重癥病人再喂養綜合征研究的范圍綜述

王潤秋,李秀川

1.蚌埠醫學院護理學院,安徽 233030;2.蚌埠醫學院第一附屬醫院

再喂養綜合征(refeeding syndrome,RFS)是一種潛在的營養支持并發癥,由Brozek[1]于1948年首次定義。先前存在營養不良和(或)處于分解代謝狀態的個體,在持續減少能量攝入或禁食一段時間后,通過口服、腸內、腸外營養途徑重新接受熱量攝入后導致的一系列機體電解質水平突變,可造成明顯的發病率和死亡率[2-5]。重癥病人因機體內代謝速度快,對能量的需求大大增加,而胃腸功能下降,導致能量和蛋白質供應不足,攝入及代謝的能量無法維持正常水平[6],加之部分病人因進行機械通氣、發生意識不清等狀況無法經口進食,營養不良的可能性大大增加,具有較高的RFS發生風險。近年來,國內外學者對重癥病人RFS的研究越來越多,但各研究之間RFS的診斷標準、發生現狀及影響因素的異質性較大,影響了醫護人員對重癥病人RFS的早期識別和管理。范圍綜述因其研究結果可推動某個知識體系的更新,故本研究采取Arksey等[7]提出的概念框架對國內外重癥病人RFS的診斷標準、發生現狀及影響因素進行范圍綜述,促進醫護人員準確快速識別RFS,提升重癥病人RFS管理質量,提供精準干預措施參考信息。

1 資料與方法

1.1 研究問題

團隊成員進行文獻初次回顧及討論后明確了關于重癥病人RFS的以下問題:1)重癥病人RFS的診斷標準是什么;2)重癥病人RFS發生現狀如何;3)哪些影響因素會誘發重癥病人發生RFS。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究對象為年齡≥18歲的重癥病人,性別及種族不限;2)研究類型為量性研究或混合研究中的量性部分;3)研究內容涉及重癥病人RFS發生現狀或影響因素;4)語言為中文或英文。

1.2.2 排除標準

1)重復發表、無法獲取全文的文獻;2)干預性研究、綜述、個案報告、專家評價、動物實驗、實驗方案等。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)和萬方數據庫,檢索時限為建庫至2022年12月。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。英文檢索詞為:intensive care unit*、ICU,critical care unit*、critically ill patients;refeeding syndrome、refeeding、RFS、hypophosphatemia。中文檢索詞為:重癥、重癥監護病房、急危重癥、危重癥、ICU;再喂養綜合征、低磷血癥。以PubMed為例,具體檢索策略如下。

#1 ("intensive care units" OR ("intensive care units"[Title/Abstract]OR "ICU"[Title/Abstract]OR "critical care unit*"[Title/Abstract]OR "critically ill patients"[Title/Abstract]))

#2 ("refeeding syndrome"[MeSH Terms]OR ("refeeding"[Title/Abstract]OR "RFS"[Title/Abstract]OR "hypophosphatemia"[Title/Abstract]))

#3 #1 AND #2

1.4 文獻篩選及資料提取策略

根據檢索策略,所有文獻摘要和標題均由2名研究人員在初篩和瀏覽過程中獨立進行嚴格篩選,對不符合納入標準的文獻予以刪除。若研究人員間意見不同,則通過二者商議或咨詢第3位研究人員予以確定。由2名研究人員采用Excel 2019軟件建立資料提取表格,進行信息提取,提取內容包括第一作者、國家、發表時間、研究類型、樣本量、發生率、RFS診斷標準、研究對象、影響因素,并對提取內容進行交叉核對。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索相關文獻2 036篇,剔重后,閱讀剩余文獻的標題和摘要,發現110篇文獻可能與研究主題相關,進一步閱讀全文,根據納入和排除標準排除文獻94篇。最終納入文獻16篇[8-23],其中中文文獻6篇[8-13],英文文獻10篇[14-23]。回顧性研究14篇,前瞻性研究2篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

2.3 重癥病人RFS的診斷標準

本研究納入的研究中有10項將RFS診斷標準為僅有低磷血癥,其中7項[8,14,17-21]采用了英國國家優化衛生與保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)提出的再喂養綜合征指南[24]中的診斷標準:開始營養支持后出現的低磷血癥,血磷<0.65 mmol/L或比喂養前下降>0.16 mmol/L,另外3項[16,22-23]雖也將低磷血癥作為RFS診斷標準,但對血磷水平的標準各不相同。2項研究[9,13]診斷RFS時考慮了磷、鎂、鉀3種電解質水平,但未將病人臨床癥狀納入診斷標準。3項研究[10-12]同時綜合考慮了電解質水平和臨床癥狀,另外1項研究[15]未提及RFS診斷標準。

