慢性阻塞性肺疾病病人31 d內再入院影響因素的Meta分析

吳 浩,劉素蓉,陳美珠,黃 麗,董思凝,張 莉

1.成都中醫藥大學護理學院,四川 610075;2.成都市第一人民醫院

非計劃再入院(unplanned readmission)是指病人因同一或相關疾病在前次住院診療結束出院后無法預測地再入院[1]。31 d內非計劃再住院率是醫療質量指標評價標準之一,也是病人在院死亡率的有效預測指標[2]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續氣流受限與慢性炎癥為特征的疾病,據報道,COPD病人出院后1月內再入院率為11.0%～25.5%[3-4],早期識別COPD病人31 d內再入院的危險因素具有重要意義。但國內外相關研究受樣本量、研究地區、設計類型等影響,部分因素存在爭議,如糖尿病是否影響COPD病人再入院[5-6],基于此,本研究旨在通過Meta分析確定COPD病人31 d內再入院影響因素,為臨床醫護降低再入院率制訂干預措施提供循證依據。本研究已在PROSPERO平臺注冊,注冊號為CRD42023408709。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為COPD病人;2)研究設計為橫斷面、隊列研究及病例對照;3)以出院31 d內是否再次住院為二分類結局指標,報道其影響因素,且通過原始研究可提取多因素分析后的比值比(odds ratio,OR)與95%置信區間(confidence interval,CI)。排除標準:1)同一樣本僅納入資料最詳細研究;2)數據無法合并;3)會議論文;4)無法獲取全文;5)低質量文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFang Database)、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library數據庫中公開發表的有關COPD病人31 d內再入院影響因素相關研究,檢索時限為建庫至2023年3月,以主題詞與自由詞結合制訂檢索策略。中文檢索詞為:慢阻肺、COPD、AECOPD、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺氣腫、慢阻肺病;入院、住院、再入院;30天、30日、三十天、30 d、31天、31 d、1月;影響因素、危險因素、預測因素等。英文檢索詞為:chronic obstructive lung disease*、chronic obstructive pulmonary disease*、chronic obstructive airway disease*、chronic airflow obstruction*、COPD,COAD、AECOPD;30 day*、30-day、thirty day*、31 days、31-day、1 month、one month、readmission、rehospitalizations、rehospitalization、rehospitalizations、rehospital*、multiple admission*;risk factors、predictor*、recurrence、protective factor、contribut*、predictive*等。

1.3 文獻篩選與資料提取

2名研究者獨立進行文獻篩選、數據提取并交叉核對,若二者意見不一,相互討論協商,必要時尋求第3方協助意見。文獻檢索結果導入EndNote 20軟件進行文獻管理,去重后對引文信息進行初篩,閱讀全文后復篩。提取內容包括第一作者、發表時間、研究類型、國家、樣本量、影響因素等。

1.4 質量評價

橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構(AHRQ)[7]推薦的橫斷面研究評價標準進行評定,0～3分、4～7分、8～11分分別評價為低、中、高等質量。病例對照、隊列研究使用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)[8]評估,得分≥6分表示文獻質量中等及以上。

1.5 統計學方法

使用Stata 15.0進行數據分析,取OR值與95%CI為效應量,對3篇及以上原始研究提及的相同因素進行效應量合并。納入研究異質性以χ2值結合I2值結果判斷。若I2≤50%,說明異質性可接受,應用固定效應模型合并;若I2>50%,說明異質性較大,應用隨機效應模型合并。將固定效應模型、隨機效應模型轉換進行敏感性分析,判斷結果是否穩健。同一因素若原始研究≥10篇,使用漏斗圖結合Egger檢驗進行發表偏倚評定。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻2 666篇,經過EndNote 20軟件剔重、閱讀文題與摘要初篩、閱讀全文復篩文獻后,最終納入28篇[5-6,9-34],其中7篇中文文獻,21篇英文文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價

