專項保溫措施對腹腔鏡直腸癌根治術病人術中不同級別低體溫的影響

凌玉潔,郭 單,賈貴清

四川省醫學科學院·四川省人民醫院,四川 610032

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一,其主要治療方法為手術[1]。隨著國內外學者對微創外科理念的不斷提高以及病人對微創技術的期待,腹腔鏡中的應用在直腸癌根治術在一定程度上也獲得了較為滿意的效果。但由于腹腔鏡操作難度相較于開放手術大,進而增加手術時長,再加上術中持續輸入大量二氧化碳,使病人術中體溫快速散失,導致術中低體溫[2]。圍術期非計劃性低體溫(inadvertent perioperative hypothermia,IPH)指除計劃性或治療性低體溫外,病人在手術過程中發生的對機體有害的體溫下降(核心體溫低于36 ℃)[3]。有研究顯示,腹腔鏡手術IPH的發生率為20%～30%,處于一個較高水平[4]。因此,如何預防和控制腹腔鏡手術病人IPH的發生,選擇適當的保溫設備及相關的護理措施尤為重要。為此,本研究基于循證醫學的護理理念,針對腹腔鏡直腸癌根治術病人術中不同級別低體溫實施專項保溫措施,通過提出相關護理問題,找出目前最優科研成果并結合臨床實踐,充分利用醫院現有的保溫設備資源,制定科學有效的護理計劃。現探討其對腹腔鏡直腸癌病人IPH的影響效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某三級甲等綜合醫院胃腸外科于2022年3月—9月擇期行腹腔鏡直腸癌根治術的病人150例,采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組,各75例。納入標準:1)病理學診斷為直腸癌且病例資料完整;2)手術方式為腹腔鏡直腸癌根治術。排除標準:1)術中中轉開腹病人或行姑息性手術;2)近期有發熱病史或四肢末梢病變病人。本研究經醫院倫理委員會批準,病人均簽署了知情同意書。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0．05),具有可比性,見表1。

表1 兩組病人一般資料比較(n=75)

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予常規腹腔鏡手術保溫護理措施,即病人在進入手術室前30 min調節好溫度、濕度,確保溫度適宜。麻醉完成后協助手術醫生安置病人,使其處截石位,并為病人做好保暖和預防壓力性損傷的護理措施。術中通過麻醉監護儀嚴密監測鼻咽溫或耳溫,每間隔5 min記錄實時數據,若發現異常及時報告并給予相應處置。手術結束后,為病人及時整理好衣物及各管道并覆蓋好棉被,轉送至麻醉恢復室。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上,對術中發生不同級別低體溫的病人實施專項保溫措施,具體方法如下。

1.2.2.1 專項干預措施的制定

1)成立專項保溫循證小組。組長由1名手術室護士長擔任,成員包括2名經過循證護理培訓且手術室工作時間≥5年的高年資護士,1名胃腸外科專業手術醫師及4名胃腸外科專業手術室護理人員。2)提出循證問題并采取PICO策略進行檢索,形成初始問題,即證據應用。對象(P)為腹腔鏡直腸癌根治術病人;干預方法(I)為劃分不同低體溫級別、采取不同保溫措施的最佳實踐證據;對照(C)為最佳證據應用前的低體溫預防措施等;結果(O)為預后低體溫的發生率等。3)尋求證據。對“術中低體溫”“低體溫并發癥”“相關保溫措施”“intraoperative hypothermia”“hypothermia complication”“related insulation measures”等關鍵詞在澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健數據庫、PubMed、EMbase、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫進行檢索。小組各成員分工明確、各司其職。組長負責協調和支持該項目各成員的相關工作并組織開展會議,及時討論實施過程中的問題并提出解決方案;醫生及胃腸外科護理人員負責檢索文獻、篩選實證、查找相關證據;最后由經過循證護理培訓的護理人員對納入的證據進行匯總。最終,共納入5篇文獻[5-9],并根據JBI制定的證據有效性分級系統進行分級。A級推薦為證據有力支持,可以應用;B級推薦為證據基本支持,可以考慮應用;C級推薦為證據不支持應用。在上述證據匯總中選出A級推薦,并由此調整臨床審查指標,最后通過納入相關文獻并進行文獻等級與質量評定,尋找出最佳證據制定專項保溫干預計劃。