2.4 重癥病人RFS發生率

納入的16項研究[8-23]均報道了重癥病人RFS的發生率(6.50%～73.50%)。1項研究[13]針對145例伴有營養不良的老年危重癥病人的研究表明,RFS發生率為44.83%。2項研究[8,14]針對重癥卒中病人的回顧分析得出,RFS發生率為16.27%、17.07%。1項研究[15]在30個ICU中進行的調查發現,68例重癥監護病房神經性厭食癥病人的RFS發生率為10.29%。1項研究[9]對202例ICU膿毒癥病人進行的回顧性分析表明,RFS發生率為67.38%。

2.5 重癥病人RFS的影響因素

2.5.1 人口學特征

大多數研究均報道了重癥病人的年齡、性別等人口學因素對RFS發生的影響。4項研究[10-13]的研究結果表明,高齡重癥病人更易發生RFS。同時,2項研究[8,14]結果表明,與女性病人相比,男性腦卒中重癥病人更易發生RFS,但大部分研究報告顯示性別與RFS的發生無直接聯系。

2.5.2 營養

營養因素包括BMI值、血清清蛋白水平、前清蛋白水平、NRS 2002、NUTRIC和MUST等。3項研究[9,11,21]的研究結果表明,低BMI值的重癥病人發生RFS的風險更大。4項研究[10-12,19]的研究結果顯示,喂養前低白蛋白濃度和低前白蛋白濃度增加了重癥病人發生RFS的風險。龍興霞等[11]指出NRS 2002評分≥3分的ICU腸內營養病人RFS發生風險是NRS 2002評分<3分者的5.504倍。此外,2項研究[8,14]的研究結果表明高NUTRIC評分、MUST評分的重癥病人發生RFS的風險更大。

2.5.3 疾病

6項研究[8,11-12,14,17,23]報道了是否有糖尿病病史,是否合并重癥肺炎、腦血管病變,序貫器官衰竭評分(SOFA)、APACHE Ⅱ和SAPS Ⅱ對RFS發生的影響。若重癥病人有其他合并癥會增加發生RFS的風險,如糖尿病[8,11]、重癥肺炎[12]、腦血管病變[12]等。3項研究[8,14,17]結果指出,SOFA評分較高者機體處于高代謝、低攝入的狀態,導致RFS發生率較高。同時,2項研究[11,14]的研究結果表明APACHE Ⅱ評分高會增加重癥病人RFS發生率。Alves等[23]的研究結果表明,低SAPS Ⅱ評分也是重癥病人RFS的危險因素之一。

2.5.4 再喂養

6項研究[11,13-15,18,23]共同報道了高熱量攝入是RFS最大的危險因素,其中1項研究[11]提出蛋白質攝入情況、喂養速度、喂養方式、營養液溫度可影響重癥病人RFS的發生,進行腸內營養時營養液溫度較高、高蛋白攝入、喂養速度過快等均可增加RFS發生率,且接受鼻腸管喂養的病人發生RFS的風險是鼻胃管組的2.323倍。

2.5.5 生化指標

王虹等[9]針對202例ICU膿毒癥病人的回顧性研究中發現,低CHI、低血鉀、缺乏硫胺素、高空腹血糖是ICU膿毒癥病人RFS獨立危險因素。

2.5.6 治療

王虹等[9]的研究結果表明,使用利尿劑、胰島素后重癥病人發生RFS的比例遠大于未使用利尿劑、胰島素的比例。此外,機械通氣時間較長的重癥病人更易發生RFS[12]。

3 討論

3.1 重癥病人RFS的診斷標準尚不統一

由于RFS病人的臨床表現具有非特異性,且RFS典型癥狀電解質紊亂的誘發因素很多,因此目前尚缺乏RFS診斷“金標準”。目前最常見的診斷標準是由NICE提出的營養支持后,病人出現新發低磷血癥(<0.65 mmol/L)或血磷值比喂養前下降>0.16 mmol/L[24]。也有研究把再喂養后出現磷、鎂、鉀等多種電解質紊亂作為診斷標準[25],但對于重癥病人低磷、低鎂、低鉀的因素有很多,營養支持后出現電解質紊亂的病人未必發生RFS,故采用這類只考慮電解質水平變化的診斷標準可能會增加誤診的概率。美國腸外腸內營養學會(ASPEN)在2020年提出RFS最新診斷標準:營養不良或危重病人再次重新啟動或大幅度增加能量供應后5 d內血磷、血鎂和(或)血鉀下降范圍達10%～30%,和(或)由這些電解質降低引起器官功能障礙,和(或)繼發于硫胺素缺乏[26]。該診斷標準同時考慮到電解質降低、器官功能紊亂、硫胺素缺乏等多方面對機體的影響,覆蓋內容更加全面。目前,持續監測血磷等電解質水平變化、觀察病人臨床表現,是診斷重癥病人最有效、直接的辦法[3]。但“金標準”的缺乏影響醫護人員早期識別危重癥RFS病人,不利于臨床治療及管理,應盡快明確和統一RFS診斷標準。

