結果將相關影響因素進行劃分,分為病人自身因素:依從性不佳、自我監測能力差、意識不清、配合能力差;醫護人員因素:導管固定方式欠妥、安全管理不完善、風險識別力弱。并以此為依據,查閱相關文獻后,制定多維度管理策略,具體如下。1)病人自身因素。規范健康宣教。采取講解、圖片展示、現場示范等方式對管道名稱、留置管道目的、引流液正常指征、導管管理重要性等進行針對性講解,并利用回饋式訪談提綱[5],引導病人復述本次宣教內容,強化健康教育質量,提升病人導管護理依從性和配合度。制定導管自我監測日記。具體包括導管維護日期、導管局部情況(紅腫、疼痛、滲血、膿性分泌物)、局部皮膚情況(紅腫、疼痛、丘疹、水皰、溫度異常)、導管刻度、有無折痕破損、管內有無回血、貼膜是否松動污染、患側肢體有無腫脹等。制定并發放留置導管自我監測日記,鼓勵病人每日完成自我監測,并由護士每日進行檢查和收集。2)醫護人員因素。強化專業培訓。通過情景模擬教學、反思日記、集體講座、案例分析等多種途徑,完成小組成員專業知識培訓,分為理論與技能2方面。理論包含肝膽疾病類型、手術方式和大致流程、圍術期護理重點、管道風險評估重要性、多維度護理策略的內容和實施流程、病人心理護理;技能包含資料收集方法,問卷使用方法、管道風險評估表的使用、導管相關操作規范方法。并實施評分考核制度,根據病人反饋滿意度、急救處理能力、團隊合作能力、危急管理意識等方面成績,每季度組織技能考核和評定,將考核成績和結果與績效工資、評先評優相結合,達到獎優罰劣的效果,以增強工作人員積極性與責任意識。采用顏色標識。參考目視管理法[6]制定管道標識統一規范,采用防水、帶粘膠的標簽紙,對管道名稱、置管時間、相關備注和簽名進行標識并粘貼于管道末端4 cm或5 cm及引流袋上。各種管道標簽采用不同顏色,如胃管用藍色,腹腔引流管用綠色,尿管用黃色,深靜脈置管用紅色,膽道引流管用棕黃色。規范和完善導管安全管理流程。結合相關文獻及導管安全管理規范指南。對傳統導管安全管理流程進行改良和細化,形成更為詳細和規范的導管留置安全管理流程,見表2。

表2 導管留置安全管理流程

1.3 觀察指標

1)比較兩組病人護理質量,包括置管期間導管并發癥、不良事件發生率和維護及時率。導管并發癥包含導管相關性血栓、導管相關性感染;導管維護正常周期為每次5～7 d,>7 d則視為延遲維護;不良事件包含導管堵塞、導管脫出、非計劃性拔管等,發生率越低、導管維護越及時則表明本次護理質量越好。2)觀察兩組病人術后恢復情況,包括下床時間、腸鳴音恢復時間、首次進食時間、肛門排氣時間與住院時間,各項指標恢復時間越快,表示術后恢復情況越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組護理質量(見表3)

2.2 兩組術后恢復情況(見表4)

表4 兩組術后恢復情況比較

3 討論

3.1 基于管道風險評估多維管理策略對行肝膽手術病人導管護理質量的影響

行肝膽手術病人術后管道留置較多,然置管期間導管并發癥發生、導管堵塞/脫出等不良事件發生率是縮短導管留置時間、影響護理質量的主要阻礙因素[7-8]。據研究發現,導管相關性并發癥主要源于醫護人員(操作能力、導管維護能力、操作原則)、病人自身(身體狀況、住院時間、治療方式)、置管因素(導管情況、置管天數)等方面[9]。本研究實施基于管道風險評估多維管理策略干預后,結果顯示,觀察組導管并發癥與不良事件發生率明顯低于對照組,維護及時率明顯高于對照組(P<0.05),表明該護理能降低導管并發癥發生與不良事件的出現,提高導管維護及時率。分析原因為:傳統護理常以病人對癥治療與基礎性護理為主,缺乏對導管維護與護理的重視度,而本研究通過強化對管道風險評估的重視,并制定導管風險評估標準,能使病人導管評估措施更具有前瞻性,使重點問題和潛在風險更為突出[10]。同時本研究以導管評估結果為依據,分析導管并發癥及不良事件的相關影響因素,從病人自身因素與醫護人員因素2方面入手,進行原因分析和對策制定。其中病人通過健康教育可鞏固病人導管認知程度,制定導管監測日記可調動病人導管管理主觀能動性,糾正導管自我管理誤區,重視導管日常護理,明確導管管理意義及自身參與的重要性,使其在置管期間積極觀察導管現狀,按時按次進行導管維護,增強病人置管知信行[11]。而醫護人員通過強化專業培訓、采用顏色標識以及規范和完善導管安全管理流程,均能有效提升醫護人員責任意識,有助于醫護人員按照標準化護理措施嚴格執行,及時規避和消除風險因素,降低導管并發癥與不良事件發生率[12]。

3.2 基于管道風險評估多維管理策略對肝膽手術病人術后康復情況的影響

本研究結果顯示,實施基于管道風險評估多維管理策略后,觀察組術后恢復情況優于對照組(P<0.05),該結果符合本研究預期,并與徐翠等[13-14]研究結果相似。分析原因為:本研究在基于管道風險評估基礎上所制定的多維度管理策略,通過不斷改進和優化原有處理方式,注重創傷理念與術后康復,其中通過將健康宣教作為置管期間的重點內容,能幫助病人掌握和避免各種危險因素,強化置管自我保健意識,提高遵醫行為和自我護理能力。完善的導管安全管理流程中涵蓋導管留置前、中、后等全程化護理方面,置管前評估、置管時管理、細節管理及并發癥觀察、拔管護理等護理內容,通過置管前護理評估和檢查,能提高置管成功率,規范護士導管維護操作規程,提升醫護者導管維護意識,改善導管維護及時率;加強導管監測與細節管理,可延長導管使用壽命,并降低導管相關性感染發生率[15]。此外通過提高人員專業素養與風險防護意識,規范工作執行力,完善護理安全屏障,加強監管力度,利用管道標識等措施,可間接促進病人康復進程[16]。以上護理措施均能使醫護每項操作有據可循,使并發癥防治工作及護理不良事件預防管理工作更科學化、標準化且更具目標性,繼而有效保障臨床護理質量,促進術后整體康復進程。

4 小結

基于管道風險評估多維管理策略的制定和應用,具有專業性強、可靠性強、針對性強、實用性強的優勢,能有效促進病人術后康復進程,降低行肝膽手術病人置管期間導管并發癥及不良事件的發生風險,保障臨床護理質量。然而本研究受時間及樣本量限制,僅對置管期間導管并發癥等近期指標進行研究,未對拔管后早期康復及預后情況等進行跟蹤性觀察,未來將進一步增加樣本量并延長干預周期,擴大該護理方案的適用性及有效性,為行肝膽手術病人留置導管護理提供實驗依據。