1.2.2.2 專項干預措施的實施

1)手術護理人員對病人進行積極有效的術前訪視,這一點尤為重要。首先,在與病人溝通時,可使其對手術實施的步驟有簡單的了解,增強信心,減少因緊張、恐懼等負性情緒發生應激反應而導致生命體征數據異常。其次,在手術前對病人的基本情況進行評估,尤其是評估病人是否有手術低體溫發生的高危因素。評價標準:高齡、基礎疾病多、體質較差、手術時間超過90 min、手術暴露面積較大、全身麻醉、手術中需要輸血和使用大量灌注液。符合上述條目中任意2個條目的病人視為低危病人,符合任意3個條目的病人為中危病人,符合任意4個及以上條目的病人為高危病人[5]。為了實施該項目,小組人員針對評價標準制作了特制的手卡,在訪視病人時護理人員可根據實際情況勾選。2)依據評估的結果和病人所屬的級別實施專項保溫措施:實施標準按照低危、中危、高危3個級別分級實施(低危適用于所有病人,中危、高危依據病人情況增加)[5]。然后分級別護理,低危病人在對照組常規護理的基礎上,術中持續使用加溫加濕二氧化碳進行人工氣腹,或將灌注液先置于保溫箱中預熱至38 ℃[6-7]。中、高危病人在低危病人的護理基礎上,根據相應條目給予針對性護理。評估手術時間過長。使用加溫毯或暖風機,可在術前0.5～1.0 h開啟充氣式加溫毯對手術床進行預加熱,使病人從推床轉到手術床時保證足夠保暖,在術中能維持病人體表溫度恒定,同時也要防止燙傷、皮溫過高等問題[8]。針對術前基礎疾病多體質較差且術中需要輸血病人,同時采用輸液加溫儀對輸注液體進行升溫,由于加溫液體經過延長管連接靜脈,造成熱量損失,故加熱溫度需略高于37 ℃,宜加溫至39～40 ℃[8]。3)在手術過程中,為縮短病人術中暴露時間,護理人員需熟悉醫生的習慣和手術步驟,提高醫護配合質量及時正確地傳遞手術器械,提高手術效率[9]。4)術中嚴密監測病人的核心溫度等相關指標,對可能出現低體溫的病人進行預估,及時提高預防分級并采取相關應急措施。

1.3 觀察指標

1)觀察兩組病人入室后不同時間核心體溫的變化情況,采用檢測儀持續監測,并術前30 min(T1)、麻醉后(T2)、手術30 min(T3)、手術90 min(T4)及術后(T5)記錄。2)記錄病人術中IPH及術后寒戰發生率。3)觀察兩組病人術后麻醉蘇醒情況:術后拔管時間、呼之能應時間及恢復室滯留時間。相關觀察指標數據,均可通過麻醉記錄單提取。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人入室后核心溫度(見表2)

表2 兩組病人入室后不同時間核心溫度比較 單位:℃

2.2 兩組病人術中IPH及術后寒戰發生率(見表3)

表3 兩組病人術中IPH和術后寒戰 發生率比較 單位:例(%)

2.3 兩組病人麻醉蘇醒情況(見表4)

表4 兩組病人麻醉蘇醒情況比較 單位:min

3 討論

近年來,由于臨床對圍術期病人安全的關注,IPH的發生也得到了足夠的認識。多項研究表明,IPH的發生與兩方面因素相關,一方面是因病人個體差異所導致,如情緒緊張、焦慮導致的應激反應,或體質較差且術前禁食、禁飲等;而另一方面是因手術中麻醉用藥、切口暴露時間過長、輸注大量灌洗液及血液等[10-12]。然而,目前對于IPH的研究多關注于開放性手術,對于腹腔鏡影響因素及保溫措施的干預方面研究較少。雖然很多醫院也有一定的保溫設備,如恒溫箱、加溫毯、加溫儀等,但能否都滿足到每例病人的需求,卻值得去思考。所以,本研究通過對腹腔鏡直腸癌手術病人發生不同級別的IPH進行科學有效的專項保溫干預,使醫院有限的保溫設備進行最大化的應用,從而形成對腹腔鏡病人IPH的規范管理。