3.2 重癥病人RFS發生率存在較大差異

由于RFS“金標準”的缺乏、急危重癥和再喂養綜合征之間復雜的相互作用[27]、重癥病人疾病種類及病情嚴重程度不同、再喂養期間RFS預防措施不同等因素影響,各項研究所報道的重癥病人RFS發生率存在較大差異,但在一定程度反應重癥病人發生RFS的風險較高。研究結果顯示,針對高齡、神經性厭食癥、膿毒癥、腫瘤、腦卒中病人等的RFS研究較多,未來應更加關注RFS在其他常見重癥疾病中的識別及管理[3]。

3.3 重視重癥病人RFS發生的影響因素,早期識別高危病人

3.3.1 人口學因素

高齡是重癥病人發生RFS的重要危險因素。高齡重癥病人合并營養不良的比例高達50%,老年重癥病人在應激狀態下分解代謝增加,營養不良使老年病人的免疫力及組織修復能力下降,進一步加重機體消耗[28],提示醫護人員應更加關注高齡病人,及時發現并處理營養不良,以降低RFS發生風險。此外,有部分研究指出,在重癥病人中男性比女性更易發生RFS,但大部分研究并未得出性別影響RFS發生的結論,推測可能與研究中納入的重癥病人多為腦卒中病人,而腦卒中病人中男性所占比例較高有關,存在選擇偏倚,今后需要進行更多大樣本研究來繼續探究性別對不同重癥病人RFS發生的影響。

3.3.2 營養因素

研究顯示,低BMI值,低清蛋白、前白蛋白水平,高NRS-2002評分、MUST評分、NUTRIC評分等會增加重癥病人RFS的發生風險。BMI值、白蛋白水平、前白蛋白水平是反映病人營養狀況的客觀指標,當BMI<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L、血清前清蛋白<150 g/L時,則表明病人處于營養不良狀態。NRS 2002量表、MUST量表、MUTRIC量表均是用來評估病人影響風險的常用工具,得分越高,表示營養風險越高,且NICE指南[24]及Rasmussen等[29]指出NRS-2002評分≥3分對RFS有較高的預測價值。長期營養不良的病人重新攝入營養物質后更易發生RFS,故醫護人員應動態監測病人營養相關指標,合理應用營養評估工具對病人進行營養評估,根據病人病情及營養狀況制定并不斷優化營養管理方案。

3.3.3 疾病因素

本研究顯示,有糖尿病病史,合并重癥肺炎、腦血管病變,高SOFA評分、APACHE Ⅱ評分和低SAPA Ⅱ評分等因素會增加重癥病人RFS發生風險。糖尿病病人病情加重時,胰島素的使用導致鉀、磷、鎂轉移入細胞內形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥,機體電解質紊亂加劇[24],增加重癥病人RFS風險。合并重癥肺炎、腦血管病變的病人病情嚴重、死亡率高,機體代謝障礙相對嚴重,有更高的營養不良風險,易合并RFS[12]。APACHE Ⅱ量表、SOFA量表、SAPA Ⅱ量表用于評估病人的疾病嚴重程度,前兩者評分越高表示病情越嚴重,SAPA Ⅱ量表反之。危重病人病情嚴重復雜,機體處于高代謝狀態,RFS臨床特征不特異等因素造成危重病人RFS發生率增加而識別困難。因此,臨床應關注和并發癥、合并癥,減少RFS的發生率。

3.3.4 再喂養因素

再喂養途徑是導致RFS發生的影響因素。接受腸內營養的病人較接受腸外營養的病人更易發生RFS,與龍興霞等[11,30-32]的研究結果一致。可能的機制為腸內營養可使腸內促胃胰島素肽和胰高血糖素樣肽-1產生增加,導致高胰島素血癥,鉀離子由細胞外移入細胞內;腸內營養液中的磷酸鹽在腸道內更易消化;腸內營養液中磷酸鹽含量可能較低,使得血磷水平降低,造成再喂養低磷血癥[22]。但也有研究表明,RFS在腸外營養中更常見,可能與其研究對象胃腸道功能相對較差,故多采用腸外營養有關,后續還需深入探討喂養途徑對RFS的影響[33]。接受腸內營養的重癥病人中采取鼻腸管喂養方式的病人更易發生RFS,營養物質直接進入腸道,加速胰島素的分泌,增加電解質消耗,導致RFS的發生。再喂養期間,高蛋白質和高熱量攝入可使機體消耗更多的電解質及維生素,腸內營養液溫度較高、喂養速度過快也可加快機體的合成代謝,電解質紊亂加重,更易發生RFS,但目前尚缺乏預防RFS的最佳腸內營養液溫度的相關研究,今后應進行實驗得出可靠結論以指導臨床重癥病人營養策略的制定。再喂養期間應以低起始喂養熱量循序漸進補充,腸內喂養時優先選擇鼻胃管途徑補充營養,喂養速度以<20 mL/h為宜。結合病情適當將床頭抬高,在避免誤吸的同時有利于消化。

