基于家屬參與的護理風險管理在心房顫動介入術后病人傷口出血中的應用

陳月香,史珣瑜,吳文君

常州市第一人民醫院,江蘇 213000

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是臨床最常見心律失常之一,可導致心力衰竭、腦卒中及其他血栓栓塞事件[1]。心臟導管射頻消融術及經皮左心耳封堵術作為心房顫動的介入治療手段,近年來在臨床廣泛開展[2]。隨著臨床介入手術量的增加,術后并發癥也隨之增多,給護理安全及管理帶來巨大挑戰。上述介入治療方式均需穿刺股靜脈或股動脈等大血管,穿刺部位出血是最常見的并發癥。據報道,穿刺靜脈血管出血發生率為0%～29%[3-4],動脈血管出血風險則更大,發現不及時或處理不當可導致大出血甚至出血性休克,嚴重威脅病人生命安全[5]。護理風險管理是指對現有或潛在的護理風險進行識別、評估和控制,以避免或減少護理風險事件的發生及其對護患雙方的危害[6],作為一種預見性管理程序,很好地規避了常規護理管理缺乏提前預防、存在滯后性的缺陷[7],近年來在手術室管理及疾病圍術期護理中取得滿意的效果,減少了不良事件發生率,提高護理工作質量[8-10]。2019年中國醫院協會發布《病人安全目標》,明確鼓勵病人、家屬或照護人積極配合醫護人員,主動參與醫療質量管理[11]。家屬有效地參與能夠減少成本浪費,增強醫療系統對不斷變化的病人需求的響應能力[12]。經前期臨床調研發現,由于手術日護理工作量的增加,護士忙于各項工作而缺乏對術后傷口出血的風險管理,當事件發生時比較被動,且臨床往往忽視了家屬參與的重要性。本研究通過將基于家屬參與的護理風險管理應用于行介入術后的心房顫動病人的穿刺傷口出血管理中,取得了較好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年8月行心臟介入術的心房顫動病人236例。納入標準:1)經心電圖或24 h動態心電圖診斷為心房顫動,擇期行心導管射頻消融術或左心耳封堵術病人;2)年齡18～85歲;3)圍術期有家屬陪護;4)術中及術后病情穩定,無惡性心律失常、心包填塞、急性心力衰竭等嚴重并發癥。排除標準:1)非穿刺點及穿刺路徑出現的出血;2)病人或陪護家屬有精神、語言或意識障礙不能配合護理者;3)伴有嚴重肝、腎、腦功能障礙病人。將2020年3月—9月行心臟介入術的心房顫動病人111例作為對照組,實施圍術期常規健康宣教及護理。將2020年10月—2021年8月行心臟介入術的心房顫動病人125例作為觀察組,在常規健康宣教及護理的基礎上,開展護理風險管理項目。

1.2 干預方法

對照組實施介入圍術期常規宣教與護理;術前責任護士進行口頭宣教,介紹手術方式、術中配合情況、手術時間、術前飲食、備皮、術后制動等注意事項。術后遵醫囑給予心電監護,穿刺處予沙袋壓迫4 h,穿刺靜脈制動6 h,動脈制動8～12 h。告知病人及家屬床上排便方法及制動期間腿部活動的方法,護士1 h巡視1次、觀察病人傷口及監護情況。觀察組在常規護理基礎上實施基于家屬參與的護理風險管理,具體如下。