最終納入28篇文獻,其中8篇為隊列研究,9篇為病例對照研究,11篇為橫斷面研究,納入研究的基本特征及方法學質量評價結果見表1。

表1 納入研究的基本特征與方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

結果顯示糖尿病、冠心病、男性、心力衰竭、抑郁、女性、無轉移瘤、醫療救助、住院時長、急診入院、過去1年急診入院1次、酗酒、精神疾病、住院1周或2周效應量OR值合并,差異有統計學意義,年齡、病程、CAT評分、查爾森合并癥指數、自費、吸煙、高血壓、機械通氣OR值合并后差異無統計學意義。其中7項研究[10,17,19,21,23,28-29]報告男性是影響因素,Meta分析結果顯示,異質性較大,以國家所屬大洲分亞組,結果顯示:亞洲組I2值為0%(P=0.429),非亞洲組I2值為0%(P=0.498),調查地區是否為亞洲人群可能為異質性來源。6項研究[12-13,19,21,24,28]報道心力衰竭是影響因素,根據樣本來源分亞組,單中心調查組I2值為23.9%、樣本來源為信息中心(州、市)出院數據庫組I2值為0%,樣本來源可能為異質性來源。5項研究[5,13,17,19,28]報道抑郁為影響因素,剔除Lau等[19]文獻后I2值降為54.5%,判斷可能為異質性來源;4項研究[12,19,21,28]報道無轉移瘤是影響因素,Lau等[19]文獻剔除后,I2值降為67.9%;3項研究[13,17,19]報道酗酒影響COPD病人再入院,使用逐一剔除法后發現Singh等[17]文獻為異質性來源,剔除后I2值降為0%(P=0.831)。Meta分析結果見表2。

表2 COPD病人再入院影響因素的Meta分析結果

2.4 敏感性分析

敏感性分析顯示年齡、自費因素模型轉換后結果發生本質性變化,提示結果不穩定,尚需更多高質量研究進一步探討,其余因素結果相近,具有穩定性,見表2。

2.5 發表偏倚分析

對糖尿病、冠心病因素結果繪制漏斗圖結合Egger檢驗進行發表偏倚分析。結果顯示,糖尿病漏斗圖基本對稱,Egger檢驗顯示P為0.184(>0.05)提示存在發表偏倚可能性較小。冠心病因素漏斗圖兩側散點分布不完全對稱,Egger檢驗顯示P為0.046(<0.05),故使用剪補法校正,剪補后,補充3項研究,合并效應量為1.43,95%CI為(1.19,1.72),P<0.001。剪補前后差異不大,提示結果穩健。見圖2。

圖2 冠心病剪補法結果

2.6 描述性分析

納入研究中ICU住院天數、肥胖、骨質疏松、慢性腎病、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、醫院等級、貧血、低蛋白血癥、1秒用力呼吸容積(FEV1)、無創通氣、氣管切開、抗生素使用時間、糖皮質激素使用時間、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)得分、虛弱、心律失常、白細胞計數、C反應蛋白、超敏C反應蛋白(hs-CRP)因素因文獻數量較少未進行合并,僅做定性描述。

3 討論

3.1 病人自身因素與再入院關系

Meta分析顯示男性是COPD病人31 d內再入院的危險因素,女性為保護因素,與既往研究[10,18]結果一致。COPD病人男性吸煙占比較高,且男性治療依從性低于女性[27],疾病管理中應注意性別差異。酗酒可增加COPD病人31 d內再入院風險,Hoth等[35]曾報道酗酒的COPD病人急診就診率高于無飲酒史病人,長時間過量飲酒可能會損害肺泡巨噬細胞功能,加重呼吸道癥狀[36],針對有飲酒史病人應和家屬一起加強病人自我管理。加強病人自我管理可從健康心理信念、主觀心理認知等方面入手塑造健康行為。同時社會關系和家庭支持對再住院具有潛在影響,社會隔離對病人管理疾病的能力有顯著的不利影響[37],應全面評估病人,通過提高病人的自我管理能力及出院準備度水平,在病人住院期間制訂系統的、良好的出院準備計劃,延遲或減少再入院。