3.3.5 生化指標因素

低CHI、低血鉀、缺乏硫胺素、高空腹血糖是重癥病人RFS的獨立危險因素。在一項Meta分析[34]結果中表明,血鎂及血磷水平低是重癥病人RFS的危險因素。多數危重癥病人由于常伴有意識障礙、胃腸功能障礙及其他并發癥,攝入量不能滿足機體高代謝需求,且合成代謝加快、高空腹血糖及體內高度應激狀態,使病人在接受營養支持之前出現電解質及維生素紊亂現象。而低CHI僅在王虹等[9]的研究中作為RFS危險因素被提及,CHI可在BMI的基礎上進一步評估病人的營養狀況,且可以動態連續評估病人整個住院期間的營養狀況,今后可進一步開展縱向、大樣本前瞻性研究探討CHI對RFS的發生影響。醫務人員應更加關注不同生化指標變化,更加全面地評估及篩選RFS高危病人,并針對異常生理生化指標及時進行早期有效干預,改善危重癥病人預后。

3.3.6 治療因素

使用利尿劑、胰島素及機械通氣時間久會增加重癥病人發生RFS的風險。NICE于2006年提出RFS高危人群的風險指標中明確指出使用利尿劑屬于次要風險指標[24]。使用利尿劑或胰島素后都易發生電解質紊亂,如低鉀、低鎂、低磷等,是重癥病人RFS高危因素。部分危重癥病人無法自主呼吸,需接受機械通氣治療,但解決呼吸問題的同時影響病人營養攝入,營養物質相對減少,供不應求,易引發營養不良狀況,故機械通氣時間越長,對病人進食影響越嚴重,發生RFS的風險越大。因此,應著重注意使用胰島素、利尿劑、機械通氣時間較長的重癥病人,動態監測病人用藥后電解質水平變化,針對用藥后發生電解質紊亂或加重的重癥病人,應盡早干預,控制病情進展,為機械通氣病人制定個性化營養方案,重點關注營養狀況,以降低病人RFS發生率。

3.4 重癥病人RFS的預防及治療

針對重癥病人這一特定群體,RFS預防及處理的研究較少,且不符合本范圍綜述的納入標準,未將其納入研究問題中,但RFS在危重病人中較為常見,且具有預后差、多系統損害等特點,早期預防和治療具有重要意義,故對相關內容進行闡述,具體措施如下。1)早期識別RFS病人:再喂養后10 d內,每隔3 d進行1次RFS風險評估,加強醫護人員對RFS相關知識的學習,提高對高危病人及RFS癥狀的識別能力。再喂養期間,評估人員應密切關注病人是否出現周圍水腫、呼吸急促、心動過速及器官功能障礙等表現,及時發現RFS[35]。2)循序漸進補充能量:ASPEN[26]指出,對于有RFS風險的病人,在開始營養支持后的第1天內給予100～150 g葡萄糖或10～20 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)能量;1 d或2 d后補充目標能量的33%,最后達到目標能量的100%。3)監測及補充電解質:再喂養前監測血清鈉、鉀、鎂、磷酸鹽水平,根據電解質水平采取相應處理措施[36]。4)補充硫胺素和維生素:建議RFS高風險病人在營養開始的1～3 d,每日補充硫胺素200～300 mg,同時,還需補充復合維生素及多種微量元素[37-39]。5)重癥病人RFS的護理:根據病人營養狀況制定個體化營養方案,首選序貫性腸內營養方式,以低能量攝入為起點,循序漸進增加所需能量[40]。腸內營養液應避免大劑量、快速補充,建議勻速補充[11]。再喂養期間及時處理電解質紊亂并仔細記錄,對器官功能障礙的重癥病人采取對癥支持治療。如遇緊急情況,應立即匯報醫生,密切觀察病人病情變化,積極配合醫生做好搶救措施,最大程度降低病人病死率[41]。

4 小結

本研究以范圍綜述的方法對重癥病人RFS的診斷標準、現狀及影響因素進行總結,能夠為今后RFS的進一步研究提供依據。目前,重癥病人RFS相關研究在診斷標準、發生率方面存在很大差異,影響RFS的因素眾多,包括人口學、營養、疾病、再喂養、生化指標及治療。未來應在時間、人力、財力等允許的條件下,進行大樣本研究,同時深入探討RFS的國際化診斷標準,制定嚴格的RFS篩查和標準化防范策略,以便醫護人員早期識別及管理RFS病人。