潘張華等[13]研究報道80例老年腹腔鏡手術病人基于循證理論的專項保溫可明顯改善病人不同時間點核心體溫,預防IPH。本研究結果顯示,觀察組T2、T3、T4各時間段體溫均明顯高于對照組,同時,觀察組IPH和術后寒戰發生率也明顯低于對照組,其原因為本研究成立以循證醫學理念為指導的小組,結合臨床實踐制訂專項保溫護理計劃,以保證護理措施的科學性與預見性。依據術前收集病人的相關信息進行IPH風險評估等級,在節省人力、物力的前提下,有針對性地對病人采取相應措施。1)術中應持續使用加溫加濕二氧化碳進行人工氣腹,以減少二氧化碳對核心體溫的影響。因人工氣腹建立后會灌注大量干燥低溫的二氧化碳氣體與腹膜、腹腔臟器等廣泛持續接觸,使機體的核心能量被快速地蒸發、消耗,這便是導致腹腔鏡手術核心體溫降低的主要原因[6]。若手術時間過長,將會使得病人IPH的發生率增加。2)應提前開啟升溫毯,預熱所需沖洗液,使用輸液加溫儀器,原因在于若術中使用冷液體或庫存血的大量輸注會對個體的體液產生“冷稀釋”作用;大量使用室溫灌洗液,也會使局部溫度降低[2]。3)護理人員嫻熟地操作配合,可縮短術中暴露時間,術后為病人加強保溫護理等措施,均可降低IPH和術后寒戰的發生。

相關研究指出,手術病人若發生IPH,會導致麻醉蘇醒時間延遲。原因是病人由于體溫過低會使得藥物的代謝速度減慢,從而降低麻醉蘇醒質量[14]。本研究結果顯示,觀察組術后拔管時間、呼之能應時間與恢復室滯留時間均明顯短于對照組,差異均有統計學意義(P<0．05),這與高慧慧[15]對腹腔鏡宮頸癌根治術病人實施多模式保溫護理的研究結果一致。李麗等[16]通過隨機森林算法可知基礎體溫對IPH的影響最大,且可能與全身麻醉后熱量再分布有關。病人全身麻醉后抑制中樞體溫調節反射,導致核心熱量被帶至外周,使外周體溫略增高而降低了核心體溫與體表溫度的差值[17]。隨著麻醉時間的延長,病人體溫也隨之降低,同時增加機體耗氧量,使得麻醉藥物在體內殘留而使復蘇情況延遲。觀察組通過實施一系列專項保溫干預,如提前開啟加溫毯、預熱所需灌洗液、使用輸液加溫儀器等措施最大程度地減少術中熱量散發來維持病人術中體溫恒定,從而加快麻醉藥物代謝,縮短病人蘇醒時間與恢復室滯留時間。余文靜等[18]的研究表明,病人術后轉入麻醉恢復室或重癥監護室前應評估其核心溫度。因本研究主要研究圍術期IPH的防護,對術后病人體溫的管理研究相對不足,下一步可側重于這方面的研究,使對IPH的管理更加充分完善。根據本研究結果,管理者可根據巡回護士的訪視單提前了解到相關手術及病人情況預先安排加溫設備,護理人員可有序合理地分配和使用加溫設備,而不是像常規保溫護理即機械地調節好溫濕度和加蓋好棉被或憑經驗進行護理,盲目地給病人使用所有的加溫設備而導致資源浪費。若缺乏一定的科學依據,對IPH的預防效果也并不理想。

4 小結

本研究對腹腔鏡直腸癌根治術病人給予循證醫學理念指導下不同級別低體溫的專項保溫護理干預,不僅能夠有效降低病人IPH及術后寒戰發生率,縮短麻醉復蘇時間,也使醫院資源在保障病人安全的同時被合理有效地利用。