3.2 合并癥與再入院關系

法國一項研究顯示71.6%的慢性阻塞性肺疾病病人存在合并癥[38],關注合并癥有助于識別再入院風險較高的COPD病人。COPD合并心血管疾病患病率可達50%[39],機體氣流受限導致肺過度充氣,肺過度膨脹后對心臟及肺微循環系統持續加壓,心室充盈、心排血量顯著減少。建議COPD病人的綜合評估中應包括潛在的相關心血管檢查,并遵循相應指南進行管理。糖尿病導致的促炎和高血糖狀態可能解釋了其在COPD再入院因素中的作用。高血糖會增加機體對感染的易感性,而感染是COPD加重的主要病因[10],且持續性或復發性感染可導致病人再入院頻率增加。此外,全身性皮質類固醇的使用,特別是長時間大劑量使用,胰島β細胞分泌胰島素功能受損及胰島素抵抗加重,可增加病人高血糖風險以及糖尿病病人血糖控制惡化。抑郁癥增加病人再入院次數可能與慢性心理應激有關,抑郁可激活交感神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸,導致免疫系統被削弱,增加呼吸道感染易感性和COPD惡化的可能性[40]。減少再入院的干預措施不僅應關注原發疾病,還應全面考慮病人的所有合并癥以及多種合并癥間可能出現的復合效應。有合并癥的COPD病人應被正確識別,并給予適當的檢查和積極治療。病人在院時可通過多學科團隊推動慢性阻塞性肺疾病合并癥管理,院外需要遠程醫療或隨訪及聯合社區監測病情,提供行為指導以加強自我管理,維持病情穩定。

3.3 住院時長與再入院關系

本研究顯示COPD再入院率與住院時長有關,與Rinne等[41]研究結果一致。從病人角度來說,住院時間長表示病情更嚴重,機體更容易出現獲得性衰弱狀態,出院后可能因出院后綜合征(post-hospital syndrome,PHS)短時間內再次入院[42]。Crisafulli等[43]報道呼吸困難程度、身體活動水平、急性呼吸酸中毒等因素與病人住院時間>7 d有關,建議入院通過指南推薦量表CAT評分或改良呼吸困難指數(mMRC)評分評估呼吸困難嚴重程度,甄別住院時間有延長風險的人群,對風險人群分層管理,精準干預。Phillips等[44]調查發現高齡、有吸煙史、活動能力下降或有多種合并癥的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)病人更有可能通過急診入院,急診次數增加表明個體存在急性加重的傾向,是COPD再入院的有效預測因素。Rowe等[45]報道在過去1年內急診入院史≥1次的病人再次入院的風險增加2倍,建議入院評估時收集病人近1年住院信息,以便甄別高風險人群。隨著人口老齡化,COPD病人病情更加復雜化,肺功能隨病程持續下降,已有證據表明,肺康復是最具成本效益的治療策略之一[46],但有限的住院時間無法將肺康復效益最大化,院外遠程肺康復或可作為傳統康復的替代方案。

4 小結

本研究結果顯示,COPD病人31 d內再入院受多種因素影響,醫務人員可通過危險因素篩查高危人群,制訂系統、全面的出院準備計劃,與社區聯合遠程監測病情,鼓勵開展院外或遠程肺康復,有效提高病人生活質量,減少再入院發生。本研究不足之處:1)納入原始研究樣本量存在較大差異,可能存在偏倚;2)部分影響因素納入研究有限,可能影響結果的可靠性;3)對部分實驗性指標如C反應蛋白等因研究數量有限無法合并,今后可通過大樣本、高質量的前瞻性隊列研究進一步驗證。