1.2.1 成立風險管理小組

由病區護士長擔任組長,其他成員包括護理組長2名、護理骨干2名、護理研究生1名及其他護士2名,共同制定風險管理計劃及目標,實施風險控制措施并進行質量控制。

1.2.2 風險識別及控制

1)聯合家屬,術前進行出血風險評估。除查看病人病歷外,術前與病人及家屬充分溝通評估,了解病人基礎疾病及合并癥,了解病人心房顫動抗凝時的出血評分(HAS-BLED),評估病人抗凝藥種類及服用時間、血常規、凝血功能等指標,對有高出血風險病人術前做好交接班,提高警惕。評估手術當日手術臺次、護理人員安排、護理工作量等,并重點評估家屬陪護能力及主觀能動性等影響傷口出血觀察的因素,盡可能減少術后干擾傷口出血觀察的風險因素。2)改進宣教方式,聯合家屬共同宣教。改變以往單一的口頭式宣教,制作《心臟電生理術后傷口出血的觀察》宣教視頻,植入床旁暖屏,將播放視頻宣教納入圍術期護理工作,定期督察播放量。術前宣教必須有家屬在場,對病人及家屬共同宣教,要求病人及家屬共同觀看視頻2遍,強調術后傷口出血的危害及家屬主動參與觀察的重要性,同時指導家屬觀察傷口出血的方法。3)改進導管室與病房的交接,告知家屬術中情況。完善交接單內容,手術交接單上標明病人穿刺血管及抗凝劑使用情況,特別交接術中穿刺的動脈血管、穿刺不成功或反復穿刺的血管情況、術中有無血壓下降等。并將術中情況告知陪護家屬,以便其了解術中情況,增加其重視程度。4)完善術后傷口護理內容,調動家屬積極參與。將病人術前基礎血壓標記在監護儀左上方,術后2 h內設置0.5 h測1次血壓;要求家屬每15 min查看傷口1次,護士每0.5 h查看傷口1次并記錄傷口敷料情況及生命體征;2 h后,每1 h查看傷口1次并記錄。告知家屬如傷口敷料有滲血情況立即匯報。5)優化沙袋固定方法。在沙袋對角兩側增加固定帶,術后對角分別固定與大腿粘貼處膠布上,避免滑脫,指導家屬協助生活護理時加強觀察沙袋有無滑脫。6)?？谱o理敏感指標監測。將心房顫動行介入術后穿刺傷口出血發生率作為科內?？谱o理敏感指標進行監測,專人負責,定期整改分析。

1.3 評價指標

1)穿刺傷口出血發生率。無出血:穿刺點未見滲血;無明顯出血:穿刺點滲血直徑≤2 cm,穿刺處觸及血腫或血腫直徑≤2 cm;明顯出血:穿刺點滲血直徑>2 cm,血腫直徑>2 cm或需再次加壓止血者[13]。出血發生率=穿刺傷口出血、滲血、血腫發生例數/總例數×100%。2)出血及時發現率。穿刺傷口出血能在1 min內及時發現,未全部浸濕紗布者為及時發現,計算公式為出血及時發現例數/出血總例數×100%[13]。3)病人出院滿意度。采用我院自制的住院病人滿意度調查表對病人進行出院滿意度評價,包括服務態度、護理技術、護理效果等20個條目,總分為100分,≥90分為滿意、<90分為不滿意。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組在年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、心房顫動病程、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、有無腦梗塞病史、手術方式及合并癥方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組穿刺傷口出血發生率及出血及時發現率比較(見表2)

表2 兩組穿刺傷口出血發生率及出血及時發現率比較 單位:例(%)

2.3 兩組出院滿意度比較(見表3)

表3 兩組出院滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于家屬參與的護理風險管理能有效降低心房顫動介入術后傷口出血風險

本研究結果顯示,實施基于家屬參與的護理風險管理后,觀察組病人術后傷口出血發生率低于對照組(P<0.05),出血及時發現率高于對照組(P<0.05),且實施基于家屬參與的護理風險管理后未再發生過大出血事件。提示基于家屬參與的護理風險管理在降低心房顫動行介入術后傷口出血的管理過程中具有一定效果,與相關研究結果[14-15]一致。分析原因如下:首先,術前聯合家屬進行風險評估能更加全面有效識別出血高危人群,評估影響出血及時發現的因素并采取相應補救措施,從而在源頭上提高了防范意識。其次,改進了單一口頭宣教方式,重視家屬參與。傳統圍術期宣教通過口頭式講解,宣教內容流于常規,形式單一,術后重點關注不突出,且護士宣教能力參差不齊,病人容易遺忘等導致宣教效果不理想[16],從而導致病人術后制動依從性差。同時,既往常規護理模式常忽視了家屬參與的重要性[17],術后傷口的觀察與護理往往只依賴護士,而護士是一對多的護理,尤其是手術當日,中夜班護理人員有限,護理工作量比平時增加,不能夠做到及時觀察每一位病人,但病人與家屬是一對一的關系。有研究結果顯示,通過適當宣教和指導,家屬往往更能夠及早發現病人的病情變化[18]。因此,家屬在術后傷口出血風險管理中起到不可忽視的作用。本研究充分調動家屬的積極能動性,結合圖文并茂的微視頻宣教,將手術穿刺的血管情況、術后需配合的要點及注意事項簡單明了展示給病人及家屬,病人樂于接受,家屬亦明確了解術后傷口觀察的重要性,達到較好宣教效果。本研究發現,術前、術后通過護士的強調和操作示范,同時重視家屬知情權,家屬的依從性和積極性很高,愿意主動參與傷口出血的觀察及護理,發揮了護士無法替代的作用,從而有效降低了術后穿刺傷口出血的發生,出血時亦能及時發現。

病人術中穿刺情況與術后是否出血亦有直接關系,反復穿刺同一血管,血管穿刺不成功、靜脈誤穿動脈、術中抗凝藥使用、術中病情變化等特殊情況在病人返回病房后導管室護士或醫生沒有做好交接,病房護士不了解,從而忽略此方面的關注,極大可能增加出血風險。因此,在交接問題上,改進病房與導管室的交接單及交接內容,對以上發生的特殊情況必須詳細標注在交接單上,有穿刺動脈者標明,特殊情況的導管室護士或手術醫生電話口頭交接或床邊交接。同時,將病人術中出現的特殊情況告知陪護家屬,亦能引起家屬的特殊關注,從而更易發現出血問題。

術后傷口的有效觀察能及時發現出血事件,術后2 h內是出血高危時段,常規每1 h觀察傷口1次。本研究實施基于家屬參與的護理風險管理后,2 h內聯合家屬,每15 min觀察1次,每0.5 h測血壓1次,增加傷口觀察頻率,及時發現出血,從而杜絕大出血事件。術后有效的壓迫也能較好地降低出血發生,傳統的沙袋直接壓在傷口敷料上,由于沙袋的材質、病人小便、肢體活動等,導致沙袋容易滑脫,不能有效壓迫,本研究改進了在沙袋兩側增加固定帶,粘貼電極片的形式固定在大腿根部,從而達到有效壓迫,以降低出血發生。同時,將出血發生率作為專科護理敏感指標進行監測能有效抓取出血數據,定期整改分析,以起到提醒、警示及改進作用。

3.2 基于家屬參與的護理風險管理提高病人滿意度

本研究結果顯示,實施基于家屬參與的護理風險管理后,病人對住院及護理工作的滿意度較明顯提高(P<0.001)。通過床旁播放微視頻,改進宣教形式,使病人及家屬更易接受、更好掌握,同時充分發揮病人及家屬的積極性及能動性,使其體驗感得以增強,自我價值得以實現,護士增加了巡視及查看頻率,使病人及家屬充分感受到了被重視,體會到護士及整個病房的良好氛圍。通過一系列改進措施,病人出血發生率大大下降,少數出血也能及時發現,從而杜絕大出血事件的發生,病人安全得以保證,使病人及家屬感受到護士無微不至的人文關懷,從而大大提高了病人的滿意度。

4 小結

綜上所述,本研究通過對行心臟介入術的心房顫動病人進行圍術期全面風險評估,及早識別出血高危人群及高危因素進行預見性護理;通過改進宣教方式,重視聯合對家屬共同宣教,改善宣教效果;術后讓家屬共同參與傷口出血的觀察及風險控制,發揮家屬-病人一對一的重要作用。通過一系列護理風險管理措施的實施,提高了病區護士風險管理意識,增強對風險的識別及控制能力,同時提高了家屬參與病人護理的能動性,從而有效減少了傷口出血事件的發生,減少護理不良事件,提高病人安全及滿意度。